关节镜下有限切开内侧髌股韧带重建对复发性髌骨脱位患者的治疗疗效及应激因子的影响分析

朱志勇 曾昭池 阳波 吴开元 张先慧 朱凡

论著·经验交流

关节镜下有限切开内侧髌股韧带重建对复发性髌骨脱位患者的治疗疗效及应激因子的影响分析

朱志勇 曾昭池 阳波 吴开元 张先慧 朱凡

目的 探讨关节镜下有限切开内侧髌股韧带（Medialpatellofemoral ligament,MPFL）重建对复发性髌骨脱位患者的治疗疗效，并分析该方案对患者应激因子的影响。方法选取我院2009年9月～2013年9月收治的71例复发性髌骨脱位患者，实施关节镜下有限切开 MPFL重建治疗。对其进行为期1年的随访，观察其围术期应激因子变化及随访期间膝关节髌骨稳定性、膝关节评分变化。结果患者术前髌骨外推检验、恐惧试验、J-sign试验优良率均为0。术后6个月患者髌骨稳定性试验优良率均达100%，与治疗前比较差异有统计学意义（＜0.01）。患者术后6周 Lysholm评分、HSS评分即显著上升（＜0.05）。患者术后6小时、术后1天血清应激反应因子ACTH、Cor、IL-6、IL-10、MDA均显著上升，NO显著下降（＜0.05）。术后3天患者血清应激反应因子水平与术前1天比较未见明显统计学差异（＞0.05）。患者术后7天SAS、SDS量表评分均较术前1天显著降低，差异有统计学意义（＜0.05）。结论关节镜下有限切开 MPFL能够有效改善复发性髌骨脱位患者髌骨及膝关节稳定性，并能够在一定程度上控制应激反应因子水平稳定、缓解心理应激状态，对患者术后恢复及预后的改善均具有积极意义。

关节镜；内侧髌骨韧带重建；复发性髌骨脱位；疗效；应激因子

复发性髌骨脱位是临床常见疾病，多在膝关节发育不良的基础上由外伤性脱位引发。膝部弥漫性疼痛是该病的主要临床表现，随着病程的延长，脱位引发的并发症越发严重，需行手术治疗[1]。然而，复发性髌骨脱位病因极其复杂，故治疗该病的手术方案多种多样，目前尚无单种手术可保证临床疗效。MPFL位于内收肌结节至髌骨内侧中上1/3处，是内侧支持带中最重要的静力性稳定因素之一。近年来，有研究指出，MPFL是限制髌骨向外侧脱位的重要结构，约有95%的复发性髌骨脱位患者合并MPFL断裂[2]。因此，关节镜下有限切开 MPFL重建在复发性髌骨脱位的治疗中受到了广泛的关注。为明确其临床疗效及对患者应激因子的影响，笔者选取我院2009年9月～2013年9月收治的71例复发性髌骨脱位患者进行了临床研究，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年9月～2013年9月收治的71例复发性髌骨脱位患者。其中男33例，女38例。年龄19～35岁，平均（23.9±6.7）岁。脱位次数3～9次，平均（4.1±0.5）次。初次脱位至入组时间2～19个月，平均（11.7±6.8）个月。髌骨初次脱位原因：交通事故伤28例，运动伤35例，坠落伤8例。脱位位置：左膝39例，右膝32例。

1.2 选取/排除标准

选取标准：影像学及病史检查明确诊断复发性髌骨脱位[3]，脱位次数≥2次；自愿接受关节镜下有限切开MPFL治疗；积极配合治疗及随访。排除标准：合并膝关节其他韧带损伤；双侧膝关节均存在病变；合并严重骨关节炎；患侧膝关节存在畸形、发育异常或先天性髌骨脱位；合并类风湿性关节炎；随访资料不完整或随访时间不足1年。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

术前行全面辅助检查，包括X线片、MRI及CT检查等，仔细询问病史并进行全面体格检查，确认符合手术指征后，与患者及家属进行沟通，讲明此次研究的方法、意义，征得其知情同意及主动配合。同时开始实施早期功能恢复性训练，包括股四头肌舒张收缩练习、踝关节屈伸锻炼、直腿抬高功能锻炼等[4]，择期手术。

