一体化护理模式对老年冠心病合并心力衰竭患者的影响

王东，张文

• 论著 •

一体化护理模式对老年冠心病合并心力衰竭患者的影响

王东1，张文1

目的 观察高同型半胱氨酸（Hcy）血症对老年原发性高血压患者血压变异性及左室重构的影响。方法 选取2014年5月～2015年5月于新疆医科大学附属中医医院住院治疗的61例老年原发性高血压患者，其中男性36例，女性25例，平均年龄（66.5±6.8）岁。根据患者入院时血浆Hcy水平，分为H型高血压组27例及非H型高血压组34例。比较H型高血压组与非H型高血压组的血压变异性指标（24 h、日间及夜间血压变异系数）及左室重构指数（左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左室射血分数）。结果 两组患者在平均年龄、性别比例、体质指数、吸烟史、糖尿病、高脂血症比例无差异（P＞0.05）。H型高血压组24 h、日间及夜间血压变异系数明显比非H型高血压组升高（P ＜0.05）。H型高血压组中，血浆Hcy水平与24 h收缩压变异系数呈明显正相关（r=0.373，P＜0.05），且左室肥厚例数明显比非H型高血压增加（25.93% vs. 8.82%，P＜0.05）。H型高血压组的左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左室质量指数均高于非H型高血压组（P ＜0.05）。H型高血压组中，血浆Hcy与左室质量指数（r=0.325，P＜0.05）、左室后壁厚度（r=0.284，P ＜0.05）呈正相关。结论 高Hcy血症与老年原发性高血压患者血压变异性增大、左室重构呈正相关。

高同型半胱氨酸血症；老年原发性高血压；血压变异性；左室重构

伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血症的原发性高血压也称为H型高血压，大约占我国原发性高血压患者的75%［1］。而近年来有研究证明高Hcy血症参与了动脉粥样硬化的发生及发展，与心、脑血管系统疾病相关，且可能是引发卒中、急性心肌梗死的最重要危险因素［2］。据统计，血浆Hcy每升高5 μmol/L，则脑血管疾病的风险就增加59%，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）风险增加32%［3］。目前，我国已经步入老龄化社会，随着年龄的增长，老年高血压的患病率越来越高，其临床特点和发病机制与非老年高血压患者有些许不同，有学者发现高血压病人血浆Hcy水平升高，且以老年病人的Hcy水平升高尤其显著［1］。本研究通过观察老年原发性高血压患者血浆Hcy水平与血压变异性、左室重构指数的关系，以探讨高Hcy血症对老年原发性高血压患者血压变异性及左室重构的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象和分组 选取2014年5月～2015年5月

于新疆医科大学附属中医医院住院治疗的老年原发性高血压患者61例，所有患者诊断原发性高血压均符合《2010年中国高血压防治指南》［4］。排除标准为：继发性高血压、近期有急性感染者、6月内脑卒中者、恶性肿瘤、外伤手术或服用精神类药物者。其中男性36例，女性25例，年龄61～83岁，平均年龄（66.5±6.8）岁。所有患者入院后查 Hcy水平，根据Hcy水平分为H型高血压组（Hcy＞15 μmol/L）及非H型高血压组（Hcy ≤5 μmol/L）。其中H型高血压组27例，男性比例分别是59.3%，平均年龄（67.7±6.5）岁；非H型高血压组34例，男性比例58.8%，平均年龄（66.9±6.7）岁。

1.2评价指标

1.2.1Hcy检测 采集受试者清晨空腹肘正中静脉血4 ml，在2 h内离心取血浆送检验科，采用高效液相色谱-串联质谱检测方法测定血浆Hcy浓度。血浆Hcy正常参考值范围为5～15 μmol/L，大于15 μmol/L为高Hcy血症。

1.2.2动态血压检查及相关参数定义 动态血压监测（ABPM）采用无创性携带式动态血压检测仪24 h动态监测血压，从8:00 am至次日8:00 am，其中白天（8:00～22:00）每30 min测量1次血压，夜间（22:00～8:00）每60 min测量1次血压，确保ABPM有效读数＞80%。分别记录所有患者24 h、白天及夜间平均收缩压、舒张压、脉压。血压变异性（BPV）指标以不同时间阶段的血压变异系数（CV）表示，即对应时间段的标准差/平均血压值：24 h收缩压变异系数 （24 hSBP-CV）、24 h舒张压变异系数（24 hDBP-CV）；日间收缩压变异系数（dSBP-CV）、日间舒张压变异系数（Ddbp-CV）、及夜间收缩压变异系数（Nsbp-CV）、夜间舒张压变异系数（nDBP-CV）。

