椎管内肿瘤手术并发症的防治进展

任磊，蔡小军

(1 遵义医学院，贵州遵义563000；2 遵义医学院第三附属医院)



椎管内肿瘤手术并发症的防治进展

任磊1,2，蔡小军2

(1 遵义医学院，贵州遵义563000；2 遵义医学院第三附属医院)

椎管内肿瘤作为脊柱与神经外科比较常见的疾病，手术切除是其重要的治疗手段。而手术相关并发症(如出血、神经脊髓损伤、脑脊液漏、脊柱失稳等)也时常发生，其严重降低了手术疗效，甚至导致患者死亡。本文对手术并发症的预防、治疗方法新进展进行了综述，以提高其防治能力及患者的生活质量。

椎管内肿瘤；手术；并发症；防治

椎管内肿瘤是指发生在椎管内各类组织如脊髓、脊膜、神经根，以及周围邻近组织的肿瘤或转移性瘤。据统计，其发病率为0.97/10万人，占中枢神经系统肿瘤的4.3%～10.4%[1]。由于椎管空间狭窄，脊髓神经相对集中，椎管内肿瘤的发生常导致神经功能损害，严重降低了患者的生命质量，也增加了社会经济负担。手术切除作为治疗的有效手段，其目的为全切病灶，阻止神经功能恶化，为神经功能的改善提供条件。目前脊柱外科医生在不断追求肿瘤全切和脊柱稳定维持的同时，已经逐渐重视手术相关并发症的防治。对任何一个手术来讲，并发症的避免都是至关重要的，尤其是椎管内肿瘤手术。但如何建立一个完善的椎管内肿瘤手术并发症防治规范，目前尚无文献报道。本文就目前比较受关注的椎管内肿瘤手术常见并发症及其防治措施予以综述，为临床医师提供一个椎管内肿瘤手术并发症防治的思路。

1 术前规划

对椎管内肿瘤的手术治疗，术前规划至关重要。其中，切实可行的手术方案、合理的患者手术期望以及多学科团队的协作是避免术中术后并发症发生的关键[2]。①术前必须完善脊柱CT或MRI检查，以明确占位病变的位置和大小，从而指导手术方案的制定；另外，患者对整个手术的期望，也是影响手术实施的重要因素。②麻醉团队与神经电生理监测团队术前需行神经监测，以确定患者神经功能状态的基线值，有助于术中神经功能异常的监测与处理，从而更有利于术者的操作，保证手术的安全与效果。

2 出血的预防

由于脊柱具有丰富的血供系统，术中大量出血往往会影响术者操作视野，不易辨认组织结构，导致脊髓神经损伤，且影响肿瘤的切除。同时，术后血肿的形成常会对脊髓神经产生压迫，加重脊髓功能的恶化。因此，出血的防治管理显得尤为重要。

常见的出血防治措施有：①术前凝血功能的检查和纠正。②术中控制性降压。可以减少术中出血量，保证清晰的手术视野，有利于缩短手术时间，降低对输血的需求；但需要注意的是控制性降压可能导致脊髓等重要器官低灌注损伤，故麻醉团队与神经电生理检测团队应该密切监测患者的器官功能状态，随时调整麻醉参数，维持必要的器官血流灌注，以避免不必要的脊髓损伤。③术中止血。除了传统的压迫、结扎、电凝止血外，骨蜡、明胶海绵、止血凝胶等止血材料必要时亦可应用于术中止血，且可获得良好的止血效果[3]。④异体或自体血液输注。如果术中恶性出血，自体与异体血液输注在所难免，但术中自体血液回输技术，有使椎管内肿瘤转移的风险，因此应避免自体血液回输。目前对于部分脊柱椎体的肿瘤手术，术前常可采取介入栓塞的方式以减少术中出血，但对于其在椎管内肿瘤手术中的应用却鲜有报道，值得进一步研究。