1.3.2 术中操作

术中操作包括损伤处理、切取肌腱、MPFL重建3个过程。

损伤处理：行持续硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞，取仰卧位。建立标准关节镜入路，探查髌骨运动轨迹及关节面软骨、外侧支持带、半月板损伤情况，使用钻孔和微骨折方法处理关节面软骨损伤，使用修整或缝合处理半月板损伤，并在关节镜下彻底松解外侧支持带（见图1）。松解范围：近端至股外侧肌纤维，远端至髌骨下极。

切取肌腱：自胫骨结节内侧1 cm处作一3 cm纵向切口，分离并取半腱肌腱，长度约18～22 cm，合成双股，锁边缝合，置于工作台预张备用（见图2）。

MPFL重建：于髌骨上缘作一2～3 cm纵向切口，使髌骨内侧缘上端显露，将骨膜切开，使边缘骨质显露，磨削皮骨，至松质骨暴露及有新鲜血液渗出。将2枚缝线锚钉分别置于髌骨内缘中上1/3处及中点处，或者在两点之间置入1枚缝线锚钉。于膝关节股骨内上髁与内收肌结节交接处前缘作一2～3 cm纵向切口，使股骨内上髁暴露，术中采用透视定位法确定MPFL股骨止点，钻取3 cm骨隧道，使用可吸收螺钉固定股骨端，制成皮下隧道，置入预张完毕的半腱肌腱，收紧，保证膝关节在股骨滑车内运动，且屈伸时髌骨不撞击内髁、不脱位[5]（见图3）。确认轨迹与关节动态匹配良好后，使用可吸收界面螺钉对肌腱进行挤压固定，以合适张力缝合切口，结束手术。（图1、图2、图3彩图见插页）

图1 术中关节镜探查见髌骨明显向外侧半脱位；图2术中取半腱肌腱编织重建内侧髌股韧带

图3 内侧髌股韧带重建后关节镜探查见髌骨已复位

1.4 康复锻炼

术后佩戴支具3～6周，固定于伸直位。术后第2天开始实施拄拐部分负重训练，体重25%～50%为宜，以患者耐受度为限，手术4周后可完全负重。术后第3天开始实施屈膝功能锻炼，以0～40°起始，每日增加10°，术后7～10天达到屈膝90°。若手术4周后屈膝仍无法达到90°，则应加强理疗。术后3个月可在佩戴护膝或髌骨稳定支具后逐渐进行简单运动。一般而言，术后6个月后可恢复完全体育活动[6]。1.5评价方法

1.5.1 疗效评价

建立随访档案，进行为期1年的随访。分别于术前1天、术后6周、4个月、6个月、1年实施髌骨稳定性试验与膝关节稳定性评价。

髌骨稳定性试验：使用髌骨外推检验、恐惧试验、J-sign试验，评价其优良率。

膝关节稳定性：使用Lysholm评分、HSS评分评价其膝关节稳定性[7]。

1.5.2 应激因子水平分析

应激反应因子：抽取患者术前1天、术后6小时、1天、3天清晨空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法（ELISA）对其ACTH、Cor、IL-6、IL-10、MDA及NO水平进行检测。

心理应激状态：使用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）对患者术前1天、术后7天心理状态进行评估，分析其心理应激状态变化。

1.6 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用2检验，计量资料以（s）表示，并采用 检验，检验水准设定为 =0.05，以＜0.05为有统计学意义，以＜0.01为有显著统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后髌骨稳定变化

患者术前髌骨外推检验、恐惧试验、J-sign试验优良率均为0。术后6周髌骨外推检验、J-sign试验优良率达100%，恐惧试验优良率为90.1%。术后6个月患者髌骨稳定性试验优良率均达100%，与治疗前比较差异有统计学意义（＜0.01）。见表1、图4。

2.2 患者手术前后膝关节稳定性变化

患者术后 6周 Lysholm评分、HSS评分即显著上升（＜0.05），此后呈逐渐上升状态，术后6个月膝关节稳定性评分与术后1年比较无明显统计学差异（＞0.05）。见表2。

2.3 患者围术期应激反应因子变化

患者术后6小时、术后1天血清应激反应因子ACTH、Cor、IL-6、IL-10、MDA均显著上升，NO显著下降（＜0.05），多于术后6小时达到峰值，此后逐渐恢复。术后3天患者血清应激反应因子水平与术前1天比较未见明显统计学差异（＞0.05）。见表3。

