部分和全部保留瓣下结构二尖瓣置换术治疗巨大左心室患者临床比较研究

王俊东　崔勇　王建国　李虎　代金灿　马厚营云南省大理白族自治州人民医院心胸外科，云南大理671000

部分和全部保留瓣下结构二尖瓣置换术治疗巨大左心室患者临床比较研究

王俊东崔勇王建国李虎代金灿马厚营
云南省大理白族自治州人民医院心胸外科，云南大理671000

目的探讨仅保留后瓣及瓣下结构以及保留前、后瓣及瓣下结构两种术式治疗巨大左心室患者后对患者心功能的影响。方法选择2004年1月～2013年6月我院共进行二尖瓣置换术治疗巨大左心室患者210例，根据治疗方法的不同将患者分为保留前、后瓣膜及瓣下结构125例（A组），单纯保留后瓣及瓣下结构患者85例（B组）。分别于术后6个月、12个月和24个月心脏彩超检测患者心脏指数并比较分析。结果本组所有患者均得到随访，随访时间为24个月，随访时间段内所有患者均没有发生瓣周漏和瓣膜功能障碍；彩超结果比较，术后6个月、12个月A组患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL均优于B组，但差异没有统计学意义（P＞0.05），术后24个月，A组在LVEF、LVSD以及LVL三个指数均明显好于B组（P＜0.05）。结论对于巨大左室患者，手术中应尽可能保留其全部瓣下结构，这对患者术后左心室形态和功能具有明显的促进作用。

巨大左心室；瓣下结构二尖瓣置换术；左心室功能；左心室形态

［Abstract］Objective To discuss and analyze the effects of twomethods:preservation of posterior valve and subvalvular apparatus vs.preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus，on cardiac function of patients with giant left ventricle.M ethods 210 cases ofmitral valve replacement were conducted from January 2004 to June 2013 in our hospital for treatment of giant left ventricle.The patientswere divided based on differentmethods of operation into group A（125 cases，with preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus）and group B （85 cases，with preservation of posterior valve and subvalvular apparatus）.Cardiac color ultrasound was conducted at 6months，12months，and 24months after operation to detect and compare the cardiac indexes of patients.Results All patientswere followed up for 24 months，during which no perivalvular leakage or valve dysfunction was observed.The results of cardiac color ultrasound showed that at 6 and 12 months after operation，LVEF，LVFS，LVDD，LVSD，LVPWT，and LVL in group A were superior to those in group B，butwithout significant difference；at 24 months after operation，the LVEF，LVSD，and LVL in group A were significantly superior to those in group B（P＜0.05）.Conclusion For patients with giant left ventricle，subvalvular apparatus should be preserved as completely as possible，which has significant benefit for left ventricular conformation and function after operation.

［Key words］Giant left ventricle；Mitral valve replacement of subvalvular apparatus；Left ventricular function；Left ventricular conformation

20世纪80年代以来，世界医疗技术和新概念不断提出，其中对心脏的病理结构和术中处理也有了更为充分的认识，特别是保留全部或部分瓣下结构二尖瓣置换术在外科中的应用，使冠心病和心肌梗死的死亡率逐年下降［1］。与传统手术方式比较，瓣下结构二尖瓣置换术对患者左心功能的恢复，降低患者死亡率以及降低患者术后并发症［2］具有独特的优势，但还有部分问题需要明确，其中单纯保留后瓣及瓣下结构和保留前、后瓣及瓣下结构优劣，哪种方法更有利于患者的康复即是其中之一。选择2004年1月～2013年6月我院共进行二尖瓣置换术治疗巨大左心室患者210例，现回顾性分析其临床资料，特别是长期跟踪检查结果的分析，为今后我院本病的治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2004年1月～2013年6月在我院采用单纯保留后瓣及瓣下结构和保留前、后瓣及瓣下结构二尖瓣置换术治疗巨大左心室患者共210例，所有患者均为二尖瓣关闭不全，且全部合并有巨大左心室（左心室舒张末内径≥7.0 cm，收缩末内径≥5.0 cm）。为排除统计学结果误差，本次作者在统计临床资料时排除以下几种患者：①患有瓣膜病变患者；②患者除巨大心室外还合并有其他严重的代谢性或器质性病变；③患者由于自身条件限制不适合跟踪调查；④中途由于特殊情况改变手术方法或再次进行心脏手术的患者。

