体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗对Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌的疗效

杨文彦　马铜生　支　楠

体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗对Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌的疗效

杨文彦马铜生支楠

目的探讨体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗对Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌的治疗效果。方法选取2008年1月—2013年10月收治的50例Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌病人，随机分为研究组和对照组各25例。对照组采用体外常规放疗联合近距离腔内治疗，研究组采用体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗。观察两组病人术后近期疗效及远期并发症的相关指标，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank法比较生存时间。结果两组间治疗有效率、1年内复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组平均复发时间长于对照组（P＜0.05），Ⅰ～Ⅱ级急性直肠反应、Ⅰ级急性膀胱反应和Ⅱ级晚期膀胱反应的发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。两组复发生存曲线差异有统计学意义（χ2=5.393，P=0.020）。结论体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗与体外常规放疗联合近距离腔内治疗相比，对Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌疗效无明显差异，但其并发症减少，短期复发率低，生存率较高，仍具有较大优势。

体外三维适形调强放疗；近距离腔内放疗；子宫颈残端癌；疗效

【Key words】Three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy；Brachytherapy；Stump carcinoma of the cervix；Efficacy Int J Med Radiol，2016，39（1）：6-9

子宫颈残端癌是指行子宫全切术后，病人残留的宫颈处再发的癌症，是宫颈癌的一个特殊类型，可分为真性和隐性两种类型，在临床上较为少见，但因其结构特殊，放疗时常因内部剂量不足而进行外部补充照射，导致治疗并发症多发，如直肠炎、膀胱炎、下肢淋巴水肿、尿道和直肠瘘、直肠狭窄、膀胱功能障碍等［1］，严重影响了病人的治疗效果和生活质量。宫颈残端癌的分期同一般宫颈癌，Ⅰa期诊断需镜下才可确定，Ⅱa期病变虽超出宫颈但无明

1　资料与方法

1.1一般资料研究经本院伦理委员会审核，所有病人均签署知情同意书。对2008年1月—2013年10月于陕西省铜川矿务局中心医院治疗的50例Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌病人进行研究，年龄40～72岁，平均（53.1±10.2）岁。所有病人均有异常阴道排液及接触性出血等临床表现；排除既往其他盆腔恶性肿瘤病史、精神病史、无法有效配合治疗的病人。病人随机分为研究组和对照组，各25例。研究组病人年龄40～72岁，本次发病距末次手术的时间为2～444个月；对照组病人年龄41～71岁，本次发病距末次手术的时间为3～440个月。两组病人的年龄、本次发病距末次手术时间、临床分期及病理类型之间均无差异（P＞0.05）（表1）。

表1　两组病人的临床资料比较±s

表1　两组病人的临床资料比较±s

Ⅱb期Ⅲb期鳞癌 腺癌研究组　25 53.5±10.3　23　2　21　4　68.3±10.5对照组　25 52.6±10.1　20　5　22　3　67.4±10.2 t或χ2　2.010　0.664　0.000　2.011 P 0.756　0.415　1.000　0.759组别　n　年龄（岁）临床分期　病理类型 本次发病距末次手术时间（月）

1.2治疗方法对照组病人采用体外常规放疗联合近距离腔内治疗，研究组病人采用体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗。

1.2.1体外常规放疗对照组采用加速器6MV X线照射病人盆腔前后对称野，共45.0～50.4 Gy，分割为25～28次，每周5次，每次1.8～2.0 Gy。在进行30.0 Gy的体外全盆腔放疗后将中下野4×（6～8）cm遮挡起来，以对膀胱直肠进行有效的保护。

