孕早中期血清学检测指标联合筛查胎儿唐氏综合征的应用探讨

陈 熙 肖克林 熊礼宽 梁 卉 邵聪文 蓝慧娟

深圳市宝安区妇幼保健院中心实验室 (518133)

孕早中期血清学检测指标联合筛查胎儿唐氏综合征的应用探讨

陈 熙 肖克林 熊礼宽*梁 卉 邵聪文 蓝慧娟

深圳市宝安区妇幼保健院中心实验室 (518133)

目的：比较孕妇早中孕血清学联合筛查方案与传统血清学筛查方案，探讨胎儿唐氏综合征联合筛查模式的效率。方法：回顾性选择例行产前检查且有回访结局的孕妇资料，早孕期和中孕期均进行了两个阶段的血清学筛查，早孕筛查采用二联法检测(PAPP-A、Freeβ-hCG)，中孕筛查采用三联法检测(AFP、Freeβ-hCG和uE3)。早中孕联合筛查模式采用四联筛查方案，即将孕妇在孕中期三联检测的数据匹配其孕早期检测的数据，联合计算筛查风险值，以羊水染色体核型分析和追踪随访的妊娠结局为金标准做回顾性分析。结果：共计7559例孕妇，早孕筛查或中孕筛查有≥1次高风险孕妇341例，早中孕联合筛查评估的高风险孕妇为157例，联合筛查方案与阶段筛查方案的检出率均为87.5%(14/16)，早中孕联合筛查的假阳性率为1.9%(143/7543)，传统血清学筛查的假阳性率为4.34%(327/7543)，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P<0.001)。结论：早中孕联合筛查与传统的阶段筛查方案相比，检出率一致，但假阳性率明显减低，可有效减少侵入性产前诊断的实施率。

血清学筛查 联合筛查 产前诊断 唐氏综合征

唐氏综合征是最常见的染色体数目异常而导致的疾病，在新生儿中的发病率为1/800～1/600[1]。为了有效减少出生缺陷，目前普遍开展分阶段的产前血清学筛查方法[2]，即孕早期检测母血中妊娠相关蛋白(PAPP-A)和人绒毛膜促性腺激素游离β亚基(Freeβ-hCG)的二联法；孕中期检测母血中甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素游离β亚基(Freeβ-hCG)和游离雌三醇(uE3)的三联法。本文通过回顾性分析，将孕早期和孕中期检测的各项生化指标作为联合筛查，来评估孕妇妊娠唐氏综合征胎儿的风险，并追踪随访其妊娠结局，以探讨早中孕联合筛查模式与阶段性血清学筛查方案不同的优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选择2012年1月～2014年6月在本院例行产前检查，分别于孕9 ～13+6周和孕15 ～20+6周均进行了早孕期和中期血清学筛查，且具有随访结果的孕妇7559例，分娩年龄18～41岁。所选孕妇均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 抽取孕妇外周静脉血2～3 ml，收集于真空干燥采血管中，及时离心后吸取上层血清保存在-20℃冰箱，5天内进行检测。采血前确认孕周，记录超声测定的头臀长或双顶径，并准确填写“产前血清学筛查申请单”，包括姓名、出生日期(公历)、孕龄、体重、末次月经日期(公历)、B超信息、是否吸烟、本次妊娠是否为双胎或多胎、是否有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有异常妊娠史、家族史、联系电话等信息。

1.2.2 检测方法 采用时间分辨荧光免疫技术对孕妇血清样本进行检测。①孕早期筛查二联法检测PAPP-A和Freeβ-hCG；②孕中期筛查三联法检测AFP、Freeβ-hCG和uE3；③早中孕联合筛查模式采用四联筛查方案，即将该孕妇在孕中期检测的AFP、Freeβ-hCG、uE3数据匹配其孕早期检测的PAPP-A数据，联合计算筛查风险值。检测仪器为全自动时间分辨荧光免疫分析仪1235 Auto DELFIA(PerkinElmer公司，芬兰)，使用试剂为PerkinElmer公司生产的PAPP-A、Freeβ-hCG、AFP/ Freeβ-hCG双标、uE3的测定试剂盒，并由该公司提供的LifeCycle3.1软件计算筛查风险值。

