aVR导联法对于鉴别诊断房颤伴室性心动过速的临床价值

张骏，蒋学俊

·论著·

aVR导联法对于鉴别诊断房颤伴室性心动过速的临床价值

张骏1，蒋学俊1

目的 探讨aVR导联法对于鉴别房颤伴室性心动过速的临床价值。方法 选取武汉大学人民医院收治的110例心房颤动伴连发3～5个以上畸形宽QRS波患者，分析其心电图特征，采用aVR导联法确定其为室性还是室上性。同时选取研究对象动态心电图中282处单发宽QRS波进行分析，将aVR导联法诊断室性心动过速与心室内差异性传导结果与传统方法进行对比分析。结果 aVR导联法鉴别房颤合并宽大畸形QRS波群患者，诊断室性心动过速的敏感性为88.54％，特异性为85.71％，诊断准确性为88.18％。传统方法与aVR法应用于室性心动过速诊断的符合率由高至低分别为QRS 波群呈非三相或多相波（95.40％）；有类代偿间歇（94.56％）；无长短周期 （84.52％）；QRS波群起始向量相同导联数≤7（52.30％）。传统方法与aVR导联法诊断的心室内差异性传导符合率由高到低顺序依次为有长短周期（93.02％）； QRS波群呈三相或多相波（79.06％）；QRS 波群起始向量相同导联数≥10（72.09％）；无类代偿间歇（25.00％）。结论 aVR导联法在对室性心动过速与心室内差异性传导的鉴别诊断中方便实用，但是其仍然有一定的临床限制，需与传统方法相结合进行联合诊断。

aVR导联法；心房颤动；室性心动过速

在动态心电图检查中，快心室率心房颤动（房颤）常伴宽QRS（QRS时间≥0.12 s）波群，其中有可能为房颤合并室性心动过速，或是房颤伴心室内差异性传导［1］，两者均是临床上常见的心内科疾病，因两种心律失常疾病的治疗原则完全不相同，故需要相互鉴别。既往有多种鉴别方法，但是均比较复杂，所以对于两种疾病的鉴别也一直是临床的分析难点，近年国外学者在新4步法的基础上又提出了aVR导联法，经过临床研究证实其具有较好的准确性以及敏感度，且方便易行［2，3］。本研究采用aVR导联法对心房颤动伴室性心动过速与心室内差异性传导的鉴别诊断临床价值作了分析，并探讨其与传统检查方法的符合率，以进一步探讨房颤伴室性心动过速的心电图特性。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取2013年7月～2014年12月间在武汉大学人民医院就诊的24小时动态心电图诊断为持续性心房颤动伴连发3～5个以上宽大畸形QRS波群患者110例。其中男性67例，女性43例，年龄46～86岁，平均（64.1±10.3）岁。冠心病29例，风湿性心脏病31例，原发性高血压25例，扩张型心肌病7例，肺源性心脏病7例，起搏器植入术后11例，排除合并有心室预激以及预激症状发作患者。

1.2相关诊断标准 室性心动过速：心电图表现为3个或3个以上连续出现畸形、增宽的QRS波群，QRS间期＞0.12秒，其前无固定P波，心室率120～200次/分，节律略不规则，心房率少于心室率，可见房室分离、心室夺获或心室融合波，临床出现胸闷、乏力、头晕、出汗等症状。室上性心动过速：心电图表现为QRS波群正常，心律规整，P＇波形态异常，P＇-R＞0.12秒者为房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者为房室交界性。多数情况下因心率过快，P＇波与T波融合，无法辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。

1.3方法

1.3.1心电图描记 采用心电图机十二导联（厂家：北京福田电子医疗仪器有限公司，YZB/京0082-2004FX-7102型）同步描记患者心电图。

1.3.2采用aVR导联法对房颤伴宽大畸形QRS波群的鉴别流程 ①判断aVR QRS波群起始是否为R波，若是则为室性心动过速，否则进入第二步。②观察aVR QRS波群起始是r或q波，宽度若＞40 ms则诊断为室性心动过速，否则进入第三步。③aVR呈QS型时，起始波降支上出现切迹则可诊断为室性心动过速，否则进入第四步。④计算QRS波群的初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之间的比值，两者比值≤1即为室性心动过速，否则为心室内传导差异（通过对体表心电图的测量来计算，QRS波群的起点之后移动40 ms的所得电压值即为初始激动速度，QRS波群的终点之前移动40 ms的所得电压值即为终末激动速度）。

