高危型人乳头瘤病毒检查对异常子宫颈细胞学的评价作用

胡 晨 王丽君 吴江平

南京医科大学附属南京妇幼保健院(210004)

·临床研究·

高危型人乳头瘤病毒检查对异常子宫颈细胞学的评价作用

胡 晨 王丽君 吴江平*

南京医科大学附属南京妇幼保健院(210004)

目的：评价异常细胞学联合高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检查对预测子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ+和子宫颈癌的作用。方法：对206例细胞学异常、HR-HPV阳性/阴性的妇女进行阴道镜检查和子宫颈活组织病理检查并进行分析。结果：206例中HR-HPV阳性率45.15%(93/206)，CINⅡ+15.53%(32/206)。ASCUS、LSIL和HSIL+的HR-HPV阳性率分别为40.52%(62/153)，54.76%(23/42)，72.73%(8/11)，差异有统计学意义(χ2=6.1800，P<0.05)。HR-HPV阳性患者中，CINⅡ+为30.11%(28/93)，CINⅢ+6.45%(6/93)。HR-HPV检查对其子宫颈活检病理结果为CINⅡ+的总体预测值为敏感性87.50%，特异性56.90%，阳性预测值27.18%，阴性预测值96.12%；对CINⅢ+的总体预测值为敏感性100%，特异性51.50%，阳性预测值5.83%，阴性预测值100%。结论：HR-HPV检查对子宫颈异常细胞学结果可起到风险评估、指导分流作用，对于CINⅡ+和CINⅢ+有极高的敏感性和阴性预测价值。

子宫颈细胞学；高危型人乳头瘤病毒；CIN

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内瘤变(CIN)。通常认为子宫颈细胞学检查是CIN及早期子宫颈癌筛查的一种有效方法。然而，实践中发现细胞学检查特异性高但敏感性低，且许多女性被诊断为模棱两可的细胞学异常，如待定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)。目前建议联合高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的检查，可以提高识别有最高风险患CIN和宫颈癌的女性，并对ASCUS者进行分流[1]。为此我们对在本院妇科门诊进行妇科检查，对HR-HPV检查且子宫颈细胞学异常的女性，进行阴道镜检查和子宫颈活组织病理检查，评价异常细胞学联合HR-HPV检查对预测CINⅡ+及子宫颈癌的作用。

1 村料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月～12月在本院门诊进行妇科检查，子宫颈细胞学异常、HR-HPV阳性/阴性的206例女性，年龄20～75岁，性生活史3年以上，无宫颈环切和宫颈锥切手术史。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 采用窥阴器充分暴露宫颈，用棉签拭去宫颈口过多的分泌物，将采样宫颈刷置于宫颈口，顺时针旋转8～10圈，然后将宫颈刷头放入保存液瓶中，沿刷柄折痕处折断刷头，旋紧瓶盖，放入-20℃冰箱保存，用于细胞学检查和HPV-DNA检测。

1.2.2 新柏氏液基细胞学检查(TCT) 应用ThinPrep2000系统程序化处理，制成直径2cm的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色。采用TBS分级系统进行细胞学诊断。

1.2.3 HPV-DNA分型检测 采用流式荧光杂交法，按高危型HPV核酸检测试剂盒[苏食药监械(准)字2013第2660680号]说明书操作进行HPV-DNA分型检测，包括19种高危亚型(HPV 16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、55、56、58、59、55、68、82、83型)和7种低危亚型(HPV6、11、40、42、44、61、73型)。PCR产物用Luminex200多功能流式点阵仪读取微球编码及其对应的荧光信号， 经Luminex200 IS2.3配套软件判读检测结果。实验设阳性内对照[微球上包被人珠蛋白(globin)基因,其信号值>150，且≥2.5倍背景信号值和阴性内对照(微球上包被的一段与HPV和globin基因无关的核酸序列，反映本底信号)。同时，实验设外部阳性质控品(经基因测序确定阳性型别为HPV16,18型，透景公司提供)和空白对照(去离子水)。若任何HPV亚型探针信号值>150，且≥2.5倍背景信号值，则判断为该探针对应的HPV亚型阳性。