1.2.3 筛查风险判断标准 唐氏综合征筛查结果采用1/270为阳性cut off值,即筛查结果风险率≥1/270者为高风险妊娠；18-三体综合征筛查结果采用1/350为阳性cut off值[3]。

1.2.4 遗传咨询和产前诊断 产前门诊将血清学筛查提示为高风险妊娠的孕妇转入产前诊断中心进行遗传咨询，并由专业医师建议其在知情同意下于妊娠16～22周行羊膜腔穿刺术，做羊水染色体核型分析，以确诊是否为染色体异常；血清学筛查提示为低风险，但超声检查有异常的孕妇也同样在知情同意下接受羊水染色体核型检测；血清学筛查和超声检查均未发现异常的孕妇，通过深圳市妇幼信息系统或电话追踪其妊娠结局。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7559例孕妇中，早孕筛查或中孕筛查有≥1次高风险341例，而早中孕联合筛查高风险157例(均包含于上述传统筛查的高风险例数中)，见表1。341例高风险孕妇中有212例进行了羊膜腔穿刺，通过羊水染色体核型分析证实胎儿为21号或18号染色体数目异常14例(其中唐氏综合征12例、18-三体综合征2例)，均选择引产。拒绝接受产前诊断的高风险孕妇的随访结局中未见21-三体和18-三体胎儿出生。低风险漏筛的2例孕妇中，有1例分娩唐氏综合征胎儿，另1例在行B超检查时提示明显畸形，接受羊膜腔穿刺术，羊水染色体诊断胎儿有唐氏综合征，后选择引产。以羊水染色体核型分析和追踪随访的结果为金标准，比较两种筛查方案检出率一致，但早中孕联合筛查的假阳性率低于传统的血清学筛查(P<0.001)，见表2。

表1 7559例孕妇不同方案血清学筛查比较[例(%)]

*早孕或中孕筛查为高风险，其中37例早孕和中孕筛查均为高风险(34例T21高风险、1例T18高风险和2 例T21和T18同时高风险)

表2 传统筛查与联合筛查的结果比较[例(%)]

3 讨论

目前孕妇产前血清学筛查比较理想的筛查检出率>80%，假阳性率<5%[4]。而产前诊断的方法主要依赖于绒毛取样和羊膜、脐静脉穿刺的侵袭性技术，对胎儿和孕妇都有一定的危险性，难以被孕妇及其家属接受。而现在备受关注的无创性产前筛查的二代测序法，即通过检测孕妇外周血中游离胎儿DNA来筛查胎儿染色体是否为非整倍体，敏感性达99.17%，特异性达99.95%，是目前准确率较高的唐氏综合征筛查方法[5]。但因为检测仪器设备昂贵，技术检测分析复杂，检查费用高，目前未普遍开展。本研究应用早中孕联合筛查方案，把中孕筛查的AFP、Free β-hCG、uE3与早孕期检测的PAPP-A数据进行联合风险计算[6]。联合筛查与阶段筛查的方案相比检出率一致，但假阳性率明显减低(1.90%比4.34%)，远远低于行业标准<5%的假阳性率[4]。因此，早中孕联合筛查的优势在于既不降低原有传统血清学筛查的检出率，又可以有效地减少侵入性产前诊断的实施率，大幅度缩小了羊水染色体检查范围。本研究中早中孕联合筛查的假阳性率下降了2.44%，即减少了经济压力，也缓解了孕妇的焦虑情绪，减少心理压力。这表明相对于传统阶段性唐氏血清学筛查，早中孕联合筛查具有更好的经济效益和社会效益。

