鼻内镜下低温等离子消融术治疗鼻腔血管瘤的临床疗效分析

郭守明

(郑州市第七人民医院　河南 郑州　450000)



鼻内镜下低温等离子消融术治疗鼻腔血管瘤的临床疗效分析

郭守明

(郑州市第七人民医院河南 郑州450000)

目的探讨鼻内镜下低温等离子消融术治疗鼻腔血管瘤的临床疗效及安全性。方法选取2012年7月至2014年7月郑州市第七人民医院收治的82例鼻腔血管瘤患者，随机分为研究组(40例)和对照组(42例)。研究组采取鼻内镜下切除术低温等离子消融术治疗，对照组行传统的鼻内镜下切除术治疗，观察比较两组手术时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标。结果两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。研究组住院时间较对照组短，术中失血量及手术花费较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组手术有效率较对照组高(χ2=6.442，P<0.05)，并发症发生率较对照组低(χ2=5.047，P<0.05)。随访均无复发。结论相比传统切除术，鼻内镜下低温等离子消融术有良好的微创优势，对鼻腔正常解剖结构和生理功能侵扰和破坏小，能彻底清除病灶。

鼻内镜；低温等离子消融术；鼻腔血管瘤；疗效；复发

血管瘤多为良性肿瘤，多学者认为血管在发育过程中发生发育障碍或畸形所致[1]，好发于血管分布丰富处，尤其以鼻腔、鼻窦等为高发部位，临床常见类型为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤。其典型表现为鼻腔反复出血，亦可为血涕，且以青壮年为主要患病人群。关于鼻腔血管瘤的发病原因，目前仍不明确，多数认为与慢性炎症、内分泌等有关[1-2]。从解剖结构来看，鼻腔血管瘤位置特殊、埋藏深，可操作空间狭小，对手术操作造成不小的挑战[3]。随着低温等离子技术的发展，低温等离子技术应用于各类血管瘤治疗的临床疗效也日益受到肯定，不过关于低温等离子技术的操作要点及远期疗效等仍有待进一步研究。本文选取80例鼻腔血管瘤患者作为研究对象，探讨经鼻内镜低温等离子治疗鼻腔血管瘤的临床疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取2012年7月至2014年7月郑州市第七人民医院收治的82例鼻腔血管瘤患者作为研究对象，鼻内镜检查均显示鼻咽或鼻腔后部有肿物，表面光滑，可见扩张血管纹。所有患者均接受CT检查，中晚期患者行鼻咽部MRI检查，排除鼻窦炎、鼻息肉及鼻内翻乳头状瘤等疾病。临床表现为反复性鼻出血、鼻腔通气欠佳等。将所有患者随机分为研究组(40例)和对照组(42例)。研究组中男25例，女15例；年龄27～42岁，平均(37.3±3.2)岁；术后病理诊断：毛细血管瘤30例，海绵状血管瘤4例，静脉血管瘤6例；病变部位：鼻中隔19例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻顶部5例，鼻底近后鼻孔6例。对照组中男26例，女16例；年龄27～45岁，平均(37.2±3.0)岁；术后病理诊断：毛细血管瘤33例，海绵状血管瘤4例，静脉血管瘤5例；病变部位：鼻中隔21例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻顶部5例，鼻底近后鼻孔6例。两组年龄、性别、血管瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组行传统的鼻内镜鼻腔血管瘤切除术。7例患者接受1%的卡因+0.5%利多卡因鼻腔局部麻醉，其余实施全麻。术中注意控制性降压，维持血压在80/50 mm Hg左右。置入鼻内镜探明鼻腔内瘤体大小、范围、基底部位及周围组织关系。Ⅰ、Ⅱ期患者11例，采取鼻内镜下经鼻腔切除位于鼻咽部的血管瘤；Ⅲ期患者3例，行鼻内镜下及鼻内镜引导下经Caldwell-Luc切口联合进路切除鼻咽部、蝶窦、翼腭窝及颞下窝病灶。切除时用1∶5 000肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜后，若病灶蒂部仍较小，可行鼻内镜下双极电凝镊提起蒂部电凝切除；若肿瘤蒂部面积大，可选用带有吸引器的双极电凝器，一边吸引并电凝止血，一边剥离瘤体，直至从根部完整切除瘤体。术毕，裸露骨面覆盖可吸收止血纱布止血，被覆填塞明胶海绵止血。

1.2.2研究组行经鼻内镜低温等离子术治疗。鼻内镜下充分暴露肿物，确定肿物基底部及蒂，Coblator Ⅱ低温等离子手术系统刀头接触瘤体基底部剥离瘤体组织，术后可采取明胶海绵填塞，7 d后清理鼻腔淤血，防止粘连。

1.3评价指标①手术相关指标：观察并记录两组手术时间、术中出血量、住院时间等；②临床疗效：评价两组临床疗效及并发症发生情况；③复发情况：随访3个月～1 a，随访复发情况。

1.4疗效评定标准治愈：患者鼻腔阻塞、出血等症状完全消失，鼻腔通气好，创口处黏膜愈合无隙上皮化，色泽正常，鼻咽部CT和纤维鼻咽镜检查显示正常；好转：鼻腔阻塞、出血等症状明显改善，鼻腔通气正常，创口处黏膜愈合，色泽趋于正常，鼻咽部CT和纤维鼻咽镜检查显示较治疗前有所减轻；无效：鼻腔阻塞、出血等症状未见改善，或加重，创口处黏膜未愈，鼻咽部CT及纤维鼻咽镜检查显示无变化，或甚于治疗前[4]。有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2　结果