1.2.4 电子阴道镜检查及病理学检查 于月经干净3～7d行阴道镜检查。分别于子宫颈涂5%醋酸和5%Lugols碘液并记录结果。对细胞学检查发现异常腺细胞者，或阴道镜检查发现可疑区域，或阴道镜检查结果不满意者，行宫颈管刮术及多点活检。标本分别于10%福尔马林中存放，送本院病理科检查。

1.3 统计学处理

采用SAS8.1软件完成。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞学、HR-HPV及子宫颈病理检查比较

206例中，ASCUS 74.27%(153/206)，LSIL 20.39%(42/206)，HSIL+ 5.34%(11/206)。HR-HPV阳性率45.15%(93/206)，ASCUS、LSIL和HSIL+的HR-HPV阳性率差异有统计学意义(χ2=6.1800，P<0.05)。子宫颈活检病理检查结果异常比例47.57%(98/206)，CINⅡ+比例15.53%(32/206)。3组异常比例分别为42.48%(65/153)、54.76%(23/42)及90.91%(10/11)，差异有统计学意义(χ2=15.0380，P<0.05)；CINⅡ+比例分别为8.50%(13/153)、30.95%(13/42)及54.55%(6/11)，差异有统计学意义(χ2=11.1240，P<0.05)。见表1。

表1 206例患者TCT检查、HR-HPV检查及子宫颈活检病理检查结果[例(%)]

2.2 HR-HPV与异常细胞学及病理学检查结果比较

HR-HPV阳性率在子宫颈活检病理结果中正常比例为29.63%(32/108)，CINⅠ为50.00%(33/66)，CINⅡ为84.62%(22/26)，CINⅢ+为100%(6/6)，差异有统计学意义(χ2=34.7728，P<0.05)。在HR-HPV(+)者中，子宫颈活检病理结果正常占34.41%(32/93)，CINⅠ 35.48%(33/93)，CINⅡ+ 30.11%(28/93)；而在HR-HPV(-)者中，子宫颈活检病理结果正常占67.26%(76/113)，CINⅠ 29.20%(33/113)，CINⅡ+ 3.54%(4/113)。见表2。

表2 HR-HPV、异常细胞学与子宫颈活检病理学检查情况比较

2.3 HR-HPV检查对细胞学异常者子宫颈活检病理结果的预测

对于细胞学异常者，HR-HPV检查对其子宫颈活检病理结果为CINⅡ+的总体预测值为敏感性87.50%，特异性56.90%，阳性预测值(PPV)27.18%，阴性预测值(NPV)96.12%；对CINⅢ+的总体预测值为敏感性100%，特异性51.50%，PPV5.83%，NPV100%。见表3。

表3 HR-HPV对细胞学异常者子宫颈活检病理结果的预测(%)

3 讨论

多年以来，子宫颈细胞学检查是筛查宫颈癌的最重要手段，虽然细胞学筛查降低子宫颈癌的发病率和死亡率,但许多妇女被诊断为模棱两可的细胞学异常，如待定意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)。异常细胞学结果的管理是有争议的，临床实践中的医学模式包括立即给予阴道镜检查和在指定的时间间隔内重复细胞学检查。大多数异常细胞学代表宫颈细胞微小的变化并倾向于自行恢复。然而,尽管是低级细胞学的表象,多达28%的ASCUS女性有CINⅡ或CINⅢ，这些女性有着较高风险发展成为高级别的子宫颈损伤[2]。另一方面，女性如果立即给予阴道镜检查，可能因过度治疗而面临潜在的不良妊娠结局[3-4]。一项随机对照试验显示，尽管在基线状态下立即给予阴道镜检查的女性CINⅡ及以上的检出率较高，通过3年的细胞学监测对比累计发生率几乎没有区别[5]。

HPV感染与几乎所有的宫颈癌病例相关联。长期感染高风险的HR-HPV能导致宫颈发育不良和癌症的发展[6]。HR-HPV检测由国际癌症研究机构(IARC)推荐作为主要的宫颈癌筛查方法。一项分析报告显示,HR-HPV检测对于ASCUS有分流作用，但尚存争议[7]。本研究是为了评价HR-HPV检测对于异常细胞学的风险预测作用。