1.2.3超声心动图检查 左室重构指数使用Phillip IE33全数字化智能彩色多普勒超声诊断系统检测，选用1～5MHz频率的探头，测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左室射血分数（LVEF）。连续测量3个周期，取平均值。根据Devereux校正公式计算左室质量（LVM）及左室质量指数（LVMI）。左室肥厚诊断标准：男：LVMI＞125 g/m2；女＞110 g/m2。Devereux公式如下：

①LVM=0.8×1.04×［（LVEDD+LVPWT+IVST）3-LVEDD3］+0.6 g

②LVMI=LVM÷体表面积

其中，体表面积（男）=0.0057×身高+ 0.0121×体重+0.0882；体表面积（女）=0.0073×身高+0.0127×体重-0.2106

1.3统计学分析 数据使用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计量资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。血浆Hcy水平与左室重构指数、血压的相关性分析采用pearson相关分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组受试者临床资料比较 两组患者在平均年龄、性别比例、体重指数、吸烟史、糖尿病、高脂血症等资料上，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2两组血压变异性比较 H型高血压组24 hSBPCV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV明显高于非H型高血压组（P＜0.05）。H型高血压组中，相关性分析表明，血浆Hcy水平与24 hSBP-CV呈明显正相关关系（r=0.373，P＜0.05），而与24 hDBP-CV相关性不明显（P＞0.05）。

2.3两组左室重构指数比较 H型高血压组中左室肥厚7例（25.93%），明显高于非H型高血压组（8.82%）（P＜0.05）。H型高血压组的LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVMI均高于非H型高血压组（P＜0.05）（表3）。H型高血压组中，Pearson相关分析表明血浆Hcy与LVMI （r=0.325，P＜0.05）、与LVPWT（r=0.284，P ＜0.05）呈正相关。

3　讨论

原发性高血压是我国的常见病、多发病，患病率约为18.8%，好发于中老年人，该病大多数属于缓进型高血压，起病隐匿，早期症状不明显，易被患者忽略［5］。而血压持续的升高，易导致全身性小动脉血管壁硬化并影响器官供血，造成心、脑、肾脏等器官的损害及发生急性心脑血管事件，导致患者死亡或致残［6］。其中，左室重构（即左室肥厚）是原发性高血压最常见的并发症，是心脏为了维持正常的泵血功能，左室借助结构的改变对心脏负荷增加的适应性代偿改变［7］，而这种代偿改变并非是良性的，现越来越多的研究证明左室重构是加重心律失常、心衰、心肌梗死等心脑血管疾病的独立危险因素［8］。目前动态血压监测越来越多地运用于临床，它不仅可实时反映患者血压水平及昼夜变化规律，可一定程度反映靶器官损害的情况，对预测血压及治疗有参考价值［9］。而血压变异性是血压的一个基本特征，反映了一段时间内血压波动的程度，而血压变异性又与高血压靶器官损害间存在明显相关性［10］。Kawai T［11］研究表示，收缩压变异性及最大收缩压是急性冠脉事件、卒中事件风险的独立预测因子。

Hcy是蛋氨酸在代谢循环过程中由甲硫氨酸脱甲基形成，正常情况下，Hcy主要与白蛋白结合的形式存在，在血浆中含量甚微［12］。而因药物、饮食、遗传等因素导致同型半胱氧酸在血液中堆积所产生高同型半胱氨酸血症。近年来，高Hcy血症已证实其是脑卒中的独立危险因素［13］，Hcy通过炎症反应、氧化应激、损害血管内皮、促进平滑肌细胞增殖及激活血小板等多种机制促进心脑血管事件的发生和发展［14］，且与冠状动脉疾病、反复流产、深静脉血栓、抑郁等有关。另外，傅广等［15］指出高Hcy可导致原发性高血压的中青年患者的血压波动性大，而血压波动性与靶器官损害密切相关。Hastie CE等［16］表示，高血压患者较高及较长时的血压变异水平会增加患者的死亡率。本研究，H型高血压组老年原发性患者的24 h、日间及夜间收缩压和舒张压变异性指数明显比非H型高血压组要大，说明高Hcy血症可能影响患者血压的波动性，使血压变异性增大。且血浆Hcy水平与24 h收缩压变异性呈明显正相关关系。