2.4 患者围术期心理应激状态变化

患者术后7天SAS、SDS量表评分均较术前1天显著降低，差异有统计学意义（＜0.05）。见表4。

表1 手术前后髌骨稳定性试验优良率（n/%）

图4 术后正侧位X光片

表2 手术前后膝关节稳定性评分变化（分，s）

表2 手术前后膝关节稳定性评分变化（分，s）

注：与术后1年比较，*＜0.05

评分项目术前1天术后6周术后4个月术后6个月术后1年 94.26±2.84 Lysholm评分 HSS评分36.35±4.57* 61.29±4.60* 84.29±2.53* 90.91±1.92 94.46±1.08 37.71±5.29* 62.53±5.81* 78.63±3.82* 87.40±2.85

表3 围术期应激反应因子变化（s）

表3 围术期应激反应因子变化（s）

注：与术前1 d比较，*＜0.05。

术后1天 术后3天术前1天 术后6小时应激反应因子ACTH(pg/ m L) Cor(ng/ m L) IL-6(pg/ m L) IL-10(pg/ m L) MDA (nmol/m L) NO(mol/ L) 33.29±6.84 21.36±6.52 49.91±13.26*39.58±9.71*21.20±6.35 13.06±4.25 23.29±5.31*18.26±4.30*13.20±3.55 5.52±2.47 23.81±5.30*16.25±4.17*7.81±2.63 10.26±3.58 21.29±4.30*13.35±3.81*10.08±3.30 2.73±0.41 3.96±0.85*3.31±0.67*2.69±0.50 22.06±4.29*11.37±1.96*32.50±6.37

表4 围术期心理应激状态变化（分，s）

表4 围术期心理应激状态变化（分，s）

注：与术前1 d比较，*＜0.05。

值值自评量表SAS SDS 46.24±8.71 48.26±8.35术前1天 术后7天37.20±7.69* 38.05±7.31* 4.536 5.328＜0.05＜0.05

3 讨论

创伤后髌骨脱位治疗后再脱位发生率高达40%以上，其原因十分复杂，其中生理性Q角增大、股骨外髁发育不良是导致复发性髌骨脱位的最常见原因。目前，关于该病手术治疗方案的选择尚无"金标准"。多数学者均认为，MPFL在复发性髌骨脱位的发病和治疗中均十分重要，并指出重建MPFL、恢复髌骨内侧静力稳定结构在改善患者预后方面具有一定意义[8]。随着关节镜技术的迅速发展，使关节镜下探查、处理及MPFL重建成为了可能，同时，得益于MPFL股骨止点较小的优势，单点固定不仅效果确切，且避免了骨质缺损引发骨量丢失、骨折风险[9]，具有良好的安全性。

髌骨是人体中最大的一块籽骨，髌骨关节的稳定性主要依靠骨性结构及软组织，其中 MPFL是维持髌骨关节稳定的最重要结构之一。髌骨脱位往往导致 MPFL损伤，引发髌骨内侧限制结构功能受损，是导致髌骨稳定性下降或脱位复发的首要原因。本研究对71例复发性髌骨脱位患者使用关节镜 MPFL进行了治疗。术后6个月时，患者髌骨外推检验、恐惧试验、J-sign试验优良率均达到了100%，表明关节镜下有限切开 MPFL对患者髌骨稳定性的恢复具有积极意义，患者髌骨内侧精力稳定结构的恢复能够保证髌骨轨迹正常，亦有助于避免髌骨脱位的复发[10]。与此同时，髌骨稳定性的恢复也有助于膝关节功能的改善，本研究患者术后6周Lysholm评分、HSS评分即显著上升（＜0.05），此后呈逐渐上升状态，术后6个月膝关节稳定性评分与术后1年比较无明显统计学差异（＞0.05），与髌骨稳定性试验优良率变化呈一致性，亦印证了上述结论。