3 脊髓损伤

脊髓损伤作为椎管内肿瘤手术并发症之一，其主要原因：①术中复杂的操作对脊髓的直接损伤：硬膜下和髓内病变时，脊髓的损伤难以避免；②缺血再灌注损伤(SCII)：脊髓在椎管内肿瘤的长期压迫下，处于缺血状态；当手术解除压力后，脊髓再灌注30 min～1 d激活免疫应答，刺激趋化因子和黏性分子表达，导致神经元毒性损害、细胞凋亡等[4]。两种因素最终都可能引起脊髓神经功能损害。

常见的处理方法：①椎管内肿瘤术前和术后给予小剂量地塞米松联合氨基胍治疗。可降低IL-1β和TNF-α的释放，减少细胞炎性坏死，减轻脊髓水肿和损伤。Kertmen等[5]研究表明，在大鼠压缩性脊髓损伤中联合氨基胍(75 mg/kg)和小剂量地塞米松(0.025 mg/kg)可以显著减轻脊髓水肿,降低血脊髓屏障的通透性,减少中性粒细胞浸润、肿瘤坏死因子表达以及细胞凋亡。此外，小剂量激素联合氨基胍的治疗也可显著促进肢体功能恢复。②大剂量激素冲击。甲基强的松龙(MP)起效迅速，作用强，具有减低脊髓脂质过氧化、减轻组织退变、增加脊髓血流的作用。有临床研究[6]表明，在SCII前30 min使用MP(有效剂量为30 mg /kg)，可以最大程度上调热休克蛋白27的表达，从而减轻SCII。如果术后出现SCII，在0.5～1 h内大剂量的MP冲击疗法可改善脊髓功能状态，促进脊髓功能损伤后的恢复。需要注意的是大剂量激素治疗有导致一过性高血糖、高血压、电解质紊乱及伤口感染等并发症的风险。有实验[7]表明，小剂量MP与维生素C联合使用对脊髓损伤有显著的保护作用, 且疗效和大剂量MP相当, 还可避免大剂量MP应用后发生并发症的风险。③单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)。实验[8]表明，外源性GM1可降低兴奋性氨基酸的毒性，拮抗脊髓损伤后的脂质过氧化反应，进而发挥保护脊髓的作用。陈永刚等[9]研究也表明，脊髓发生损伤后，后微管相关蛋白-2的表达与神经功能的恢复呈一定的相关性；GM1可通过增强脊髓损伤后后微管相关蛋白-2的表达来保护受损的神经元。除了激素和神经保护药物的应用外，活血化瘀药物、高压氧等治疗也被广泛应用于脊髓损伤的治疗。

4 颈5神经根麻痹

据统计，椎管内肿瘤术后颈5神经根麻痹的发生率为0～30%[10]，其发生机制有如下几种可能：①术中神经根损伤；②减压术后脊髓移位合并相应椎间孔狭窄所导致的神经根拴系现象；③脊髓节段性病理改变；④SCII。针对这些原因采取的防治措施：①术中神经电生理检测。Fan等[11]将术中神经电生理监测用于颈椎后路椎板切除术中，监测指标为躯体感觉诱发电位、运动诱发电位和肌电图；发现肌电图对颈5神经根过度牵拉有重要的早期提示作用，而躯体感觉诱发电位监测三角肌和肱二头肌可作为术中评估颈5神经根功能是否完整的最有效方法。②预防性颈5神经根椎间孔减压术。由于椎间孔狭窄可能是其发病原因，因此有学者主张预防性行颈5神经根椎间孔减压术。Komagata等[12]对椎板成形术患者资料的回顾性研究发现，双侧颈5神经根椎间孔减压可使术后颈5神经根麻痹症状的发生率降低。但由于椎间孔减压术对技术要求高，也延长了手术时间，还可能发生术中神经根医源性损伤。所以，该方法主要用于存在术后颈5神经根麻痹高风险的患者。

5 脑脊液漏

据统计，脊柱术后脑脊液漏的发生率为2.31%～9.37%[13,14]。若治疗不及时或处理不当，可能出现以下情况：①伤口感染、愈合延迟、严重者出现颅内感染，甚至危及患者生命；②椎管内肿瘤的转移；③长期脑脊液的泄露导致低颅压性头痛和迟发型颅内出血。因此，椎管内肿瘤手术并发脑脊液漏应引起高度重视，并积极采取防治措施。