206例异常细胞学中，ASCUS占多数(74.27%)。HR-HPV阳性率随着异常细胞学级别的升高而增大，随着子宫颈活检病理结果级别的升高而增大。子宫颈活检病理检查结果异常比例、CINⅡ+比例均随异常细胞学级别的升高而增大。当按照HR-HPV阳性/阴性分层分析，HR-HPV阳性者子宫颈活检病理结果异常比例和CINⅡ+比例均高于HR-HPV阴性者；进一步分析看出，在HR-HPV阳性者中，ASCUS、LSIL和HSIL 病理结果为CINⅡ+的比例依次增高，而HR-HPV阴性者中则依次降低。可见，HR-HPV检查可作为子宫颈癌筛查的一个重要手段，能对异常细胞学结果起到指导分流作用，对于异常细胞学中占大多数的ASCUS,可将CIN从中有效检出，仅HR-HPV 阳性者需要进一步进行阴道镜检查及活检；对HR-HPV阴性者进行严密随诊，从而减少阴道镜的使用频率，避免因过度诊断和治疗给患者和医生造成负担[1，8]。有研究发现HR-HPV检测是一个高度精确的筛选试验,将细胞学与HR-HPV检测联合使用可达到极高的灵敏度和几乎100%的阴性预测值[1，9]。本研究显示,对于CINⅡ+，HR-HPV有较高的敏感性(87.50%)和阴性预测值(96.12%)；对于CINⅢ+，HR-HPV达到了100%的敏感性和阴性预测值，与有关文献报道一致[10]。对于异常细胞学患者，HR-HPV阴性预示着缺乏高级别子宫颈病变。此外，对于细胞学HSIL患者，HR-HPV阳性显示CINⅡ+的存在[11]。

本研究表明，HR-HPV检查对子宫颈异常细胞学结果起到风险评估、指导分流作用，对于CINⅡ+和CINⅢ+有极高的敏感性和阴性预测值。当然，本文还存在着样本量较小、缺乏长期随访数据等不足，有待于积累资料给予更科学的评价。

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[责任编辑：王丽娜]

The application of high risk human papilloma virus testing in abnormal cervical cytology

HU Chen, WANG Lijun, WU Jiangping*

NanjingmedicaluniversityaffiliatedNanjingMaternityandChildHealthHospital,Nanjing210004

*Correspondingauthor:WUJiangping,Email: 172wjpnjfy@sina.com

Objective: To evaluate the role of high risk human papilloma virus (HR HPV) testing combined with abnormal cervical cytology in predicting cervical intraepithelial neoplasia ( CIN)Ⅱor worse and cervical cancer. Methods: A total of 206 women with abnormal cervical cytology were recruited，whose HR HPV testing was positive or negative. Colposcope examination and cervical tissue pathological examination were carried out in all women, and the outcomes were further analyzed. Results: Among the 206 patients, the rate of HR HP positive was 45.15%(93/206), the proportion of patients with CINⅡor worse was 15.53%(32/206). The rate of HPV positivity in patients with ASCUS, LSIL, and HSIL or worse was 40.52%(62/153), 43.5%, and 72.73%(8/11), respectively, and there was significant difference (χ2=6.1800，P<0.05). In patients whose HR HPV was positive, the proportion of CINⅡor worse and CINⅢ or worse was 30.11% (28/93) and 6.45% (6/93), respectively. As for HR HPV testing predicting CINⅡor worse, the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) was 87.50%, 56.90%, 27.18% and 96.12%, respectively. As for HR HPV testing predicting CINⅢ+ or worse, the sensitivity, specificity, PPV and NPV was 100%, 51.50%, 5.83% and 100%, respectively. Conclusion: HR HPV testing has a role in assessing high risk and can guide triage of women with abnormal cervical cytology, and it also has high sensitivity and NPV for diagnosis of CINⅡor worse and CINⅢor worse .

Cervical cytology；High risk human papilloma virus ; Cervical intraepithelial neoplasia

2015-05-27

2015-10-20

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.03

*通讯作者：172wjpnjfy@sina.com