1.2.2体外三维适形调强放疗研究组病人取仰卧位，双手互握肘关节置于头顶，自然并拢双腿，用体模固定。CT模拟机增强扫描定位，扫描范围为横膈到坐骨结节下缘1 cm，层厚5 mm。确定实体肿瘤靶体积（gross tumor volume，GTV）和临床靶体积（cli nical target volume，CTV），根据临床及影像表现判断GTV范围，包括残存子宫颈肿瘤、肿大淋巴结等；CTV包括GTV、盆腔淋巴结引流区域、下界距阴道受累病变下缘2 cm等。以CTV为中心，放疗范围包括左外10 mm、右外10 mm、后外10 mm、头外5 mm、脚外5 mm、前外5 mm以形成计划靶体积（planning target volume，PTV），另外，在CTV上2 cm、下2 cm间全部层面中勾画肿瘤周围的危及器官，包括脊髓、小肠、直肠、骨盆等。用直线加速器6MV X线对5～9野等中心子野优化照射，运用Pinnacle3V9.0计划系统设计调强放疗计划，使95%PTV在45.0～50.4 Gy之间，分割为25～28次，每周5次，每次1.8～2.0 Gy。如果病人的局部肿瘤直径在5 cm以上，且无法将施源器有效放置在宫腔管到达残存子宫颈管顶端，则对其进行肿瘤局部序贯加量治疗；如果病人合并盆腔淋巴结转移，则给予其转移淋巴结区域同步加量治疗，使95%PTV在55.0～65.0 Gy之间，分割为25～28次，每周5次，每次2.2～2.3 Gy。在处方剂量±5%范围内有效控制靶区最大和最小值，同时有效限定危及器官剂量体积。

1.2.3近距离腔内放疗依据阴道受侵范围等局部肿瘤情况，运用不同类型的施源器对两组病人进行近距离腔内放疗，每周1次。如果残存子宫颈管的深度≥2.5 cm，则运用宫腔管进行2～5 cm的布源，处方剂量的参考点设置为A点；如果残存子宫管的深度在2.5 cm以下，或肿瘤形状不规则，则用针形施源器插植残端肿瘤，将放射源旁1 cm或2 cm处作为处方参考点，将肿瘤基底剂量计算出来。对照组病人的子宫颈残端癌A点、阴道肿瘤基底处累计总剂量为80.0～85.0 Gy，膀胱和直肠参考点为70%处方剂量以下；对于研究组病人来说，近距离放疗权重相对减少1%～10%。

1.3疗效评定标准依据国际抗癌联盟 （UICC）疗效评定标准对两组病人的近期疗效评定，如果治疗后病人的原发及所有转移灶均完全消失，并至少维持4周，则评定为完全缓解（complete response，CR）；如果治疗后病人的肿瘤病灶最大径和最小径之积缩小50%以上，并至少维持4周，则评定为部分缓解（partial response，PR）；如果治疗后病人肿瘤病灶的最大径和最小径之积缩小了25%～50%，且没有出现新病灶，则评定为好转（minor response，MR）；如果治疗后病人的肿瘤病灶最大径和最小径之积缩小或增大25%以下，没有出现新病灶，则评定为稳定（stable disease，SD）；如果治疗后病人的肿瘤病灶最大径和最小径之积增大25%以上，或出现新病灶，则评定为病变进展（progressive disease，PD）。治疗的有效率（response rate，RR）为CR+PR。

1.4观察指标依据1988年欧洲癌症研究中心和美国肿瘤放射治疗协作组（EORTC/RTOG）放射反应的评级标准对两组病人的放疗并发症进行有效评定。早期（急性）反应即开始放疗日起3个月内发生的放射性反应，包括①直肠反应：Ⅰ级（直肠不适），Ⅱ级（黏液分泌增多，直肠疼痛需止痛药，腹泻），Ⅲ级 （血性黏液分泌需用防护垫、需营养支持的腹泻），Ⅳ级（急性亚急性梗阻、出血增多需输血、里急后重）；②膀胱反应：Ⅰ级（尿频、尿急、排尿困难，但无需用药），Ⅱ级（膀胱痉挛、排尿需使用局部麻醉剂），Ⅲ级（Ⅱ级症状加重、肉眼血尿伴血块），Ⅳ级（急性膀胱梗阻、血尿需输血）。晚期反应为开始放疗日起3个月后发生的放射性反应，包括①直肠反应：Ⅰ级（轻度腹泻，黏液分泌增多或出血），Ⅱ级（中度腹泻，多量黏液或间断出血），Ⅲ级（出血或梗阻，需手术），Ⅳ级（穿孔、坏死、瘘）；②膀胱反应：Ⅰ级（轻度膀胱刺激、尿频、镜下血尿），Ⅱ级（中度尿频、间断性肉眼血尿），Ⅲ级（重度尿频和排尿困难、频繁血尿、膀胱容量减少），Ⅳ级（重度膀胱炎、坏死、痉挛）。分别在术后每个月行妇科检查监测肿物是否复发，随访时间1年。

