植骨内固定与支架外固定治疗老年性桡骨远端C型骨折的疗效比较*

朱成栋 乔高山 朱乐银夏建忠 印文彩

论著·经验交流

植骨内固定与支架外固定治疗老年性桡骨远端C型骨折的疗效比较*

朱成栋 乔高山 朱乐银*夏建忠 印文彩

目的 比较斜T型钢板结合植骨与闭合复位支架外固定治疗老年性桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法回顾性分析2008年01月～2014年12月分别采用斜T型钢板配合植骨（内固定组）与闭合复位支架外固定（外固定组）治疗老年性桡骨远端C型骨折的病例共55例，其中内固定组23例，外固定组32例。比较两组术后影像学指标、功能指标，腕关节功能按Gartland-Werley功能评分标准对术后疗效进行评估。结果所有患者均获术后6～18个月（平均10.6个月）随访，内外固定组患者骨折愈合时间分别为7～12周（平均8.3周）、7～16周（平均9.9周）。两组术后6个月掌倾角、尺偏角及桡骨高度较术前比较，差异均有统计学意义（＜0.05）。术后6个月内固定组掌倾角（11.56±4.49）°、桡骨高度（11.21±2.67）mm明显优于外固定组 （[7.66±3.73）°、（6.78±2.95）mm]，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月内外固定组尺偏角 （[18.73±5.23）°、（16.02±3.85）°]比较，差异无统计学意义（＞0.05）。末次随访两组腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后及 Gartland-Werley功能评分相比，差异均有统计学意义（＜0.05）。内固定组和外固定组优良率分别为91.3%（21/23）、78.1%（25/32）；并发症发生率分别为4.34% （1/23）、9.38%（3/32）。两组比较差异有统计学意义（＜0.05）。结论 对于老年性桡骨远端C型骨折选择植骨内固定能达到理想复位，能有效防止骨折复位丢失和再移位，临床疗效明显优于闭合复位外固定支架。

桡骨骨折；骨折固定术；外固定器；骨板

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，尤其多见于60岁以上人群，因都存在不同程度的骨质疏松，给治疗带来很大困难。桡骨远端C型骨折的发生率一直居高不下[1]，选用何种固定方式才能保持复位后的稳定性和功能恢复一直存有争议。采用非手术治疗很难对掌倾角、尺偏角、桡骨高度等进行矫正，容易造成腕关节的掌屈、背伸等畸形，因此选用何种治疗方法才能防止或减少骨折再移位及角度丢失显得尤为重要[2]。本研究拟比较斜 T型钢板配合植骨内固定与闭合复位支架外固定治疗老年性桡骨远端 C型骨折，通过对治疗55例患者进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：急诊收治入院的新鲜骨折，经X线片确诊为老年性桡骨远端C型骨折。共纳入55例患者，其中内固定组23例，男14例，女9例，年龄60～78岁，平均65.8岁；左10例，右13例。按国际内固定研究学会（AO/ OTA）分型：C1型4例，C2型10例，C3型9例，均为闭合性损伤。外固定组32例，男21例，女11例，年龄60～83岁，平均69.3岁；左15例，右17例。按 AO/OTA分型：C1型7例，C2型11例，C3型14例，8例为开放性骨折（按 Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型5例），外伤至手术时间2～7天，平均3.5天。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

内固定组：根据骨折类型及主要骨块的移位方向选用掌侧或背侧切口切开复位钢板内固定，本组采用掌侧入路者18侧，背侧入路者5例。采用掌侧弧形切口或背侧纵行切口长约6～8cm，掌侧在桡侧腕屈肌与掌长肌之间钝性分离，注意保护正中神经和肌腱。背侧主要保护拇长伸肌腱。显露骨折断端和远端关节面。复位时先复位主要骨折块，用克氏针做临时固定。然后选用合适斜 T型钢板固定，尽量保证远端骨块可容纳至少2枚螺钉的支撑[3]，检查腕关节背伸、掌屈、尺偏后骨折端稳定性，骨折端局部缺损处植入自体骨或生物陶瓷骨。术中透视下观察桡骨远端长度及掌倾角、尺偏角恢复正常解剖结构。内固定组术后根据骨折情况，采用石膏托或支具固定，持续2～4周，拆除外固定后可逐渐进行腕部功能锻炼。

外固定组：均采取闭合手法复位，C型骨折复位后不稳定时辅助克氏针固定。术中透视下检查骨折对位、对线情况，外固定支架安装固定在第2掌骨（如第2掌骨有骨折，则放置在第3掌骨）桡侧与桡骨近端桡侧以保持骨折复位后位置稳定[4]。如骨折块复位不满意，可考虑局部有限切开并辅以克氏针固定。外固定支架固定6～8周，拆除外固定支架后即逐渐腕关节功能锻炼，待外固定针孔愈合后予以腕关节局部理疗。

