经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

陈杰 胡健 赵红武 戴富仁 周爱民 裴儒

临床经验

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

陈杰 胡健 赵红武 戴富仁 周爱民 裴儒

目的探讨经皮椎间孔镜（PELD）治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 对2014年01月～2015年01月经侧路椎间孔镜手术治疗的26例腰椎间盘突出症病人应用疼痛视觉模糊评分（VAS评分），Oswestry功能障碍指数（ODI指数）及改良 Macnab标准评价其临床疗效。结果术后1周及术后1、3个月的 VAS评分和 ODI指数均显著低于术前，（值均＜0.05）。根据改良的Macnab标准评价疗效：优20例，良4例，可1例，差1例，优良率92.3%。结论应用PELD治疗腰椎间盘突出症对身体干扰小，不破坏脊柱稳定性，术后恢复快，近期疗效可靠。

椎间孔镜；微创；腰椎间盘突出症

经正规保守治疗无效的腰椎间盘突出症传统的方法是手术行后路椎板开窗髓核摘除术。后来相继出现了椎间盘镜（MED）与椎间孔镜（PELD）等微创方法。经侧路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症更加微创，安全，痛苦小，术后恢复快，疗效好。经皮椎间孔镜技术（PELD）作为重要的微创脊柱外科技术越来越得到广泛的认可，自2014年01月～2015年01月应用经皮椎间孔镜技术（PELD）治疗26例患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，其中男性17例，女性9例，年龄24～57岁，平均41.8岁。L4/5椎间盘突出18例，L5/S1椎间盘突出8例，旁中央型椎间盘突出20例，中央型突出6例。所有患者均有不同程度的腰腿痛伴下肢放射痛，麻木感，直腿抬高试验阳性。全部病例均行腰椎正侧位，动力位X片，CT和MRI检查明确诊断。排除其它疾病。

纳入标准：CT与MRI有与相应临床症状体征相一致的椎间盘突出患者；正规非手术治疗3个月无明显改善。排除标准：合并广泛的腰椎管狭窄；腰椎不稳或畸形的患者；有严重心理障碍不能配合患者；椎间盘钙化或合并腰椎滑脱患者；合并脊髓肿瘤感染等。

1.2 手术方法

患者俯卧于骨科手术床上，胸髂部软垫垫高，保持腹部悬空。通过体表标志标出棘突后正中线和髂嵴最高点连线，C臂正位透视确定责任间隙水平用克氏针标记后划线，侧位透视确定通过横突连线的安全线。根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出物（靶点）位置确定进针路线，一般旁开后正中线10～14cm、与间隙线成角约15～30°进针。常规消毒铺巾，在术前确定好的穿刺点以1%利多卡因局麻后，选用18G穿刺针在 C臂透视下通过椎间孔进入术前确立的靶点位置中心后，抽出针芯，置入导丝，小心拔出穿刺针，于穿刺点处作一长约7mm皮肤切口，沿导丝方向依次置入1级扩张棒，2～4级扩张管，抽出2、3级扩张管，以18G长针行关节突周围局麻后再置入2、3级扩张管，C臂透视确认1级扩张棒指向靶点中心位置，抽出导丝，用骨锤将1级棒置入靶点，再次 C臂确认，依次使用三级磨钻扩开工作管道至椎弓根内缘内侧2mm处，最后置入工作套管，C臂正侧位透视确认工作套管位于靶点中心，退出导棒，用亚甲蓝行椎间盘染色，置入内窥镜，持续冲洗，显露组织结构，打开部分黄韧带，分离显露出行走神经根，摘除压迫神经根的突出髓核组织及椎间盘内退变蓝染的纤维环和髓核组织[1]。检查神经根已获得充分松解，仔细止血后，再用双极射频消融技术修复封闭破损的纤维环，术毕切口缝合1针，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理

术后无需放置引流，抗生素使用1次，手术当天卧床休息，术后第2天腰围保护下床活动，术后3天出院。

1.4 疗效评估

所有患者均获随访，分别于术后1周及1月、3月对患者进行腰痛和坐骨神经痛的VAS评分和Oswestry功能障碍（ODI）指数评定，术后3个月应用改良的Macnab标准[2,3]评价患者的临床疗效。术后3个月再次行MRI或CT检查，以确认髓核及突出物是否彻底摘除。

1.5 统计学处理

2 结果

本组26例患者全部获得随访，无1例发生硬脊膜、神经根损伤，椎间隙感染，切口感染等并发症。手术时间60～120分钟，平均手术时间（78±16.2）分钟，术中出血量小于20m L，住院时间3～6天。术后3个月26例患者均行 MRI或CT检查，证实突出的椎间盘全部或大部分切除。术后1周及术后1、3个月的VAS评分[4]分别显著低于术前（值均＜0.05）。术后1周及1、3个月的DDI指数[5]均显著低于术前（值均＜0.05）。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效：优20例、良4例、可1例、差1例、优良率92.3%。