手术导致的创伤不仅仅包括皮肤创面，还包括对机体内环境稳态造成的破坏。作为一种应激刺激，手术可导致机体局部反应、器官变化甚至全身反应等应激反应的发生，过度的机体应激可导致机体内环境破坏、生理储备下降，进而引发神经、内分泌、循环、呼吸等多个系统并发症出现[11]。因此，围术期应激反应也是影响患者预后的重要因素。虽然本研究患者术后6小时、术后1天血清应激反应因子ACTH、Cor、IL-6、IL-10、MDA均显著上升，NO显著下降（＜0.05），但其峰值水平仍显著低于Deie等[12]使用同种异体韧带带来的应激反应，表明关节镜下自体腘绳肌腱 MPFL能够进一步减轻术后机体应激、炎症应激与氧化应激，这对于防治术后感染、组织器官缺血缺氧性损伤亦具有重要价值。其原因可能包括：作为一种微创术式，关节镜下有限切开MPFL对机体创伤较小，仅于髌骨上缘、膝关节股骨内上髁与内收肌结节交接处前缘分别作了两个2～3 cm的纵向切口，能够在尽可能降低患者创伤的前提下保证术野清晰，故可在一定程度上使应激状态得到控制；本研究采取的重建材料为自体腘绳肌腱，也相应地降低了因排斥反应引发的应激变化，进一步保证了手术的安全性；术中较小的创伤有助于保持患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经系统、细胞因子、阿片肽及 T细胞信号分子处于相对稳定状态，从而促进免疫功能的较早恢复，有助于拮抗应激反应；创伤引发的炎性介质大量释放是导致体液级联反应及应激反应的重要因素，关节镜下有限切开 MPFL对机体刺激较小，术后多数患者不会发生高热、凝血纤溶异常，避免了炎性介质的过度释放。此外，复发性髌骨脱位往往病程较长，并存在不同程度的焦虑、抑郁、恐惧情绪，负性情绪可通过"心理-神经中介机制"导致相应生理反应的出现，使手术效果及术后康复质量受到影响。我们认为，术前与患者良好的交流沟通、关节镜下有限切开 MPFL较小的创伤与较快的恢复速度是缓解患者心理应激的关键，这也有助于患者术后机体生理功能的改善。

综上，关节镜下有限切开 MPFL能有效纠正复发性髌骨脱位患者不良髌骨轨迹，提升膝关节功能，对患者主观症状、应激因子及心理状态均有良好的改善效果。由于此次研究随访时间较短，未能对患者远期髌骨稳定性进行研究，亦未对该方案的解剖、生物力学机制及相关影响因素进行深入探讨，故在今后的研究中，应针对这一局限性行多中心、大样本远期随访研究，以进一步明确该方案的疗效及安全性，为该治疗方案的推广及患者预后质量的改善提供科学依据。

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Effect of lim ited open reduction and reconstruction of themedial patellofemoral ligam ent on patientsw ith recurrentpatellar dislocation and itsstress factorsunder arthroscopy

Zhu Zhiyong,Zeng Zhaochi,Yang Bo,et al.Department of Orthopedics,the NO.169 Hospital of PLA,Hengyang Hunan,421002,China

Objective To analyze the effect of lim ited open reduction and reconstruction of themedial patellofemoral ligament(MPFL)on patientsw ith recurrent patellar dislocation and its stress factors under arthroscopy.M ethods 71 casesofpatientsw ith recurrentdislocation of thepatella treated in ourhospitalduring September2009 to September2013 were treatedw ith limited open reduction and reconstruction of MPFL underarthroscopy.The patientswere followed up for1 year.Changesofstress factors in perioperativeperiod,thestability of theknee jointpatella,knee jointscoreduring follow-up was observed.Results The yield of preoperative patellar extrapolation test,J-sign test,test for fearwas 0. Yield ofpatellarstability testwas100%6monthsaftersurgery,w ith significantdifferencecomparedw ithbefore treatment (＜0.01).Lysholm score,HSS score significantly increased 6weeksafter operation (＜0.05).Serum stress response factor ACTH,Cor,IL-6,IL-10,MDA significantly increased,and NO decreased significantly 6h and 1d after surgery (＜0.05).Therewasno significantdifferenceofserum stress response factor levels3 daysaftersurgery and 1 daysbefore surgery(＞0.05).SAS and SDS scale scores significantly decreased 7 days after surgery,w ith statistical significance (＜0.05).Conclusion Lim ited open reduction and reconstruction ofMPFL underarthroscopy could effectively improve stability of patella and knee joint.And it could control stability of stress factor levels and relieve psychological stress, which had positive significance for postoperative recovery and improving the prognosis.

Arthroscopic;Reconstruction ofmedialpatellofemoral ligament;Recurrentpatellardislocation;Curative effect;Stress factor

R687

B

朱志勇（1978-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨科。

2015-04-28）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.009

swgk2015-04-00089

解放军第169医院骨科，湖南衡阳421002