1.5统计学处理采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（率）/［例（%）］表示，生存资料采用生存数据表示。采用独立样本t检验对计量资料进行比较，采用四格表资料的χ2检验对计数资料进行比较。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存时间比较采用Log-rank检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人的近期疗效比较两组病人治疗后的CR、PR、MR、SD、PD及RR均无差异（P＞0.05），见表2。

表2　两组病人的近期疗效比较　例（%）

2.2两组病人的复发情况比较放射治疗后进行为期1年的随访，分别在术后每个月行妇科检查监测肿物是否复发。1年内研究组共有6例（24%）复发，19例（76%）无瘤生存；对照组共有11例（44%）复发，14例（56%）无瘤生存。两组病人1年内复发率差异无统计学意义（χ2=3.205，P=0.087）。两组病人1年内均无死亡。且研究组的平均复发时间（11.0± 0.5个月）高于对照组（8.5±0.5个月），差异有统计学意义（t=4.253，P＜0.05）。

2.3复发生存分析比较研究组与对照组病人在随访1年内的复发生存曲线的比较如图1所示，差异有统计学意义（χ2=5.393，P=0.020）。研究组生存曲线较高、下降比较缓慢；对照组生存曲线较低、下降快。表明研究组较对照组1年内的肿物复发率低，生存率高。

图1　两组病人的复发生存曲线

2.4两组病人的并发症发生情况比较研究组病人的近期并发症（Ⅰ～Ⅱ级急性直肠反应、Ⅰ级急性膀胱反应）和Ⅱ级晚期膀胱反应的发生率均低于对照组（P＜0.05），而Ⅰ～Ⅲ级晚期直肠反应的发生率与对照组相比的差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3　两组病人的近远期并发症比较　例（%）

3　讨论

子宫颈残端癌的临床表现以阴道流血为主，病理类型以鳞癌多见，其病因、病理类型、诊断及治疗原则等均符合子宫颈癌的相关原则，但由于子宫颈残端的解剖学特点较为特殊，因此子宫颈残端癌的治疗及预后和子宫颈癌比较，其间仍有很大差别［2］。卢等［3］指出，早期巨块型宫颈残端癌术前行同步放化疗可使宫颈残端癌肿瘤体积缩小，提高手术切除率，减少术中播散，有助于减少复发，改善预后。Gadducci等［4］和Minig等［5］都认为宫颈癌Ⅱb前期行术前新型辅助放疗可以提高根治性宫颈癌切除术的有效性，减少残端癌的发生。如果子宫颈癌处于Ⅱb～Ⅳa期，那么常规放疗联合同步化疗是现阶段临床公认的治疗模式；但如果是子宫颈残端癌，其独特的解剖结构在一定程度上限制了腔内放射源的放置，导致腔内照射剂量往往不足，将造成局部复发的可能性升高。若提高腔内照射剂量，生存率或可达一般宫颈癌的水平，但因子宫体切除，颈管缩短，直肠、膀胱与阴道残端直接黏连，极大地增加了直肠及膀胱放射损伤概率，使放疗并发症（放射性直肠炎和膀胱炎）的发生率显著提高［6］。

