单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症临床观察

贺军 尹振兵 匡亚华李锡银 龚彪

论著·经验交流

单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症临床观察

贺军 尹振兵 匡亚华*李锡银 龚彪

目的观察单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症临床疗效。方法 自2010年10月～2014年03月，对我院41例腰椎管狭窄症病友进行了单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗手术，其中男14例，女27例，平均年龄62岁（38～86岁）。单节段病变28例，双节段12例，三节段以上1例。结果41例病例均获随访，随访时间9至30个月，平均19个月，采用Mann标准，恢复和部分恢复39例，未恢复2例。术前及末次随访采用日本矫形学会下腰痛评分法（JOA）、Oswestry功能障碍指数（ODF）对手术疗效评价，术前术后JOA、ODI值差异有统计学意义。结论单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症技术，能达到可靠的生物力学强度，可获得与双侧手术相似的临床效果，可减轻手术创伤和医疗费用负担。

腰椎管狭窄症；单侧；小窗口椎管减压椎管成形；植骨；椎弓根螺钉内固定

腰椎管狭窄症是老年骨科常见病，随着老龄化社会的到来，生活方式改变，其发病率不断提升是危害中老年人的常见病。虽然不少研究认为[1-3]后路双侧减压椎弓根螺钉内固定术对大多数腰椎管狭窄症患者有效，但双侧减压手术创伤大、出血多、手术时间长、术后恢复时间长等一系列问题对患者的康复造成挑战，尤其对体质较弱且大多有内科合并症的老年患者来说，微创手术方式从理论上有一定优势。近年来国内外虽有较多相关文献报道，手术方法众多，但对如何减压、融合方式的选择，是否辅以内固定等存在争议。1991年Goel为了减少固定椎的应力遮挡，减少相邻节段的应力值，首次试验研究单侧椎弓根螺钉内固定方法。1994年Kabins首先报告单侧椎弓螺根钉内固定的临床应用。王建[4]采用微创单侧神经根减压，椎弓根螺钉固定，椎间融合治疗20例腰椎管狭窄病例，取得良好治疗效果，且手术操作时间较短，康复快，住院时间短，医疗费较低，疤痕小。为明确以单侧肢体症状为主的腰椎管狭窄症患者行单侧手术的临床疗效，笔者对2010年10月～2014年03月我院收治住院的腰椎管狭窄症病友行单侧椎管小窗口减压植骨成形术椎弓根螺钉内固定术，取得满意疗效。现总结如下：

1 资料和方法

1.1 入选/排除标准及一般资料

具有腰椎管狭窄三大特征；以单侧肢体症状为主；症状与体征与影像学特征相符合。排除标准：双侧肢体症状同样典型；结核病；糖尿病；严重骨质疏松症。2010年10月～2014年03月我院收治的符合以上标准41例诊断为腰椎管狭窄症的患者，其中男性14例，女性27例，年龄38～86岁，平均年龄（62.4±6）岁，病程6个月～8年，平均病程（22±7）个月。所有病例都有腰骶部疼痛和单侧肢体间歇性跛行，随访症状多而体查体征少，伸腰受限三大特征，症状以单侧肢体表现为主，其中3例感觉障碍，6例步行困难，步行＞1km，肌张力高，20例严重步行困难，10例表现为持续性单侧下肢痉挛；5例卧床不能行走。所有病例均行腰椎正侧位及动力位X线、CT或（和）MRI检查，病例具有以下影像学特点：29例右侧椎管狭窄，12例左侧椎管狭窄，其中12例骨性狭窄，29例黄韧带肥厚。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，显露患病侧椎板，行椎板减压，同侧侧隐窝狭窄者行神经根管减压，将内侧部分关节突关节切除显露神经根，切除骨质待用。经椎弓根向病变节段上下椎体分别置人椎弓根钉。在保护硬膜及神经根的情况下，先行椎间盘部分切除，再连接单侧钉棒系统，利用其适度撑开椎问隙，紧固螺帽，再将椎间盘进一步切除，在椎间隙置人撑开器进一步撑开椎间隙，用刮匙或铰刀将椎间盘和上下终板软骨切除。将咬除椎的碎骨块填满椎问融合器置入椎间隙至椎体后缘约0.5cm。松开连接钉棒螺帽，并适当加压固定，紧固螺帽，钛网折成弧形，覆盖于开窗口，超出开窗边缘5mm，同体骨植入钛网上。C型臂透视证实钉棒系统及椎间融合器位置满意后，置负压引流管1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理

