椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效分析

滑国田 袁志刚 赖茂文

论著·经验交流

椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效分析

滑国田 袁志刚 赖茂文

目的评估分析脊柱全内镜微创系统（Transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）下侧方经椎间孔入路治疗单节段腰椎间盘突出的近期临床效果。方法 选择单节段椎问盘突出症患者23例，行侧路经皮椎间孔镜技术椎间盘髓核摘除术（Percutaneoustransforam inalendoscopic discectomy,PTED），疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍（ODI）指数及改良Macnab标准评价其临床疗效。结果术后1天及术后1个月、半年的VAS评分分别为（3.7±0.7）、（3.1±0.5）、（2.2±0.8）分，均显著低于术前的（8.8±1.2）分，（＜0.01）。术后1天及术后1个月、半年的ODI指数分别为（34.2±8.2）%、（20.8±4.2）%及（15.8±6.3）%，均显著低于术前的（56.3±12.1）%，（＜0.01）。根据改良Macnab标准评价疗效：优8例，良11例，可4例，差0例。仅1例患者于术后当天出现一过性神经麻痹，保守治疗3天后症状消失。结论应用PTED技术治疗腰椎问盘突出症的近期疗效可靠，并且作为一种新型的脊柱微创手术具有明显的优越性。

脊柱全内镜系统；经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；微创治疗

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation,LDH）是临床常见的腰椎疾病之一，其治疗方法及疗效的关注一直是脊柱外科的热点。常见的治疗方法中后路椎间盘镜下椎间盘髓核摘除手术是目前治疗LDH广为应用的手术方式。随着技术的进步和手术器械的更新，应用全内镜脊柱系统采用侧后经椎间孔入路是目前新型的微创脊柱技术，并逐步广泛应用于临床中。

1 资料与方法

1.1 研究对象

东莞市东城区人民医院于2012年4月～2015年4月间应用 PTED治疗单节段腰椎间盘突出症患者23例，男15例，女8例；年龄25～55岁，平均年龄为（33.1±12.6）岁。所有患者均经过至少3个月的保守治疗无效，病程12～25个月，平均病程为（20.2±5.2）个月。其中 L3/4节段椎间盘突出2例，L4/5节段椎间盘突出15例，L5/S1椎间盘突出6例。临床症状均有腰痛和一侧下肢放射痛。体格检查均有腰椎旁深压痛，小腿外侧或足背外侧痛觉减退17例，第一趾背伸肌力减弱10例，直腿抬高试验阳性（20～60°）16例。病例纳入标准：一侧下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰痛；CT或MRI检查显示单节段腰椎间盘突出；经正规保守治疗12周无效；确诊前未曾行手术治疗。排除标准：未伴有侧隐窝狭窄或者椎间孔狭窄；术前实验室、常规胸片心电图等检查未见明显异常；伴有明显的腰椎管狭窄症，病人的症状以间歇性跛行为主，腰椎间隙高度减少20%以上；腰椎感染、肿瘤和先天性畸形，腰椎不稳或者滑脱。

1.2 手术器械

THESSYS脊柱内窥镜系统（德国Zeppelin公司）及低温消融射频机（美国Ellman公司）。

1.3 手术方法

患者健侧卧位，腰部垫枕，C臂透视定位，标记目标椎间隙和椎体棘突正中线、髂嵴，在髂嵴上一横指水平处作垂直正中面的直线，标记距离目前节段棘突正中线旁开约12～14cm，作为手术的穿刺点，常规消毒铺巾，术前静脉滴注氟比洛芬酯100mg辅助镇痛，必要时静脉注射咪达唑仑1～2 mg适度镇静。

皮肤与筋膜层局部浸润麻醉后，通过经皮靶向技术，向相应患者的上关节突插入穿刺针，并经关节突前下缘进入椎管，确认位置后植入弧形的穿刺针进入椎间盘，注入欧乃派克/美蓝造影剂进行椎间盘造影，插入导丝，退出穿刺针。

沿导丝作约1cm的皮肤切口，在导丝引导下常规逐步植入1～4级的扩张管至关节突的肩部，关节突周围利多卡因浸润麻醉后置入保护套管建立工作通道，再次透视确定工作套管位置无误。在镜下再次确认其位置透过安全三角区进入侧隐窝并正对受累的节段。