2.1手术相关指标两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。研究组住院时间较对照组短，术中失血量及手术花费较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组手术相关指标比较±s)

2.2临床疗效及不良反应术后随访，研究组治愈20例，好转18例，无效2例，有效率为95.0%，无1例并发症发生；对照组治愈16例，好转21例，无效5例，有效率为88.1%，并发症3例，并发症发生率7.1%，其中鼻腔粘连2例，鼻中隔穿孔1例。研究组手术有效率较对照组高(χ2=6.442，P<0.05)，并发症发生率较对照组低(χ2=5.047，P<0.05)。

2.3复发全部患者均一期完全瘤体切除，随访3个月～1 a，均未见复发病例。

3　讨论

鼻腔血管瘤多为脉管组织良性病变，且以毛细血管瘤居多，病变部位主要集中于下鼻甲前部、鼻中隔前部等[5]。病理学上，血管瘤主要分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类。前者一般瘤体较小，有蒂，色鲜红或暗红，质较软，有弹性，易出血，镜下显示由多数分化良好的毛细血管所组成；后者则瘤体较大，基广，质软，可压缩，且镜下瘤体多无完整包膜，由大小不一的血窦组成[6]。鼻腔血管瘤典型症状为鼻腔反复出血，后期还伴反复性闭塞，由于一次出血量不大，容易被患者误认为外伤或上火所致，因而被忽略[7]。另外，由于反复性小量出血，鼻腔血管瘤患者普遍存在贫血，以致时常出现头晕、呕吐等反应。近年来有报道，鼻腔血管瘤随着体积的增大，会逐渐侵及周围组织，蔓延至蝶窦、后筛、翼腭窝及颞下窝等，造成进行性堵塞，久之引起嗅觉障碍，重者甚至出现耳闷、听力下降等症状。

鼻腔血管瘤病因至今不明，有学者认为其属真性肿瘤，不会引起恶变或转移，其实质系血管畸形或正常发育障碍所致，呈错构状的错构瘤，不过该阐述仍无法解释血管瘤的发病机制，因为错构瘤与真性肿瘤目前还难以区分。也有学者将血管瘤的病因追溯至患者胚胎时期，认为血管瘤就是与胚胎参与有关的先天性良性肿瘤，因为鼻中隔血管瘤为自胚性成血管细胞而来[8]。另有报道则认为其是外伤、炎症和内分泌失调等后天因素所致，理由是近年来随着环境和食品卫生的恶化，再加上年轻群体生活习惯的不规律，青壮年群体血管瘤发病率呈快速上升趋势[9-10]。但该报道认为的血管瘤发病与外部因素存在的内在关系尚缺乏确凿的证据。

20世纪90年代以来，功能性鼻内镜技术不断发展，鼻内镜技术应用边界延伸至鼻咽血管瘤领域，尤其是该技术具有的微创特点对以青壮年为主的鼻腔血管瘤患儿尤为重要。国外大量学者认为，对于Chandler Ⅰ期和Ⅱ期鼻咽血管瘤均可于鼻内镜下经鼻孔切除。近年来屡有学者尝试鼻内镜下切除大体积的鼻腔血管瘤(如海绵状血管瘤)。Puxeddu等[11]经鼻内镜和选择Caldwell-Luc切口联合进路切除2例侵及鼻窦、颞下窝的瘤体，术后随访无复发。近来，随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜下手术术野日益清晰开阔，这为彻底清除病灶组织提供了绝佳的条件。然而，鼻内镜下直接切除肿瘤毕竟属于有创操作，需要开展一系列的圈套器扎除或咬合、上颌窦撑开等侵袭性操作，稍有不慎即可造成组织损伤，引起大量出血。另外，此种切除方式并不能确保彻底切除病灶，由于鼻腔血管瘤本身解剖位置深，操作容易受掣肘，因此术后可能存在瘤体残留，从而导致术后复发。

鼻内镜下低温等离子热凝切除术是鼻内镜技术的延伸应用，顺应了患者对微创、耐受度、安全性等的人性化要求，开始广泛应用于鼻腔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤等领域[12-13]。在 40～70 ℃蛋白质可逆变性的温度范围内，靠“等离子体”产生的声波打断分子键，将蛋白质 等生物大分子直接裂解成O2、CO2、N2等气体，从而以“微创”的代价完成对组织切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能。基于低温等离子工作原理，联合鼻内镜技术治疗鼻腔血管瘤应该具有微创、耐受性好、创面愈合好、切除彻底、安全可靠、复发率低等优点。本研究显示，40例患者行鼻内镜下低温等离子治疗的有效率高达95.0%，高于对照组的88.1%，且无1例并发症发生，显示低温等离子技术具有良好的手术效果。

然而，鼻内镜下低温等离子操作要求高，需要术前确定血管瘤位置、范围及与周围组织的关系，尤其是大体积的瘤体，以做到有的放矢。另外，鼻内镜下低温等离子手术费用比传统手术高，建议患者根据自身条件选择合适的治疗方法。总体而言，鼻内镜下低温等离子手术治疗鼻腔血管瘤具有创伤小、病变清除彻底、手术安全等优点，适合临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.016

2016-01-11)