近年来，随着影像技术的发展，三维适形调强体外放疗得到了有效的应用，由于其能够促进靶区剂量的有效提升，正常组织耐受剂量的极大降低，从而促进局部控制率的提高和并发症发生率的显著降低，因此在临床得以广泛应用。胡等［8］探讨三维适形放射治疗子宫颈残端癌的临床疗效，并与后装腔内照射治疗进行比较，发现前者治疗子宫颈残端癌的总有效率达到92.3%（12/13），与后装腔内照射的疗效相似，但显著减少了放射性直肠及膀胱近期放射反应和远期并发症。徐等［8］对41例宫颈残端癌病人行三维适形与常规放射治疗的临床疗效观察也得出近似的结果：三维适形组与常规治疗组病人完成治疗后CR、PR和RR等指标均无明显差异（P＞0.05），但有近期并发症出现的常规治疗组为17例，而三维适形组仅为6例，差异有统计学意义 （P＜0.05）。本研究结果显示，两组病人完成治疗后，其近期疗效相关指标（CR、PR、RR、SD、PD及MR）均无差异（P＞0.05）；体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗组病人的近期并发症和Ⅱ级晚期膀胱反应的发生率均低于对照组（P＜0.05），这也与之前的研究结果类似；而根治性子宫癌放疗所致的晚期直肠反应多发于6～24个月，但本研究随访期限较短（1年随访时间），尚不能较好地反映直肠晚期反应的发生情况，这有可能是本研究中晚期直肠反应的发生率与对照组无明显差异的原因（P＞0.05），长期结果仍需进一步跟踪随访。同时本研究发现，三维适形组1年内复发率与常规组虽无明显差异 （P＞0.05），但是前者平均复发时间和中位复发时间高于后者（P＜0.05），这与安等［9］对Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌放疗研究中的长期随访结果相似。

综上所述，体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗与常规放疗联合近距离腔内放疗相比，两组在治疗效果、肿瘤复发、无瘤生存率方面并无显著差异，但三维适形调强放疗在延迟肿瘤复发时间、降低放疗所致的近期及远期并发症发生率等方面仍具有一定优势。鉴于本研究存在的局限性，两种放疗方式的远期治疗效果有待更进一步的研究，以利于体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗更好地在临床推广。

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Efficacy of three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy in patients withⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma

YANG Wenyan，MA Tongsheng，ZHI Nan.Oncology Department of Tongchuan Mining Bureau Central Hospital，Tongchuan 727000，China

ObjectiveTo investigate the effect of three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy in the treatment ofⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma.MethodsFifty patients with cervical stumpⅡb～Ⅲb cancer who were treated in our hospital from January 2008 to October 2013 were randomly selected，thepatients were divided into treatment group（25 cases）and control group（25 cases）.The controls received conventional radiotherapy combined with a close group of endovascular treatment，while the treatment group was given three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy.The indexes of recent effects and long-term complications after surgery in two groups were observed.The survival times of the two groups were compared with Kaplan-Meier and Log-rank test.ResultsThe total clinical efficiency and tumor recurrence rate of the treatment group and control group did not significantly differ（P＞0.05）.The median recurrence time of the treatment group were significantly higher than that of control group（P＜0.05）.The incidences of I-II grade acute rectal reaction，I grade acute bladder reaction of short-term complications，andII grade advanced bladder reactions of long-term complications were significantly lower than that of control group（P＜0.05）.The survival curve of recurrence were statistically different（χ2=5.393，P=0.020）between the two groups. ConclusionThe three-dimensional conformal intensity modulated radiotherapy combined with brachytherapy do not significantly improve the efficacy（P＞0.05）in the treatment ofⅡb～Ⅲb cervical stump carcinoma，but the less complications and lower tumor recurrence rate make survival rate higher.

10.3874/j.issn.1674-1897.2016.01.L3136

陕西省铜川矿务局中心医院肿瘤科，铜川 727000显的宫旁浸润，Ⅰa～Ⅱa期的早期宫颈残端癌病人多采用手术治疗，可有效防止并发症。而Ⅱb～Ⅲb期，病变已达盆壁或已有直肠黏膜和膀胱浸润，治疗则以放疗为主。为提高放疗对子宫颈残端癌的治疗效果，同时减少并发症的发生，对我院收治的50例Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌病人的临床资料进行统计分析，探讨体外三维适形调强放疗联合近距离腔内放疗治疗Ⅱb～Ⅲb期子宫颈残端癌的效果，现报告如下。