1.2分组

将210例患者根据治疗方法的不同将患者分为保留前、后瓣膜及瓣下结构125例（A组），保留后瓣及瓣下结构患者85例（B组）。A组和B组患者年龄、体重、性别、NYHA分级、肺动脉压、三尖瓣返流面积比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.3手术方法

1.3.1保留前、后瓣膜及瓣下结构方法术前准备和麻醉处理：体外循环（ECC）中低温控制，同时术前清晨给予患者吗啡和（或）东莨菪碱。麻醉诱导给予咪唑安、氯胺酮、万可松和（或）芬太尼。麻醉维持给予芬太尼、异氟醚等，中间根据患者特殊情况，给予相应的注射液麻醉维持。

手术时全部患者均采用双头针带垫片褥式缝合方法［3］，手术时首先从患者左心房侧进针，将针穿过瓣环并从左心室侧出针，之后缝针，使得针呈波浪式穿过瓣叶，最后再从瓣叶游离边缘出针将瓣叶折叠于人工瓣环与自身环间。对于前叶较宽的患者行可折叠缝合一针，将索乳头肌保持在原位。对于二尖瓣口小于预备置入人工瓣型号的患者，首先沿着瓣膜前后交界切开至合适瓣口大小，瓣膜置换完毕后，检查瓣叶开放与关闭情况，视情况将瓣叶进行旋转。术后密切观察患者心脏变化，同时防止感染，此外给予患者常规服用强心以及利尿药，并坚持使用12个月。

全程中手术遵循以下5个原则［4］：①完全切除患者的瓣膜硬化以及相应的钙化结节；②如在手术过程中发现患者粗大腱索被切断，给予相应附着。③对纤细或断裂的腱索给予切除。④对于腱索较长的患者给予缩短；⑤对于发生严重感染的病灶组织坚决切除。1.3.2保留后瓣及瓣下结构方法所有患者在术前准备已经全程中手术遵循原则与上述部分保留瓣下结构一致［5］，但对于手术中的处理不同，本组手术常规切除前瓣叶及其瓣下结构作二尖瓣置换。对三尖瓣反流患者或三尖瓣环在三横指以上者开放主动脉后均行De Vega法成形术。

1.4随访

分别于术前，以及术后6个月、12个月、24个月要求所有患者定期门诊检测，测试采用彩色多普勒超声心动图机，测定指标为左室收缩末内径（Left Ventricular end-Systolic Dimension，LVSD）、左室舒张末内径（Left Ventricular end-Diastolic Dimension，LVDD）、左室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWT）、心尖四腔心切面测定舒张末左室腔长径（Left Ventricular Long dimension，LVL）、左房内径和短轴内径缩短率（LeftVentricular Fraction Shortening，LVFS），并计算左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。

1.5统计学处理

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间两两比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以n或%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1回访一般情况

本组210例患者均得到随访，随访时间24个月。随访过程中未发现瓣周漏和瓣膜功能障碍，无严重栓塞或出血性疾病发生，无死亡病例。

表1　两组患者治疗前基本情况比较

表2　治疗前后两组患者收缩功能比较（±s，%）

表2　治疗前后两组患者收缩功能比较（±s，%）

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2.2两组患者收缩功能比较

两组LVEF术前、术后6个月比较无显著差异（P＞0.05）；术后12个月LVEFA组已经明显优于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05），24个月后，A组明显高于B组，差异具有明显的统计学意义（P＜0.05）；两组术前、术后6个月、术后12个月、24个月LVFS比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3两组患者心脏基础指标比较

两组患者在术前LVDD、LVSD、LVPWT以及LVL差异均无统计学意义（P＞0.05），术后6个月、12个月，A组在上述指标方面优于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后24个月，A组LVSD和LVL两个指标均明显优于B组，LVDD和LVPWT有进一步改善，但差异仍无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3　讨论

巨大左心室是多种心脏疾病的严重并发症，临床中一般将左心室收缩末内径≥5.0 cm和（或）左室舒张末内径≥7.0 cm的患者确诊为巨大左心室［6］，当前随着我国逐渐步入老龄化社会，巨大左心室的发生率也逐年升高［7］。本病危害严重，治疗不及时或者控制不佳，可造成患者发生不可逆转的危害，目前外科手术是治疗本病的唯一方式，但传统二尖瓣置换术需切除患者腱索、内瓣叶以及部分乳头肌结构，这给患者二尖瓣环与乳头肌的连续性带来一定的损害性，同时也会影响患者心功能的恢复［8，9］。