图1 男性，47岁。图a术前矢状位MRI示：L5/S1椎间盘突出；图b术前轴位MRI示：L5/S1椎间盘向右侧突出。图c PELD术后3个月复查MRI轴位示：该节段椎间盘突出完全消失；图d术后3个月复查MRI矢状位示：该节段椎间盘突出完全消失

图2 男性，35岁。图a术前矢状位MRI示：L5/S1椎间盘突出；图b术前轴位MRI示L5/S1椎间盘向左侧突出；图c术后3个月复查MRI轴位示：L5/S1椎间盘突出消失；图d术后3个月复查MRI矢状位示：该节段椎间盘突出消失

3 讨论

椎间孔镜于1999年由美国的Anthony yeung教授首创，2002年德国脊柱外科年会Thomas Hoogland教授在杨氏技术基础上予以发展，目前创新的Thessys技术得到了脊柱领域学者的广泛认同。既往腰椎间盘突出症经典的治疗方法是后路小切口椎板开窗髓核摘除术以及椎间盘镜（MED）手术。这两种手术的完成均需切除部分腰椎的后方结构（黄韧带、椎板以及部分关节突），对腰椎的稳定性有一定影响。而且手术打开了椎管，需要分离和牵拉神经根，术后椎管内神经根和硬脊膜囊周围粘连严重并且具有创伤大、出血多、病人要卧床时间长、住院周期长、术后易致腰椎不稳、复发率高等缺点。而椎间孔镜技术的出现实现了真正意义上的微创。通过工作通道直视下摘除突出的椎间盘，使神经根得以彻底松解。该技术可处理任何突出或脱出于椎管内的髓核组织，可直视下对神经根进行减压，不破坏脊柱后方结构的完整性，保留黄韧带，减少了由于术后出血、粘连、瘢痕形成等引起的临床症状[6]。由于 Tessys技术创伤更小，可以在局麻下病人完全清醒的状态下进行手术，术中和病人互动，减少了神经根损伤的风险。切口仅7mm，后方结构破坏少，术中出血少，病人术后可更早下床活动，缩短了康复的时间。

但PELD需要开放手术和内镜手术的经验，穿刺技术要求高，学习曲线（Learning curve）陡峭。早期C臂照射次数较多，对患者及医护人员可能会有一定损害。但随着熟练程度的提高，这一切必将有所改善。此外本组病例临床随访时间较短，其远期疗效需待进一步观察。本组病例中效果不好的两例均为 L5/S1椎间盘突出症患者。1例术后症状缓解不明显，转康复科治疗后好转。考虑与手术时间长，神经根反复刺激牵拉致水肿加重有关。另外一例本节段再次复发，保守治疗3月后无效，改行开放手术治疗。考虑与该患者的椎间孔狭小、初期扩孔经验不足，操作视野狭小致手术失败。

笔者认为：为保证PELD手术的顺利和安全完成，须注意以下事项：（1）在开展PELD前术者要有腰椎间盘开放手术的经验和对椎间孔相关解剖结构的熟悉，最好有内镜下手术经验。（2）早期选择病例可选L3/4或L4/5节段的年轻患者，避免穿刺时受高髂嵴和增生关节突的遮挡。(3)适应症的把握很重要，术前仔细阅片和查体。症状和体征相一致，与影像学资料相一致。(4)定位要准确，术前根据患者影像学资料，结合 C臂标出棘突正中线、安全线、穿刺线。确定靶点位置和穿刺的角度以及旁开棘突的距离。术中利用 C臂定位，确保穿刺位置准确。牢记穿刺位置：正位透视穿刺针尖位于椎弓根内缘，侧位透视针尖位于椎间盘后缘，术中要多角度旋转工作套管探查神经根周围有无髓核组织残留，不能有遗漏。(5)术中要反复和患者交流，避免穿刺和置管时损伤神经根和硬膜囊。(6)术中应严格的止血，神经根周围应点射，避免持续烧灼。

总之PELD手术具有创伤小、椎管内干扰少、恢复快等优点，是目前治疗腰椎间盘突出症最微创、最安全的外科手术。术前准确地把握好适应症，术中准确的穿刺到靶点位置，仔细止血，小心操作是手术成功的关键。

[1] 李长青，周跃，王建，等.经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，11:969-974.

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[3] 顾广飞，张海龙，贺石生，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳症[J].中华外科杂志，2011，49（12）:1081-1085.

[4]TurnerNM,Van de leemputAJ,Draaisma JM,etal.Validity of the visualanalogue scale asan instrument tomeasure self-efficacy in resuscitation skills[J].Med Educ,2008,42(5):503.

[5] Fairbank J,Conper J,Davies J,etal.The Oswestry low back pain questionnaire[J].Physiotherapy,1980,66(8):271-273.

[6] ChoiC,Lee SH,LokhandeP,etal.Percutaneousendoscopic approach for highly migrated intracanal disc hemiations by foraminoplatic

using rigidworking channelendoscope[J].Spine,2008,15:508-515.

R681.5

B

陈杰（1975-）男，本科，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2015-06-04）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.023

swgk2015-06-00122

江苏省泗阳县人民医院骨科二病区，江苏泗阳223700