在椎间孔镜下常规持续生理盐水冲洗术野，自椎管内取出大块突出并蓝染的髓核组织，获得更宽视野后，探查相应的神经根，急需摘取剩余的髓核组织，并确认神经根无受压，射频消融止血后拔除器械，患者自诉下肢痛消失后，缝合1针，术毕。术中平稳，安返病房，体查可见直腿抬高试验阴性。

1.4 术后处理

术后即嘱患者行直腿抬高练习以防神经根粘连，术后第1天可佩戴腰围下地行走，予消炎、脱水治疗几天后出院。出院后7～10天内患者仍以卧床休息为主，适当进行功能锻炼，嘱避免坐立过久，少弯腰活动，并于行走时佩戴腰围。术后6周内可适度行背伸肌锻炼。3月内避免重体力劳动或剧烈体育运动。

1.5 疗效评估

所有患者均获随访。术后随访由参加手术的专科主治医师完成。患者术前、术后第1天、术后1月、半年进行视觉疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和Oswestry功能障碍（ODI）指数评定。末次随访时采用改良MacNab标准[1]评价临床疗效。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。对患者术前、术后各随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分和ODI行配对 检验以进行两两比较，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者的手术时间为60～100分钟，平均手术时间为（70.2±2.1）分钟；术中出血量为5～15m L；平均住院时间为（4.4±2.8）天。患者术后下肢放射痛明显缓解。未发生硬脊膜破裂、血管损伤、神经损伤、肠管损伤及椎间盘炎等并发症。仅1例患者术后出现下肢短暂性神经感觉障碍,给予患者甲强龙等消炎脱水治疗后好转。术后1天、1个月及半年后的VAS评分分别为（3.7±0.7）、（3.1±0.5）、（2.2±0.8）分，均显著低于术前的（8.8±1.2）分（＜0.01）。术后1天及术后1个月、半年的ODI指数分别为（34.2±8.2）%、（20.8±4.2）%及（15.8±6.3）%，均显著低于术前的（56.3±12.1）%（＜0.01）。根据改良Macnab标准[1]评价疗效，优8例、良11例、可4例、差0例，优良率为82.6%。

图示术中椎间孔通道的定位，建立工作通道并行椎间盘染色正侧位片

3 讨论

3.1 TESSYS/PETD技术

由M ixter[2]首次报道了椎间盘摘除术治疗椎间盘突出症后，后路腰椎椎板切开减压髓核摘除术逐渐地成为治疗椎间盘突出的金标准手术。然而，因为术中对组织过多的剥脱、神经损伤时患者处于腰麻或者全麻状态，术中往往难以避免并发症的发生从而导致手术并发率的升高[3]。同时，据统计传统的手术疗效虽然肯定，但是其平均仍有百分之十几的患者存在有复发情况的发生，而其主要原因在于术中过多的剥夺椎间盘组织而造成[3,4]。基于上述原因，国内外研究者一直致力研究利用微创手术的方法治疗腰椎间盘突出症。近年来，经皮椎间孔技术（PTED）能够在局麻的情况下进行对突出髓核组织的切除从而达到解除神经压迫的效果，并且可在患者知情的情况下进行，避免神经的损伤及对周围组织的过多创伤，使得患者能早期康复达到治疗的最终目的。

传统微创手术有胶原酶溶解、经皮切吸、激光气化（PLDD）、等离子成型、臭氧、射频消融等方法，这些治疗属间接减压。往往采用髓核中心减压，致突出物回缩，最终受压部位间接减压，从而使症状得以缓解。然而，术后影像学检查常显示突出物仍存在。因此这些技术难以防止病情复发，也难以维持较好的远期疗效。PTED采用的是解剖工作通道，实现了真正意义上的微创理念，不仅可彻底摘除退变的髓核，且能够直接切除椎间盘突出部位，达到脊髓和神经根的直接减压；患者术毕腰腿痛症状即可消失[5,6]。