1.3.3将aVR导联法诊断室性心动过速与心室内差异性传导结果与传统方法进行对比分析 传统的心房颤动室性心动过速的诊断方法有QRS波群单相或双相波、无长短周期、有类代偿间歇、QRS波群起始量不相等；传统的心房颤动伴心室内差异性传导的方法包括了QRS波群呈多相波、无类代谢间歇、有长短周期、QRS波群起始向量相等。选取研究对象动态心电图中282处单发宽QRS波进行分析，aVR导联上QRS波群的起点以及终点均要求清晰显示，QRS形态未受到干扰，将aVR导联法诊断室性心动过速与心室内差异性传导结果与传统方法进行对比分析。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用例数（百分数）表示，采用χ2检验。P＜0.05时为差异有统计学意义。

2　结果

2.1aVR导联法诊断结果 110例患者房颤合并宽大畸形QRS波群患者中，其中室性心动过速96例（金标准），室上性心动过速伴差异传导14例。采用aVR导联法对房颤伴宽大畸形QRS波群的鉴别流程，结果显示，室性心动过速87例，室上性心动过速伴差异传导23例，aVR导联法鉴别房颤伴宽大畸形QRS波群为室性心动过速的诊断敏感性为88.54％，特异性为85.71％，诊断准确性为88.18％（表1）。

2.2传统诊断方法与aVR导联诊断方法的符合率比较 利用aVR导联诊断方法分析研究对象282处宽QRS形态结果：QRS波群起始为R波共有62例；QRS波群起始是r或q波，宽度＞40 ms共有58例；aVR呈QS型时，起始波降支上出现切迹共有54例；QRS波群Vi/Vt≤1共有65例；Vi/Vt＞1有43例；诊断室性QRS波239处，室上性伴室内差异性传导QRS波43处。传统方法与aVR法应用于室性心动过速诊断的符合率由高至低分别为QRS波群呈非三相或多相波（95.40％）；有类代偿间歇（94.56％）；无长短周期（84.52％）；QRS波群起始向量相同导联数≤7（52.30％）。传统方法与aVR导联法诊断的心室内差异性传导符合率由高到低顺序依次为有长短周期（93.02％）；QRS波群呈三相或多相（79.06％） QRS 波群起始向量相同导联数≥10（72.09％）；无类代偿间歇（30.23％），两组患者的QRS时间比较有明显差异（P＜0.05）（表2）。

表1　aVR导联法与传统金标准诊断房颤伴宽大畸形QRS波群的结果

3　讨论

心房颤动伴宽QRS波群心动过速的鉴别诊断重点在于区分QRS波群心动过速属于室性或是心室内差异性传导［4］。在正常状态下，肢体的导联系统中唯有aVR为指向负极，心室内的除极程序会在这一导联上出现独特表现。在2008年Vereckei提出了新的四步法［5］：①确定房室分离；②aVR呈R型或Rs型；③非典型束支传导阻滞；④测量Vi/Vt比值。在本次研究中我们利用aVR导联结合新四步法对心房颤动伴室性心动过速以及心室内传导差异进行鉴别诊断，结果显示，aVR导联法鉴别房颤伴宽大畸形QRS波群为室性心动过速的诊断敏感性为88.54％，特异性为85.71％，诊断准确性为88.18％。

通过本次研究发现，对心房颤动伴室性心动过速的诊断中，QRS波群呈单相或双相波；有类代偿间歇；无长短周期的三项符合率较高，分别达到了95.40％、94.56％、84.52％，可以在临床上使用，同时研究发现QRS波群起始量不同亦可以有利于室性心动过速的诊断，若出现QRS波群起始向量相同导联数≤7则可基本符合室性心动过速诊断［6］，但出现的比例仅为52.30％，两组间QRS波群时间比较有明显差异，既往研究指出［7］，QRS时间＜0.14 s多见于室性心动过速，有利于室性心动过速的诊断。

通过本次研究结果发现，对于心房颤动伴随心室内差异性传导的诊断中，具有长短周期；QRS波群呈三相或多相波；具有相同的QRS波群起始向量的符合率较高，分别达到了93.02％、79.06％、72.09％。有利于心室内差异性传导的诊断，因QRS时间＜0.14 s也可见于大多数的室性心动过速［8］，所以这一标准应用于室性心动过速以及心室内差异性传导的鉴别诊断受到了一定的限制。

但是Vereckei的aVR导联法具有以下局限性：①心房颤动合并宽QRS波群时有时会受到f波影响，其QRS波群的起点以及终点不确定性容易导致判断失误［9］。②对于一些能够侵害心肌的疾病如前间壁心肌梗死合并室上速，形成的QRS波起始也能有缓慢传导被误诊为室性心动过速［10］。③若心室激动较早的部位出现心肌瘢痕或缓慢除极，则出现心室内差异性传导时其Vi可能较小，被误诊为室性心动过速［10］。④分支性室性心动过速，束支折返性室性心动过速，预激性心动过速不适合进行此项检查，所以在遇到宽QRS异位激动一定要与患者的病史及其他检查方法相结合进行判断。