在本研究中低风险漏筛2例，其中1例孕妇在B超检查中被发现胎儿异常而及时通过羊水染色体检查，确诊为唐氏综合征胎儿，杜绝了患儿的分娩。因此，有条件的医院都应该对每位孕妇常规开展胎儿结构畸形的超声影像学筛查。血清学筛查结合超声影像学检查，可以将唐氏综合征胎儿的检出率提高到89%以上[7]。

综上所述，早中孕产前血清学联合筛查模式比传统的阶段性筛查显著降低了假阳性率，且不影响原有的检出率。结合超声影像学检查，则能提高染色体异常胎儿的检出率。

[1] Devlin L, Morrison PJ. Accuracy of the clinical diagnosis of Down syndrome [J]. Ulster Med J. 2004, 73 (1): 4-12.

[2] Hu Z, Liu X, Li L, et al. Predictive value of abnormal second-trimester maternal serum triple screening markers for adverse pregnancy outcomes [J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2014, 49(10): 749-753.

[3] 中华人民共和国卫生行业标准. 中孕期母血清学产前筛查[S]. 2010, WS 322.1.

[4] Iles RK, Shahpari ME, Cuckle H, et al. Direct and rapid mass spectral fingerprinting of maternal urine for the detection of Down syndrome pregnancy [J]. Clinical Proteomics. 2015, 12 (1):9.

[5] Zhang H, Gao Y, Jiang F, Fu M, et al. Non-invasive prenatal testing for trisomies 21, 18 and 13: clinical experience from 146,958 pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015, 45(5):530-538.

[6] Wright D, Bradbury I, Malone F, et al. Cross-trimester repeated measures testing for Down’s syndrome screening: an assessment [J]. Health Technology Assessment, 2010, 14 (33):1-80.

[7] Johnson J, Pastuck M, Metcalfe A, et al. First-trimester Down syndrome screening using additional serum markers with and without nuchal translucency and cell-free DNA [J]. Prenatal Diagnosis, 2013, 33(11):1044-1049.

[责任编辑：董 琳]

Study and apply of the combined the first trimester with the second trimester maternal serum screening markers for Down's syndrome

CHEN Xi, XIAO Kelin, XIONG Likuan*, LIANG Hui, SHAO Congwen, LAN Huijuan

Centrallaboratory,BaoandistrictmaternalandchildhealthhospitalofShenzhen,Guangdong518133

*Correspondingauthor:XiongLikuan,Email:xionglk@sina.cn

Objective: To compare the efficacy of the first trimester combined with second trimester maternal serum markers with traditional maternal serum screening markers to screen Down's syndrome. Method: 7,559 cases of pregnant women with pregnancy outcome were retrospectively analyzed from January 2012 to June 2014. The participants were performed the first and the second trimester maternal serum screening as traditional serum screening method. The first trimester maternal serum screening had used maternal serum duplex screening markers (detecting PAPP A, Free βhCG); the second trimester maternal serum screening had used maternal serum triple screening markers (detecting AFP, Free βhCG and uE3). Combined the first trimester with the second trimester maternal serum had used maternal serum quadruple screening markers to calculate the risk value, which included AFP, FreeβhCG and uE3 of the second trimester screening markers and PAPP A of the first trimester screening markers. The amniotic chromosomal karyotype and the outcome of pregnancy were applied as the gold standard. Result: In the 7,559 cases, 341 cases were detected with high risk in either first or second trimester screening, while the combined screening reported 157 cases with high risk. The detection rates(DR) of the combined screening method and the traditional screening method were the same (87.5%，14/16). The false positive rates of the combined screening method and the traditional screening method were 1.9%(143/7543) and 4.34%(327/7543), respectively, which difference had statistical significance (Fisher's exact test,P<0.001). Conclusion: Compared to the traditional screening method, the combined first trimester and second trimester maternal serum screening method can achieve similar DR, but can decrease false positive rate significantly.

Serum screening; Combined screening; Prenatal diagnosis; Down syndrome

深圳市宝安区科技计划资助项目(2014079)，深圳市出生缺陷研究医学重点实验室资助

2015-06-03

2016-05-10

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.07

*通讯作者：xionglk@sina.cn