直肠癌吻合口漏临床治疗体会

叶鹏飞　张晓辉　徐纪中　王贵宪

(1.孟津县公疗医院 肛肠外科　河南 洛阳　471100； 2.郑州大学第一附属医院 肛肠外科　河南 郑州　450052)



直肠癌吻合口漏临床治疗体会

叶鹏飞1张晓辉1徐纪中2王贵宪2

(1.孟津县公疗医院 肛肠外科河南 洛阳471100； 2.郑州大学第一附属医院 肛肠外科河南 郑州450052)

目的探讨直肠癌患者术后发生吻合口瘘的治疗效果，并对其发生原因及预防措施进行总结分析。方法选取孟津县公疗医院于2005年6月至2015年6月期间收治的180例行直肠癌保肛术患者，共有16例发生术后吻合口瘘，对其临床资料进行回顾性分析。结果180例患者直肠癌保肛术后发生吻合口瘘共16例，占8.89%，15例经7～30 d保守治疗后获得治愈，1例行回肠造瘘术后治愈。结论直肠癌保肛术后造成吻合口瘘发生原因较多，加强围手术期的管理及手术实施细节，能够降低吻合口瘘的发生风险。大部分吻合口瘘患者可经保守治疗后恢复。

直肠癌；吻合口漏；临床体会

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，其发病率于胃癌、食管癌之后位列第三，对患者的生活质量产生了不良影响[1]。直肠癌主要以中低位直肠癌为主，约占80.00%以上，既往多采用经腹会阴联合切除术进行治疗，虽然具有较佳的疗效，但人造肛门术后对患者的生活带来了极大不便。随着近年来医学的发展与进步，双吻合器技术、直肠癌淋巴引流、远端浸润规律等逐步开始应用于临床，人们对生活质量的要求亦日益提高，直肠癌保肛根治术已经成为治疗直肠癌的首选方案。但直肠癌保肛术后吻合口瘘的情况时有发生，影响了患者的手术治疗及预后效果，如何防治吻合口漏的发生是医学界普遍关注的问题。本研究对孟津县公疗医院收治的直肠癌保肛术后发生吻合口漏的16例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨吻合口漏的发生原因及预防措施，以期进一步提高直肠癌的临床诊疗水平，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取孟津县公疗医院于2005年6月至2015年6月收治的拟行直肠癌保肛根治术的180例患者，术后发生吻合口瘘共有16例，占8.89%。其中男108例，女72例；年龄43～80岁，平均(51.48±5.54)岁。术前并发肠梗阻4例，低蛋白血症13例；高位直肠癌17例，中位直肠癌76例，低位直肠癌87例；淋巴结转移64例，淋巴结未转移116例；溃疡型直肠癌139例，肿块型直肠癌35例，侵润型直肠癌6例。所有患者术前行电子纤维结肠镜或直肠镜检查，并经病理检查确诊为直肠癌，按照Dukes分期：A期44例，B期49例，C期51例，D期36例。

1.2治疗方法180例患者术前均做肠道准备，行Dixon手术，严格按照直肠癌全系膜切除术的操作标准进行，远端及近端肠管切缘距离瘤的边缘分别需大于2 cm和15 cm，确保无癌细胞残留于切缘处，术后送病理检查。根据患者肠管口径以及直肠游离情况选择适宜的离断肠管方法。152例患者采用吻合器吻合，28例患者采用手工吻合，术后给予生理盐水加甲硝唑盆腔常规冲洗，于腹腔及肛门处放置引流管，根据引流液的量、性质以及是否存在吻合口漏等确定拔管时间，术中密切关注血循环、吻合口张力以及创面活动性出血等。术后出现吻合口瘘16例患者均先采取保守治疗，早期禁食、肠外营养、对症治疗、腹腔引流管双套管冲洗及骶前冲洗引流，抗生素防止感染等；病情稳定后给予肠内营养液口服、无渣饮食等。15例患者均获得治愈，1例患者进行了回肠造瘘术后治愈。

2　结果

180例患者行直肠癌保肛根治术后共发生吻合口瘘16例，占8.89%，其中男9例，女7例，平均年龄(51.48±5.54)岁，吻合口瘘发生于术后3～34 d，平均(8.98±2.75)d。15例患者于7～30 d内获得治愈，1例患者行回肠造瘘术后治愈。16例吻合口瘘患者的平均体温明显高于无吻合口漏患者，引流量及引流时间也明显增加和延长，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　吻合口瘘及无吻合口瘘患者的临床情况比较±s)