自从1989年以来，我国学者引进了国外流行的保留瓣下结构的二尖瓣置换术，目前本方法已经在我国众多医院中应用［10-11］。二尖瓣的瓣下结构病理学上主要是指腱索和乳头肌，腱索和乳头肌对于心功能以及心功能的恢复有着极其重要的作用，其中人体心脏相关连的腱索大约有120条，根据其位置的不同，其可以分为主腱索、次级和三级腱索［12］。腱索在心肌活动过程中起着连接传导作用，其一端附着在瓣叶边缘，另一端附在乳头肌顶部，其在心室收缩时有防止瓣叶边缘向左心房翻转的作用，此外也可以防止心室在收缩时瓣叶过度向左心房膨出［13，14］。乳头则位于左心室游离壁后壁，其可以在心脏收缩期和腱索共同作用，相互协调，以防止心室腔过度扩张。根据病理学以及解剖学的分子，全部保留瓣下结构对患者伤害小，可最佳地保护患者，但同时其还可以最大程度地维持乳头肌张力以及腱索的功能，进而减少患者术后发生腱索断裂的可能性［13-15］。

表3　治疗前后两组患者心脏基础指标比较（±s，mm）

表3　治疗前后两组患者心脏基础指标比较（±s，mm）

组别n LVDD术前术后6个月术后12个月术后24个月F值P值LVSD术前术后6个月术后12个月术后24个月F值P值A组125 B组85 t值P值7.42±0.31 7.42±0.36 0.443 0.996 6.72±0.52 6.92±0.36 0.823 0.402 6.00±0.62 6.51±0.41 0.942 0.072 5.21±0.43 5.65±0.42 0.843 0.082 11.73 10.16 0.008 0.012 5.92±0.36 5.91±0.42 0.365 0.803 5.52±0.54 5.64±0.33 0.492 0.772 4.88±0.42 5.32±0.42 0.983 0.062 3.76±0.44 4.51±0.59 2.212 0.038 13.41 10.65 0.004 0.009组别nLVPWT术前术后6个月术后12个月术后24个月F值P值LVL术前术后6个月术后12个月术后24个月F值P值A组125 B组85 t值P值1.02±0.09 1.02±0.08 0.362 0.997 1.01±0.13 1.01±0.06 0.383 0.922 0.99±0.09 1.00±0.11 0.401 0.915 0.92±0.11 0.96±0.09 0.442 0.803 1.65 1.23 0.204 0.254 10.01±0.68 9.98±0.51 0.484 0.877 8.82±0.72 8.84±0.48 0.351 0.992 7.72±0.33 7.79±0.33 0.496 0.874 7.10±0.82 7.71±0.23 1.26 0.047 9.74 1.54 0.016 0.221

目前国内外众多研究均显示［16，17］，与传统手术相比，保留瓣下结构二尖瓣置换术对患者心功能的恢复具有很好的疗效，但仅保留后瓣及瓣下结构以及保留前、后瓣及瓣下结构两种术式对患者的康复效果哪种较好，目前还缺少临床病理证实，国内虽然有部分学者［18，19］对此做了相应的研究，但由于病例量较少并不具有代表性。本次收集了210例患者的临床资料和2年的随访结果，所得的研究结果更具有代表性，研究结果显示：两组患者均没有发生瓣周漏和瓣膜功能障碍，这提示，两种手术发生相关并发症概率均较低；彩超结果比较，术后6个月、12个月A组患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL6个指标均好于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后24个月，A组在LVEF、LVSD以及LVL明显好于B组（P＜0.05），LVFS、LVDD以及LVPWT差异仍无统计学意义（P＞0.05），提示保留前、后瓣及瓣下结构在改善巨大左心室患者收缩末内径、舒张末左室腔长径以及左心室射血分数是具有优势的。

综上所述，对于巨大左室的患者，手术中应尽可能的保留其前、后瓣以及瓣下结构，这对患者左心室形态和功能的恢复具有很好的疗效。

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Clinical com parison of mitral valve replacement with partial and complete preservation of subvalvular apparatus in treatment of giant left ventricle

WANG Jundong CUIYong WANG Jianguo LIHu DAIJincan MA Houying
Department of Cardiothoracic Surgery，Dali Bai Autonomous Prefecture People's Hospital in Yunnan Province，Dali 671000，China

R654.2

B

1673-9701（2016）15-0030-04

2016-02-18）