伤口内放置负压引流，24～48小时引流量＜50m L后拔出，常规应用抗生素及地塞米松20mg静注3天，7天后开始腰背肌锻炼。术后卧床1～2周后戴支具下地活动。

1.4 评价标准

采用Mann：恢复至Ⅰ级为优，Ⅱ及为良，日常生活能自理，由低级别恢复至高级别为部分恢复，临床症状好转，降至更低级别为加重，临床表现加重，恢复至Ⅰ级者为完全恢复。术前，末次随访采用JOA、ODF对手术疗效评价。脊髓功能Mann分级标准：Ⅰ步行无困难，有轻度腱反射亢进，肌张力高；Ⅱ步行有困难，但能跑跳，步行＞1km，反射亢进，肌张力高，巴彬斯基征（+）；Ⅲ严重步行困难，不能跑跳，步行＜1km，反射亢进，肌张力高，巴彬斯基征（+）；Ⅳ扶助行走，括约肌受累，持续下肢痉挛；Ⅴ卧床，不能站立行走，余同Ⅳ。

1.5 统计学分析

采用spss19.0软件进行统计学分析，观察指标以均数±标准差（s）表示，采用配对 检验，以＜0.05计为有统计学差异。

2 结果

经随访所有病例术后X线所示内固定及钛网在位，植骨融合良好，没有内固定断裂发生。腰骶疼痛者全部恢复31例，部分恢复10例，感觉障碍20例恢复，8例部分恢复,2例未恢复。步行困难者6例全部恢复，严重步行困难者15例恢复，5例部分恢复，下肢痉挛恢复6例，部分恢复4例；卧床者恢复2例，部分恢复2例，未恢复1例（详见表1，表2）。恢复达Ⅰ级者21例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例，随访优良率87.82%。

本组41例病友术前 JOA值（16.9±2.3）分、ODI值（32.5±11.6）分，末次随访JOA（22±2.6）分，ODI值（17.6± 12.1）分；术前术后的JOA、ODI值差异有统计学意义（JOA，=3.451，=0.007；ODI =3.202=0.011）。

表1 41例腰骶疼痛、感觉障碍术前术后比较

表2 步行困难，严重步行困难，下肢痉挛，卧床术前术后比较

图1 患者女，75岁，图1为其术前腰部右侧矢状面MRI截图及术后X片情况

图2 患者男，67岁，图2为其术前腰部左侧矢状面及横断面MRI截图及术后X片情况

3 讨论

腰椎管狭窄症是脊柱退变性病变的常见疾病，常伴有腰椎滑脱及腰椎不稳[5]，保守治疗效果不佳时需要手术治疗。传统的全椎板减压、扩大侧隐窝及神经根管减压使神经根在各个节段上得到充分的减压并彻底去除所有的压迫因素，取得良好的短期临床效果，但椎管减压造成对腰椎结构的破坏，使腰椎的稳定性进一步下降，减压后常需要同时行椎间植骨融合和坚强内固定。坚强的内固虽然重建了脊柱稳定性，提高了脊柱手术的融合率，但坚强内固定的应力遮挡会引起椎体骨质疏松以及融合的相邻节段发生退变[6]，从而造成术后中远期的内固定物并发症。单侧椎管减压较全椎板减压较多的保留了脊锥后柱骨性结构的完整性，减少了对椎管内组织结构的破坏，术后局部形成的瘢痕面积较小，减少了术后椎管狭窄发生率，并且可取得与全椎板减压术同样好的临床效果[7]。单侧椎弓根螺钉固定术较双侧固定减少了手术操作及其范围，缩短了手术时间，减少了术中出血量，降低了医疗费用，为椎间融合器植骨融合提供适度的稳定性；单侧内固定还可避免坚强内固定所导致的不利影响，减缓相邻节段退变的发生，有利于达到稳定脊柱、预防神经损伤、并缓解疼痛的目的。