注：与无吻合口漏患者比较，aP<0.05。

3　讨论

直肠癌是临床上发病率较高的恶性肿瘤之一，该病的发病机制比较复杂，与患者的饮食、遗传、直肠慢性炎症、直肠腺瘤等因素存在一定联系，外科手术治疗是目前首选的治疗措施。近年来，直肠癌保肛术逐步应用于临床，但容易发生术后吻合口瘘，以中低位直肠癌术后最为常见。因大量病原菌存在于瘘出物中，可导致患者盆腔及腹腔发生感染，也增加了术后局部复发的风险，并降低了患者的5年生存率[2]。因此，如何对吻合口瘘进行预防及治疗是目前直肠癌保肛术术后应重点关注的现实问题。

3.1吻合口漏的原因首先，患者吻合口存在血供障碍，这主要是直肠后窝的组织较为疏松，其与直肠前空隙狭窄，且缺少侧支的血运供应，2支来源于直肠动脉的终末动脉缺少交通支，吻合口处很容易发生血流不畅。其次，由于直肠下段缺少浆膜层的保护，张力往往不足，一旦结肠脾区游离不充分，使吻合口的张力过大，也会对血运供应产生不良影响[3]。本研究16例吻合口瘘患者中，7例存在吻合口上段张力过大。其次，手术前对患者的肠道清理不完全，大量细菌存在于肠道内，很容易造成盆腔污染而导致感染，一旦出现感染，将会降低吻合口纤维蛋白的粘合能力，并可能引发组织水肿、坏死。有文献报道，术前肠道清理不彻底可增加吻合口瘘的发生率，高达25.00%[4]。本研究共有4例患者因肠道准备不足而导致后壁吻合口瘘。最后，与手术医师的临床经验及技术能力水平也存在一定关系，尽管直肠癌吻合器已经广泛应用于临床，但偶尔因技术操作不到位，或吻合口位置扭转等，很容易诱发吻合口瘘，尤其是吻合器无法吻合改手法缝合时极易发生。此外，患者的身体体质、遗传因素等差异也与吻合口瘘发生相关[5]。本研究5例患者因消瘦和虚弱过度，血浆白蛋白水平均在35 g/L以下，尽管给予充分的术前补充及术后静脉营养支持，仍有3例患者发生了吻合口瘘。

3.2吻合口瘘的治疗根据患者的临床症状及直肠指检等，在临床上很容易对吻合口瘘进行诊断，本研究吻合口瘘分别发生于术后3～5 d 2例，术后6～9 d 8例，术后9 d以上6例。在治疗方面，经腹腔直肠双套管冲洗非常关键，另外需要配合抗生素进行抗菌治疗。本研究患者均采用生理盐水联合甲硝唑对直肠进行冲洗。对于瘘口较大且伴发高热的中毒症状患者，应适时给予回肠造瘘以有效转移粪便，以免错过最佳手术时机。本研究1例患者出现中毒症状，经及时回肠造瘘后症状缓解，预后良好。此外，因患者手术期间体力消耗较大，术后应给予静脉营养支持，以确保患者迅速康复。

3.3吻合口瘘的预防①手术前应重视患者的总体治疗，尤其是高龄患者，这类患者多体质较差，且免疫系统功能较弱。术前治疗有助于患者全身状况的改善，对于伴随并发症的患者给予针对性、有效治疗，为手术的实施创造有利条件；术前1 d可用聚乙二醇4000电解质散清洁肠道。②明确术中注意事项，争取一次吻合成功，并密切注意患者吻合口的血供状况，尤其观察结肠端颜色，吻合端的动脉搏动是否异常，还应观察吻合肠管的张力及血供，确保吻合口无张力，血运良好。

综上所述，直肠癌保肛术后容易发生吻合口瘘，尤其是低位Dixon手术吻合口瘘发生率更高。加强围手术期的管理及手术实施细节，有助于避免或减少吻合口瘘的发生风险。一旦发生吻合口瘘，应及时给予对症处理，大部分患者可经保守治疗后恢复。

[1]彭昕.低位直肠癌保肛术中直肠冲洗治疗对预后的影响探讨[J].中国医学工程,2013,(12):45.

[2]杨骏,王志强,莫崖冰,等.国产胃肠吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会[J].中国医学创新,2012,9(36):135-136.

[3]文俊儒.结直肠癌的发病率、死亡率及预后影响因素分析[J].中国普外基础与临床杂志,2015,22(3):273.

[4]李利发,赵鑫,徐双兰,等.近五年腹腔镜直肠癌手术后吻合口漏危险因素的Meta分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(13):92-97.

[5]田少林.经肛门吻合口漏引流治疗直肠癌保肛术后吻合口漏临床疗效观察[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):549-551.

R 733.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.055

2016-01-15)