高Hcy血症作为原发性高血压的一个独立危险因素，在动物实验中被证实与左室负性重构有关。陈凤英等［17］发现接受高蛋氨酸饮食的大鼠4周后比普食大鼠心肌细胞横径增大15.4%。田玉慧等［18］小鼠腹腔注射Hcy制造高Hcy模型小鼠，发现高Hcy小鼠心脏比正常小鼠显著增大，心肌细胞面积也显著增加。珠勒皮亚等［19］表示血浆Hcy异常程度能反映动脉粥样硬化病变及左室重构的病理损害程度，且疾病的危险程度与血浆Hcy浓度存在一定程度的关联性。黄姣红等［20］在高龄老年原发性高血压患者中也发现，高Hcy血症是高血压左室肥厚的独立危险因素，与高血压发挥协同作用促进心室重构。本研究结果显示，H型高血压组左室肥厚发生率明显比非H型高血压组的高（25.93% vs. 8.82%），且H型高血压组的LVEDD、 LVESD、 LVPWT、IVST、 LVMI等左室重构指数均明显高于非H型高血压组。这与黄姣红等［20］研究结果相类似。另外，在血浆Hcy单因素发现中，发现血浆Hcy与LVMI（r=0.325，P ＜0.05）、与LVPWT（r=0.284，P＜0.05）呈正相关关系，这可能与高Hcy血症活化了大部分心肌细胞内激酶，导致心肌细胞肥大增生，促进心肌间质胶原纤维生成，加剧心肌细胞凋亡及坏死的过程有关［21］。

表2　两组血压变异系数比较

表3　两组左室重构指数比较（±s）

表3　两组左室重构指数比较（±s）

注： LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVPWT：左室后壁厚度；IVST：室间隔厚度；LVMI：左室质量指数；LVEF：左室射血分数

组别例数LVEDD（mm）LVESD（mm）LVPWT（mm）IVST（mm）LVMI（g/m2）LVEF（%）H型高血压组2749.84±4.2333.56±3.5310.72±1.6411.84±1.71110.84±31.7264.31±5.62 非H型高血压组3446.73±2.5232.63±2.259.54±1.249.32±1.1392.34±30.3263.83±5.52 P值0.0160.0430.0250.0340.0170.056

本研究样本量偏小，观察时间较短，且仅为横断面研究，具有一定的局限性，因此本研究的结果推广需慎重，还需增加样本量、观察时间以及进行随访研究进一步验证二者的相关性，以引起临床对高Hcy血症及H型高血压的重视，对H型高血压进行早诊断和早治疗，以延缓左室负性重构的进程。

综上所述，高Hcy血症可能与老年原发性高血压患者血压变异性增大、与患者的左室负性重构相关，是老年原发性高血压患者血压稳定性及左室重构的危险因素，值得引起临床的重视。

［1］ 张咪咪. H型高血压的研究进展［J］. 内蒙古中医药，2014，33（6）:143-4.

［2］ 张建平，赵会颖，周云辙，等. 高Hcy血症与缺血性脑血管病的临床研究［J］. 河北医药，2014，36（12）:1816-7.

［3］ The Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis［J］. JAMA，2012，288 （16）:2015-22.

［4］ 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）:579-616.

［5］ 张潇怡，问文敏，张添甜，等. 老年原发性高血压合并舒张性心力衰竭患者的临床特点分析［J］. 中国医科大学学报，2015，44（9）:803-5，809.

［6］ 安可英，赵洁，石斗飞，等. 高龄老年H型高血压患者靶器官损害的研究分析［J］. 中华流行病学杂志，2013，34（8）:852-3.

［7］ 丁跃有，顾水明，郑宏超，等. 原发性高血压患者同型半胱氨酸水平与左室肥厚的关系［J］. 中华高血压杂志，2012，20（5）:481-3.

［8］ 杨霞，赵玉娟. H型高血压与冠心病关系的研究进展［J］. 现代中西医结合杂志，2014，23（36）:4095-7.

［9］ 张铁梅，樊昕，徐秀英，等. 血Hcy同型半胱氨酸水平对原发性高血压患者血压变异性和动脉硬化影响的研究［J］. 中国医药导刊，2015，17（5）:445-6，448.

［10］ 吴黎明，李晓东. H型高血压患者心率变异性分析［J］. 心电与循环，2015，13（4）:273-4.