综上所述，虽然aVR导联法在对室性心动过速与心室内差异性传导的鉴别诊断中得到认可，但是其仍然有一定的临床限制，而传统方法在两者的鉴别诊断中仍然具有一定价值，不可摒弃，aVR方法可与其相结合进行辅助诊断。

表2　传统诊断方法与aVR导联诊断方法的符合率比较（n，％）

［1］ 李方洁，向晋涛. 心电散点图呈现的房室结功能不应期及对宽QRS波的鉴别［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（1）：16-9.

［2］ 谢利剑，王健怡，沈捷，等. aVR导联法在儿童室性心动过速鉴别诊断中的价值［J］. 临床儿科杂志，2012，30（7）：670-2.

［3］ 翁凌云，罗红燕，陶国英，等. Vereckei avR导联法对室性期前收缩的诊断价值［J］. 中国全科医学，2010，13（6）：636.

［4］ 梁飞腾，朱瑞珍. avR导联法与Vi/Vt比值联合应用对宽QRS波群心动过速的诊断价值［J］. 中国医药指南，2012，10（21）：204-5.

［5］ 代雯雅. 宽QRS波心动过速的诊治进展［J］. 心血管病学进展，2014，35（4）：447-51.

［6］ 刘志红，王晓燕，籍振国，等. 心电图aVR导联ST段变化对急性冠脉综合征患者临床风险的预测价值研究［J］. 中国全科医学，2015，（15）：1733-7.

［7］ 施艳红，张绪国，周建华，等. 窄QRS波群性室性心动过速误诊原因分析［J］. 医学信息（中旬刊），2011，24（3）：935-6.

［8］ 林涛，马依彤，木胡牙提，等. Vereckei四步法在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用［J］. 中国循环杂志，2010，25（1）：47-50.

［9］ 林丽萍，王荷特，潘炳林，等. Vereckei新四步法在房颤伴宽QRS波群中的鉴别诊断意义［J］. 实用医学杂志，2010，26（18）：3379-80.

［10］ 吴龙梅，崔俊玉，李俊峡，等. Vereckei新四步法对宽QRS波室性心动过速的诊断价值［J］. 中国循证心血管医学杂志，2013，（6）：622-3.

本文编辑：田国祥

Clinical value of aVR lead in diagnosis of auricular fibrillation combined with ventricular tachycardia

ZHANG Jun*， JIANG Xue-Jun. *Department of Cardiology， People's Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei， 441000， China. Corresponding author： JIANG Xue-Jun， Email： xh_gao456@126.com

Objective To explore clinical value of aVR lead in diagnosis of atrial fibrillation combined with ventricular tachycardia. Methods 110 auricular fibrillation patients with 3-5 abnormal wide QRS wave in People' s Hospital of Wuhan University were enrolled. Using aVR lead to determine whether it is ventricular tachycardia or supraventricular tachycardia. Then diagnosis of ventricular tachycardia and results of intraventricular aberrant conduction of 282 isolated wide QRS wave in dynamic electrocardiogram of subjects by traditional method or aVR lead were compared. Results The diagnostic sensitivity of ventricular tachycardia was 88.54％； the diagnostic specificity was 85.71％， and the diagnostic accuracy was 88.18％. The accordance rates of traditional method and aVR lead in diagnosis of ventricular tachycardia were list in descending order： with non-triphasic wave or polyphasic wave （95.04％）， with compensatory like pause （94.56％）， with no long cycle-short cycle （84.52％），with no more than 7 same leads of starting vector （52.30％）. The accordance rates of traditional method and aVR lead in diagnosis of intraventricular aberrant conduction were list in descending order： with no long cycle-shortcycle （93.02％）， with triphasic wave or polyphasic wave （79.06％）， with more than 10 same leads of starting vector （72.09％）， with no compensatory like pause （25.00％）. Conclusion The method of aVR lead is convenient practical in differential diagnosis of ventricular tachycardia and intraventricular aberrant conduction， but it still has some limitations. It needs to be used in combination with traditional method.

aVR lead； atrial fibrillation； ventricular tachycardia

R541.75

A

1674-4055（2016）06-0759-03

1430060 武汉，武汉大学人民医院心内科

蒋学俊，E-mail：xh_gao456@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.35