腰椎管狭窄大多部分发生于年龄较大者，常见腰椎间突出，突出的腰椎间盘是造成腰椎管狭窄的主要原因之一，行椎间盘摘除后，予以椎间植骨维持脊柱的稳定性，恢复椎间孔高度，缓解非特异性神经刺激症状。单侧椎弓根内固定虽能达到有效时间稳定，但非骨性融合，长时间应用容易出现断钉。椎体椎板植骨融合与前者的组合，既提高了植骨融合率及脊柱稳定性，又有效避免了椎弓根钉断钉及手术节段再次造成局部狭窄。

近期国内的临床研究表明，单双侧椎弓根螺钉固定联合Cage植骨融合术治疗短节段的腰椎退行性疾病在临床疗效、融合率和并发症发生率方面差异无统计学意义，是一种安全可行的手术方法[10-12]。Duncan等[13]指出单侧固定不能够提供足够的稳定来预防Cage移位，这可能与单侧固定提供非对称性的固定有关。本研究未发现明显的Cage移位和螺钉拔出、断裂的情况，可能与本研究的样本量小和研究时间较短有关。为了减少Cage移位向后移位进入椎管的可能，需要把Cage斜向打入椎间隙，同时也需要把Cage的前部分通过椎体的中间部分以达到支撑前柱的作用。本研究不是前瞻性随机对照，随诊时间短，没有对临床节段退变进行研究，中远期临床疗效有待进一步观察。

本组病例优良率87.82%，与文献报道双侧内固定治疗疗效基本相似。此方法术后结果显示，单侧症状体征者效果优于双侧症状体征者，且有手术创伤小，脊柱稳定性破坏少，手术操作时间较短，康复快，住院时间短，医疗费较低，疤痕小，美观，骶棘肌萎缩较少[9]等优点。但单侧椎弓螺根行内固定的生物力学强度明显低于双侧椎弓根螺钉内固定，在多节段的腰椎管狭窄症手术治疗时，此方法尽量避免使用，且术后一定要配合外固定支架辅助下才能下床活动。总之，笔者采用单侧椎管小窗口减压植骨成形内固定治疗腰椎管狭窄症，治疗效果满意，值得临床推广。

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Unilateralvertebral canal decom pression and bone form ing smallw indow and internal fixation for the treatm ent of lumbar spinal canalstenosis clinicalobservation

He Jun,Yin Zhenbing,Kuang Yahua,et al.Department of Orthopedics,the Zhanhui Hospital of Wugang Country, Wugang Hunan,422400,China

Objective To observe the smallw indow unilateralvertebral canaldecompression and bone forming internal fixation treatmentof lumbarspinalstenosisdisease clinical curativeeffect.M ethods From October2014 to March 2010, 41 casesof lumbarspinalstenosispatients in ourhospitalwereunilateralvertebralcanaldecompression and bone form ing smallw indow internal fixation surgery treatment,among them:14 patientsw ithmale,27 patientsw ithwomen,average age 62 years（38 to 86）.Single segment lesions in 28 cases,double festivalperiod of 12 cases,more than three pieces in 1 case.Results41 caseshave been followed up,the follow-up time9 to 30months,an average of19months,adopt Mann standard,recovery and some recovery 39 cases,not recovered in 2 cases.Preoperatively and at the end of the follow-up sessionsusing Japaneseorthopedic association low back pain score（JOA）,Oswestry disability index（ODI）forsurgicalcurativeeffectevaluation ofpreoperativepostoperative JOA,ODIvaluedifferencewasstatistically significant. Conclusion Unilateralvertebralcanaldecompression and bone form ing smallw indow internal fixation treatmentof lumbarspinalstenosisdisease technology,can achieve reliablebiomechanicalstrength,canobtain sim ilar to bilateralsurgery clinicaleffect,can reduce surgical trauma andmedical fee burden.

Umbar spinal stenosis disease;Unilateral;Smallw indow vertebral canal decompression of spinal canal form ing;Bonegraft;Pedicle screw fixation

R681.5

B

贺军（1971-）男，本科，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]匡亚华（1974-）男，硕士，副主治医师。研究方向：创伤骨科。

2015-01-07）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.014

swgk2015-01-00002

湖南武冈展辉医院，湖南武冈422400