1.3 随访及疗效评价

两组患者均获术后6～18个月（平均10.6个月）随访。分别于术后1、2、3、6个月复查腕关节正、侧位X线片，评估骨折愈合情况。所有X线片均由数字成像（digital imaging,DR）技术获得，并应用内置的测量尺测量桡骨远端的掌倾角、尺偏角及桡骨高度。观察并比较两组患者术后影像学指标，通过测量术前、术后6个月两组患者的掌倾角、尺偏角和桡骨高度进行比较，末次随访通过测量腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度等几个方面评价腕关节功能，并采用腕关节Gartland-Werley评分标准[5]对术后疗效进行评估。其中优（0～2分），良（3～8分），可（9～20分），差（≥21分）。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计学分析。对两组患者的损伤侧别、性别、骨折分型等采用2检验进行比较，两组患者的平均年龄采用样本t检验进行比较。计量资料采用（s）表示，两组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度及Gartland-Werley评分行 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

所有患者均获术后6～18个月（平均10.6个月）随访。内外固定组患者骨折愈合时间分别为7～12周（平均8.3周）、7～16周（平均9.9周）。两组术后6个月掌倾角、尺偏角及桡骨高度较术前比较，差异均有统计学意义（＜0.05，见表2）。术后6个月内固定组掌倾角（11.56±4.49）°、桡骨高度（11.21±2.67）mm 明显优于外固定组 （[7.66±3.73）°、（6.78±2.95）mm]，差异有统计学意义（＜0.05，见表2表3），术后6个月内外固定组尺偏角（[18.73±5.23）°、（16.02± 3.85）°]比较，差异无统计学意义（＞0.05，见表2）。末次随访两组腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Werley功能评分相比，差异均有统计学意义（＜0.05，见表3）。腕关节功能评估：内固定组优9例，良12例，可2例，差0例，优良率91.3%（21/23）；外固定组优9例，良16例，可5例，差2例，优良率为78.1%（25/32）。两组优良率比较差异有统计学意义（＜0.05）。两组患者典型病例见图1和图2。

表2 两组术前、术后6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（s）

表2 两组术前、术后6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（s）

组别 例数 掌倾角（°）术前 术后6月 值值尺偏角（°）术前 术后6月 值值桡骨高度（mm）术前 术后6月 值值内固定组 23 -3.05±6.61 11.56±4.49 -8.731 0.00 12.79±7.78 18.73±5.23 -9.763 0.00 3.38±4.28 11.21±2.67 -9.117 0.00外固定组 32 -2.72±6.94 7.66±3.73 -9.813 0.00 13.07±9.02 16.02±3.85 -9.341 0.00 3.32±3.71 6.78±2.95 -9.539 0.00值 / 0.312 2.353 / / 0.297 3.341 / / 0.237 0.943 / /值 / 0.951 0.041 / / 0.803 0.089 / / 0.735 0.037 / /

表3 两组腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较（s）

表3 两组腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较（s）

Gartland-Werley评分（分）组别内固定组74.3±11.61 75.90±6.23 3.47±4.35外固定组例数23 32 / / 0.043 67.6±10.15 70.35±5.72背伸（°） 掌屈（°）60.61±8.31 54.62±6.93 0.457 0.022 0.036旋前（°） 旋后（°）72.65±7.11 63.47±6.57 7.35±5.57值0.283 0.633 0.691 0.929值0.043 0.035

图1 患者女性62岁，右桡骨远端骨折（C2型），a为术前X线示桡骨短缩，远端骨折块向掌侧移位，关节面粉碎；b为行切开复位斜T型钢板内固定术后1周，桡骨高度恢复，掌侧骨折块已复位，关节面平整；c为术后3月，X线片示骨痂丰富，骨折愈合

图2 患者男性72岁，左桡骨远端骨折（C3型），a为术前正侧位，桡骨远端关节面不平整；b为术后1周，骨折对位对线好，桡骨高度恢复，关节面平整。c为术后2月拆外固定支架前，X线示骨折端有骨痂形成，骨折线开始模糊

