心房颤动导管消融致严重血胸成功救治1例

齐书英，李洁，王刚，王冬梅

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心房颤动导管消融致严重血胸成功救治1例

齐书英1，李洁1，王刚1，王冬梅1

射频导管消融（RFCA）在阵发性心房颤动（房颤）治疗中的地位已确立，环肺静脉电隔离是目前主流术式［1-4］。该术式围术期血胸并发症发生率文献报道约0.2%［4，5］，早期不易发现，国外文献报道有因血胸引起患者死亡的病例［6］。本文报道l例阵发性房颤导管消融术后罕见并发症即严重血胸，分析其原因并引起临床警示。

1　病例

患者女性，63岁，主因“发作性心悸40年，加重1 d”于2013-8-29入院。患者心悸症状反复发作，服用多种抗心律失常药物效果欠佳，曾多次查心电图证实为快速房颤。既往有胸廓畸形、高血压病、冠心病、慢性支气管炎和甲状腺腺瘤切除术后甲状腺功能减低病史。入院后查冠状动脉CTA示右冠及左前降支近段钙化，无明显狭窄。食道超声心动图示左心房横径41 mm，主动脉瓣及二尖瓣后叶根部轻度钙化，心耳未见血栓。诊断：①心律失常 阵发性房颤；②高血压病3级 极高危；③慢性支气管炎临床缓解期；④甲状腺腺瘤切除术后 甲状腺机能减退症。经术前准备，于9 月6日21时行电生理检查及消融。术中穿刺右颈内静脉失败后，穿刺左锁骨下静脉放置冠状窦标测电极，穿刺右股静脉放置右室心尖部，常规穿刺房间隔后行双侧肺静脉前庭大环隔离。手术顺利，术中穿刺房间隔后出现一过性血压下降和心率减慢、恶心、出汗，考虑迷走反射所致，予以阿托品1 mg静注及羟乙基淀粉静滴后约10 min症状消失。手术于23:50结束，结束时透视心肺未见异常。血压125/67 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），未诉不适。术后次日患者诉左侧肋缘处吸气末疼痛，轻微恶心，血压98/56 mmHg，血氧饱和度97%，听诊未见异常，血红蛋白119 g/L（术前129 g/L），对症处理后症状减轻。当晚19时自诉头晕、恶心，呕吐胃内容物，吸气末左侧胸痛加重伴气短，血压120/74 mmHg，心率84 次/min，右肺可闻及大量湿罗音，急诊床旁超声示少量心包积液，双侧胸腔积液（左侧30 mm，右侧12 mm），床旁胸片示双肺感染。停用低分子肝素和华法林，严密观察病情。8日患者胸痛和气短症状无明显缓解，查肺CT示右肺支气管扩张伴感染，左肺占位病变，左肺炎症伴膨胀不良，左侧胸腔积液（图1）；超声探查示双侧胸腔积液（左侧61 mm）。当日清晨化验血红蛋白110 g/L，11时血红蛋白97 g/L，遂行胸腔穿刺闭式引流，抽出血性液体330 ml，气短症状减轻，当日15时患者血红蛋白86 g/L。血红蛋白进行性下降，考虑存在活动性出血，输注悬浮红细胞2单位，肌注维生素K3拮抗华法林作用。请心胸外科会诊后，认为在充分抗凝情况下进行开胸止血手术风险大，建议保守治疗，继续胸腔闭式引流，共引流出血性液体1430 ml。12日引流物变为淡黄色液体，13日拔除引流管并复查CT，期间生命体征稳定，血红蛋白稳定于108～112 g/L间， 19日恢复华法林口服，25日患者好转出院。出院3月复查肺部CT示肺部占位较前明显缩小，无心悸发作，停用华法林。术后2年复查肺部CT示肺部占位完全吸收，无心悸发作，心电图为窦性心律。

2　讨论

我中心自上世纪90年代初开展心律失常射频消融治疗以来，已完成消融治疗2000余例，仅此1例血胸。血胸原因为射频消融术中穿刺锁骨下静脉时穿刺针刺破胸壁、肺、胸内大血管或心脏引起胸膜腔内积血［7］。房颤消融后出现血胸，除穿刺引起锁骨下静脉肺或大血管损伤外，一个关键的因素在于房颤消融术中术后抗凝强度大有关。血胸的临床表现因胸腔内积血的量、速度、患者的体质而不同［7］，是否开胸手术止血取决于血胸引起的症状严重与否。

本例患者胸廓畸形（驼背及脊柱侧弯），术中平卧困难，穿刺右颈内静脉失败后，因当时无可调弯冠状窦标测电极，只能穿刺锁骨下静脉。穿刺中回血顺利，导丝推送顺畅。术后数小时内出现左季肋部呼吸时疼痛，血压偏低和血红蛋白下降10 g/L，术后20 h胸部症状加重伴头晕、呕吐等，胸腔探查发现胸腔积液并进行性增加，血红蛋白进行性下降，最低下降43 g/L，胸片未发现血胸，CT扫描结合胸腔超声探查及穿刺抽出血性液体证实血胸诊断，同时该患者上胸壁层胸膜内形成包裹性血肿，类似肺部占位，而胸片未能发现血胸及包裹性血肿［8-10］。动态观察胸腔超声、血红蛋白水平变化，及时采取穿刺引流、短期降低抗凝力度、及时输注红细胞等措施，患者顺利康复出院，血肿包裹部位吸收缓慢，2年后吸收完全。提示血胸早期症状和影像学表现往往不典型，加上医生对血胸并发症认识不足，可能导致漏诊，如果不能及时诊断和及时处理，可能造成严重后果。血胸发生后暂停低分子肝素和华法林等抗凝药物，治疗上存在控制出血和预防栓塞的矛盾，所以要根据患者具体情况，权衡栓塞和出血风险，严密观察病情，尽量避免次生并发症。此后，我们导管室常规准备可调弯冠状窦标测电极，以备颈内静脉穿刺失败后采用股静脉途径送入冠状窦标测电极，尽量不采用锁骨下静脉途径，有利于避免血胸、气胸等并发症，增加安全性。

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［6］ 龚艳君. 心房颤动导管消融死亡的发生率和病因［译］. 中国介入心脏病学杂志，2009，17（4）:202.

［7］ 邢正江，肖践明. 经皮冠脉介入治疗的并发症及其防治研究进展［J］. 医学综述，2010，16（4）:574-6.

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本文编辑：孙竹

R540.46 【文献标志码】A

1674-4055（2016）05-0623-02

1050082 石家庄，白求恩国际和平医院心血管内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.34

图1肺部CT，提示左肺占位及大量胸腔积液