3.2 TESSYS技术特点

1998年美国Anthony Yeung医生首创YESS技术，2002年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术。PTED采用TESSYS技术优势在于：（1）目的直接。经安全三角穿刺进入直达椎间盘突出部位，镜下准确摘除突出椎间盘，解除神经根压迫；（2）微创。手术切口仅7mm，通过侧方入路达到目标区域，不破坏椎旁肌肉和韧带，不咬除椎板对脊柱稳定性无影响；（3）术后康复快。术后次日即可下地活动，6周基本恢复正常工作。缩短了住院时间，减轻了患者经济负担。（4）风险低。手术全程在局麻下完成患者全程清醒既避免了麻醉风险，又减少了神经根损伤的几率；（5）术中如结合Ellman射频消融技术，不仅可以直视下止血、修复破裂的纤维环，同时可以消融椎间盘表面敏感的神经终末感受器，缓解患者症状[7,8]。

TESSYS技术操作手术成功率的高低与适应证的选择有较大的关系。早期认为非包含型和中央型椎间盘突出不适合经皮内窥镜下手术[9]。伴随技术进步应用TESSYS技术可以在监视下直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织，也取得了良好的临床疗效。目前认为几乎所有LDH都适合该技术，但是这都是建立在积累一定手术经验的基础之上[9-11]。早期应用该技术时，笔者认为其主要适应证是无钙化的包含型腰椎间盘突出，当操作熟练之后，后纵韧带下脱出型、游离型甚至巨大型腰椎间盘突出患者也可适用该技术。值得注意的是椎间盘突出的大小并不是影响手术的决定因素，椎间盘突出钙化是否属于手术禁忌证目前仍有争议[12]。

椎间孔镜技术能通过对关节突关节的逐步扩大，直接将突出的目标地方直接进行减压，其操作在椎管内进行，因此需要注意避免损伤其对应的脊髓及神经。术前对影像学的把握，从中确定神经根与突出髓核组织间的位置关系显得尤为重要，最安全的区域是在下位椎体上关节突关节的侧面进行穿刺，偏向下一椎体的椎弓根上缘侧（如图示）。患者术中保持清醒，应避免穿刺针或者通道套筒对神经的挤压损伤，若术中患者出现神经麻木、无力等情况的发生，应及时调整通道的方向，并且书中应防止麻药的过量使用而出现神经阻滞情况的发生。

PTED技术除了对于腰椎间盘突出起到治疗的作用外，也有研究表明该技术可以用于椎间孔和侧隐窝狭窄的患者。同时我们也该认识到该技术的局限性，如腰椎不稳定、腰椎间隙明显狭窄的患者或者在术前发现 L5/S1椎间盘突出其髂脊过高者，并且该技术的学习曲线较为陡峭，作为脊柱外科工作者应该通过长时间地锻炼才能很好地把握该技术[13]。

本研究通过对该技术治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效做了分析，可知道该技术具有创伤少、术中出血少及术后恢复快等优点，因此，PTED技术可作为一种腰椎间盘突出的新型手术技术造福广大患者。

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Short-term outcomesof dercutaneousendoscopic spine system in percutaneous transforam inalendoscopic discectom y for lum bar disc herm istion

HuaGuotian,Yuan Zhigang,LaiMaowen.DepartmentofOrthopedics,theDongcheng DistrictPeoplesHospitalofDongguan City,Dongguan Guangdong,523007,China

Objective To evaluate the preliminary clinical outcomes of PTED in treating lumbar disc herniation after conservative treatment.M ethods Totally 23 patientsw ith single lumbar disc herniation failed in conservative treatment and then received posterolateralPTED Clinicaloutcomeswere evaluated by visualanalogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI)andmodified Macnab criteriabeforeand after theoperation.Resu Its The postoperative VASscores (3.7±0.7,3.1±0.5,2.2±0.8 at1 day,1month and 6months)were significantly lower than preoperative one(8.8±1.2,＜0.01).ThepostoperativeODI(34.2±8.2%,20.8±4.2%,15.8±6.3%at1 day,1month,6months)werealso significantly lower than preoperative one(56.3±12.1,＜0.01).According to themodified Macnab criteria,the therapeutic outcome wasexcellent in 8 cases,good in 11,fair in 4 and poor in 0.Transientnerve palsy occurred in one patienton day 1 after operation and disappeared after3 daysw ithoutspecial treatment.Conclusion The prelim inary study shows thatPTED is safeand effective in treating lumbar discherniation.

Transforam inal;Endoscope;M inimally invasive treatment;Lumbar disc herniation

R681

B

滑国田（1969-）男，本科，主治医师。研究方向：骨外科。

2015-07-01）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.017

swgk2015-07-00128

东莞市东城区人民医院，广东东莞523007