2.2 术后并发症

内固定组有l例C3型骨折患者由于骨折较粉碎，螺钉把持不住，术后出现骨折复位丢失，给予石膏外固定6周，腕关节背伸、掌屈受限。内固定组无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征等并发症发生。外固定组有1例C2型骨折术后螺钉松动，桡骨短缩，骨折畸形愈合；2例C3型骨折术后外固定拆除后关节面塌陷，短缩畸形愈合；内外固定并发症发生率分别为4.34%（1/23）、9.38%（3/32）。两组比较差异有统计学意义（＜0.05）。

3 讨论

3.1 两种手术方式优缺点

内固定组：可在直视下最大限度的恢复关节面平整，有骨缺损时，方便植骨，降低骨性关节炎发生率。对于 C型骨折，既要固定骨折块又要避免螺钉过长而引起背侧刺激，因此，尽可能选用长短合适螺钉。钢板内固定治疗也存在一些缺点：骨折周围的软组织剥离较多，影响骨折端血供；手术易导致肌腱磨损、断裂，以及血管和神经的损伤；骨折块粉碎时，螺钉把持力下降；内固定治疗成本高，需要二次手术取钢板。

外固定组：不直接进入软组织，不破坏骨折端骨膜血运；根据术后 X线情况及时调整支架牵引力度和腕关节方向，对于 C型骨折，部分伴有关节面严重塌陷的病例，应避免反复牵拉复位，笔者体会是使用克氏针辅助撬拨复位+局部有限切开克氏针内固定；局部软组织条件差、一期不能行内固定的开放性骨折。同时，外固定支架治疗也存在以下缺点：不能进行早期腕关节功能锻炼；并发症相对偏高。

3.2 疗效对比

本研究比较斜 T型钢板配合植骨内固定与闭合复位支架外固定治疗老年性桡骨远端 C型骨折的临床疗效。末次随访两组腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Werley功能评分相比，差异均有统计学意义（＜0.05）。外固定支架组术后随访发现，患者拆除外固定支架后容易出现桡骨短缩，优良率仅78.1%，明显低于钢板内固定组的91.3%。外固定支架对于A、B型骨折，不仅操作简单，而且可以很好地恢复桡骨高度及掌倾角、尺偏角。因为 C型骨折造成桡骨远端骨缺损较多，外固定支架去除后骨折再次移位[6]，因此单纯外固定支架治疗伴有骨缺损的老年性桡骨远端 C型骨折并不适合。Yang等[7]对分析桡骨远端骨折的术后缩短的原因，主要与下列因素有关：术前移位、粉碎性骨折；不适当的固定方法；不充分植骨；过早功能锻炼；有长期服用激素或糖尿病病史；老年骨质疏松患者。外固定组患者拆除支架后出现骨折复位丢失、功能恢复欠佳的主要原因是骨缺损。只有解决老年患者桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节的功能。Iida等[8]研究同样得到证实，认为采用掌侧锁定钢板或外固定器对老年骨质疏松患者进行治疗，患者常常合并的残余畸形主要是骨缺损，他们采用磷酸钙骨水泥球囊成形术辅助技术有效解决了骨缺损，手术后加用短前臂石膏固定平均时间为4周，所有患者末次随访腕关节功能活动良好。

对于老年性桡骨远端 C型骨折，切开复位可以最大限度地恢复关节面的平整，但骨折后易出现骨缺损，切开复位可以保证充分植骨以支撑桡骨松质骨的塌陷缺损处，T型钢板结合充分植骨治疗老年性桡骨远端 C型骨折既可以保持骨折良好的固定，又可以预防骨折的再次移位和畸形愈合。本研究钢板内固定组均选择切开复位斜 T型钢板内固定配合局部植骨，缺损处选择自体髂骨或生物陶瓷骨植骨。另外，术后可配合抗骨质疏松药物，更有利于骨质生长。张施展等[9]认为掌侧LCP结合经皮克氏针撬拨技术是治疗老年骨质疏松性桡骨远端背侧不稳定性骨折的一种有效方法，骨块复位满意，固定牢靠，可减少复位丢失，术后联合使用鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗可增加骨密度，加强内固定效果，促进骨折愈合，提高腕关节功能。此研究也为笔者以后临床工作提供了借鉴意义。另外，本研究也有一定局限性：样本量不大；随访时间还不够长；外固定组未予局部有限切开植骨处理，这也是笔者下一步需要研究的方向；考虑患者医疗成本问题，暂时只选取了部分经济条件允许病例采用锁定钢板配合植骨内固定，待资料完善后进一步讨论。

总之，斜 T型钢板虽然可提供稳定固定，术后功能锻炼方便，并发症低，对手术技术熟练者而言，应该作为治疗的优先选择；而外固定支架成本相对较低，操作方便，无需再次手术，在治疗软组织条件差的患者方面具备优势。对于老年性桡骨远端 C型骨折，术后暂时理想的复位并不是最终患者腕关节功能的评价标准，只有术前正确评估和选择合适的手术方案及术中充分的植骨才能获得满意的临床疗效。

[1] 任国文，吴学元.复杂桡骨远端骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）:254-255.