［11］ Kawai T，Ohishi M，Ito N，et al. Alteration of vascular function is an important factor in the correlation between visit-to-visit blood pressure variability and cardiovascular disease［J］. Hypertens，2013，31（7）:1387-95.

［12］ 曹瑞，贺海龙. H型高血压与同型半胱氨酸［J］. 医学信息，2014，11（12）:649-50.

［13］ 姚桂芬，林枫. 高同型半胱氨酸血症与青年脑梗死的相关性研究［J］. 基层医学论坛，2015，21（34）:4761-2.

［14］ 刘佳，徐援，高霞，等. 高同型半胱氨酸血症对原发性高血压患者冠状动脉内皮功能的影响［J］. 中国循环杂志，2013，28（8）:576-80.

［15］ 傅广，马丽霞，汤华，等. H型高血压患者同型半胱氨酸与血压变异性和炎症介质的相关性［J］. 中国循证心血管医学杂志，2015，8（3）:345-8.

［16］ Hastie CE，Jeemon P，Coleman H，et al. Long-term and ultra long-term blood pressure variability during follow-up and mortality in 14522 patients with hypertension［J］. Hypertension，2013，62（4）:698-705.

［17］ 陈风英，郭艳红，高炜，等. 同型半胱氨酸血症对大鼠心实重塑的作用［J］. 北京大学学报（医学版），2006，38（2）:179-83.

［18］ 田玉慧，郭晓玲，尉辉杰，等. 叶酸对高同型半胱氨酸小鼠心脏TGFβl表达影响［J］. 中国公共卫生，2007，23（10）:1216-7.

［19］ 珠勒皮亚•司马义，陈玉岚，布海力且木•买买提，等. 原发性高血压老年患者C-反应蛋白、同型半胱氨酸水平变化与颈动脉粥样硬化、左室肥厚关系［J］. 中国临床保健杂志，2013，16（1）:1-3.

［20］ 黄姣红，王林，刘柏年，等. 高龄老年原发性高血压患者同型半胱氨酸与心室重构的关系［J］. 天津医药，2015，12（27）:45-7.

［21］ 李萍，裴颖皓，宫剑滨，等. 高同型半胱氨酸血症对原发性高血压患者左室重构的影响［J］. 东南国防医药，2014，15（3）:253-6.

本文编辑：阮燕萍

Influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension

WANG Dong*， ZHANG Wen. VIP Ward，*Department of Internal Medicine，Chinese Medical Hospital， Xinjiang Medical University， Urumqi， 830000， China.

WANG Dong， E-mail: ningque208@163.com

Objective To observe the influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability （BPV）and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension. Methods The elderly patients with essential hypertension （n=61， male 36， female 25 and average age=66.5±6.8） were chosen from May 2014 to May 2015， and then were divided， according to the level of plasma homocysteine （Hcy）， into H-type group （n=27） and non-H-type group （n=34）. The indexes of BPV （24 h BP variation coefficient， daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient） and indexes of left ventricular remodeling ［left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVESd）， left ventricular posterior wall thickness （LVPWT），interventricular septal thickness （IVST） and left ventricular ejection fraction （LVEF）］ were compared between 2 groups. Results There was no difference in average age， sex， body mass index， smoking history and percentages of cases of diabetes and hyperlipidemia between 2 groups （P＞0.05）. The indexes of BPV （24 h BP variation coefficient， daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient） were higher in H-type group than those in non-H-type（P《0.05）. The level of plasma Hcy was positively correlated to 24 h systolic blood pressure variation coefficient （r=0.373，P《0.05） in H-type group， and percentage of cases of left ventricular hypertrophy was significantly higher in H-type group than that in non-H-type （25.93% vs. 8.82%， P《0.05）. LVEDd， LVESd， LVPWT， IVST and left ventricular mass index （LVMI） were all higher in H-type group than those in non-H-type （P《0.05）. The level of plasma Hcy was positively correlated to LVMI （r=0.325， P《0.05） and LVPWT （r=0.284， P《0.05） in H-type group. Conclusion Hyperhomocysteinemia shows positive correlation to increased BPV and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension.

Hyperhomocysteinemia； Senile essential hypertension； Blood pressure variability； Left ventricular remodeling

R544.1

A

1674-4055（2016）05-0615-04

1830000 乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院内科VIP病房

王东，E-mail:ningque208@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.32