[2] 金粉勤，薛锋，徐雪荣，等.外固定支架与钢板内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（1）:87-89.

[3] 李强，刘国辉，杨述华，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端C型骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（2）:217-218.

[4] 朱成栋，朱乐银，乔高山，等.跨腕关节外固定支架配合克氏针治疗桡骨远端C型骨折的疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12（1）:55-58.

[5] Gartland Jr,Werley CW.Evaluation of healed colles'fractures[J]. Bone JointSurg Am,1951,33(4):895-907.

[6] 朱成栋，夏建忠，乔高山，等.斜T型钢板内固定与外固定支架固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的疗效对比[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（10）:908-911.

[7] Yang DF,Zhang GL,Xia LP,etal.The causesand strategies for the postoperativeshortening in distal radius fractures[J].ZhongguoGu Shang/China JOrthop Trauma,2010,23(8):581-584.

[8] Iida K,Sudo A,Ishiguro S.Clinicaland radiological results of calcium phosphate cement-assisted balloon osteoplasty for Colles' fractures in osteoporotic senile female patients[J].JOrthop Sci. 2010,15(2):204-209.

[9] 张施展，蒋林，简小飞，等.鲑鱼降钙素联合手术治疗骨质疏松性桡骨远端背侧不稳定性骨折对患者术后疗效及骨密度改变的分析[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（8）:812-815，858.

A com parison of twomethods in treating senile type C fracture of distal radius

Zhu Chengdong,Qiao Gaoshan,Zhu Leyin,etal.DepartmentofOrthopaedics Trauma,the People′sHospitalof Yizheng, Yizheng Jiangsu,211400,China

Objective To compare theclinicalresultsof internaltheoblique T-plateplusbonegrafting and close reduction plus external fixator in the treatmentof senile type C fracture of distal radius.M ethods From Jan 2008 to Dec 2014,55 caseswho used internal theoblique T-plate plusbone grafting and closed reduction plusexternal fixator for the treatment of senile typeC fractureofdistal radius inwere followed up and analyzed.Among these55 cases,internal theoblique T-plate plusbone graftingwasused for23 patients,Closed reduction and external fixationwasused for32 patients.Outcomes on thew rist joints functionwere assessed after operation by comparison of radiographic parameters and function parametersbased on the standard ofGartland-Werley.Results A llpatientswere followed up for6 to 18monthsafteroperation(average10.6months).fracturehealing time forpatientsusing internaland external fixationwas(7 to12)weeks (average8.3months),(7 to 16)weeks(average9.9months).Atsixmonthsaftersurgery,compared palmarangle,ulnar deviation and radialheightw ith the preoperative,the difference between the two groups of patients(＜0.05)was statistically significance.Internal fixation groupw ithin sixmonthsafter the surgery,palmarangle(11.56±4.49)°,radial height(11.21±2.67)mm was significantly better than external fixation group [(7.66±3.73)°,(6.78±2.95)mm].The differencewasstatistically significant（＜0.05）.Sixmonthsaftersurgery,both groupsulnardeviation [(18.73±5.23) °,(16.02±3.85)°],the difference was not statistically significant(＞0.05).A fter the last follow-up of two groups, compared thescoresofpalmar flexion,pronation,supinationbased on theGartland-Werley function,thedifferenceswere statistically significant(＜0.05).The internal fixationand external fixation group,theexcellentand good ratewas91.3% (21/23),78.1%(25/32).The complication rate was 4.43%(1/23),9.38%(3/32).The difference was statistically significantbetween the two groups(＜0.05).Conclusion Internalplating plusbonegraftingmay resultin better results than close reduction plusexternal fixator for aged patientsw ith senile type C fracture of distal radius．Itcan effectively preventthe lossof reduction and fracturedisplace-ment.

Radial fractures;Fracture fixation; External fixators;Thebone plate

R683

B

朱成栋（1979-）男，在读研究生，主治医师。研究方向：创伤骨科与组织修复重建。

*[通讯作者]朱乐银（1975-）男，硕士研究生，副主任医师。研究方向：创伤骨科与脊柱外科。

2015-06-24)

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.016

swgk2015-06-00126

江苏省卫生厅医改项目（Y201314）

江苏省仪征市人民医院（扬州大学医学院附属仪征医院)）创伤骨科，江苏 仪征211400