在椎管内肿瘤治疗过程中，若肿瘤侵犯硬脊膜时，应做好手术修补硬脊膜的准备；当术中疏忽而导致硬脊膜损伤，则要及时发现并积极处理，以免脑脊液漏发生。目前常用的方法是采用自体筋膜结合明胶海绵予以修补。在颈前路术中发现有硬膜破裂时,由于操作空间限制,往往无法对其进行直接修补，可于硬膜外放置明胶海绵并结合生物蛋白胶覆盖。后路手术中可采用背部筋膜、肌肉组织予以修补，并结合明胶海绵覆盖。其中自体组织纤维蛋白胶应用于硬脊膜缝合后的密封可以有效地减少脑脊液漏。张长明等[15]研究表明，封闭式蛛网膜下腔引流技术用于难治性脑脊液漏的治疗，可以有效减少脑脊液漏的发生。此外，术后去枕平卧位或头低脚高位对减少脑脊液漏也有作用。

值得注意的是，脑脊液的大量排放可能导致迟发型颅内出血。有研究认为脑脊液漏在术后脑出血发生机制中扮演重要的角色，但其具体机制有待进一步研究。迟发型颅内出血作为一种少见的脊柱手术术后并发症，若不及时发现并且积极处理，很可能引起患者死亡。当脊柱手术后患者出现颅内症状或意外的神经精神症状时，必须首先排除迟发型颅内出血发生的可能。如果有过量的血清样液体从引流管引出，则应该暂停或停止引流。而通过早期的头颅CT或MRI检查，往往可以很好地发现是否有颅内出血，从而采取相应的措施(如停止脑脊液引流、降压、减轻脑水肿等)，以避免患者病情恶化。

6 脊柱失稳或畸形

在保障肿瘤全切的同时，脊柱稳定性问题是近年所有脊柱外科和神经外科医师极为关注的话题，采用不同的手术方式，术后脊柱失稳0～46%[16,17]。针对不同部位和类型的椎管内肿瘤，应结合各种手术方式的优劣予以个性化选择，以最大程度地维持脊柱稳定性。椎管内肿瘤术后脊柱畸形与生长中的脊柱关系密切，尤其是儿童，而且颈椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常见，脊柱畸形伴随时间的增加而加重，术后约1/3的脊柱畸形患者最终需要外科干预[18]。因此，对于椎管内肿瘤手术患者，尤其是儿童颈椎管内肿瘤，更应注意稳定性的维持，而对脊柱失稳的预防比治疗更为关键。所以，必须充分了解各种术式对脊柱稳定性的影响，进而选择恰当的术式。

目前临床常用术式有全椎板切除(钉棒内固定)、半椎板切除、椎板成形术、神经内镜切除术。其对稳定性影响各有不同：①全椎板切除术：暴露充分，操作空间大，利于肿瘤的切除。但由于脊柱后部骨质缺损，导致肌肉附着点丧失，同时打破了脊柱的韧带-神经-肌肉的精细调节反射而影响了脊柱的稳定性。Raab等[16]研究报道，70例脊髓肿瘤患者行全椎板切除术，术后随访5年，约27%的患者发生脊柱变形。该方法主要适用于长节段椎管内肿瘤，若椎间关节稳定性已破坏，往往需要给予后路椎弓根螺钉内固定及植骨融合术以维持脊柱的稳定性。②半椎板切除术：对脊柱稳定性的影响较全椎板切除小，但暴露视野不充分，需要借助辅助撑开装置。Pompili等[17]研究报道，在10例行半椎板切除术治疗的胸腰段椎管内肿瘤患者，术后随访2年，未发现脊柱失稳现象。该术式适用于肿瘤偏向单侧生长的髓外硬膜下或硬膜外肿瘤。③椎板成形术：目前主要是采用棘突-韧带复合体或钛板覆盖，最大程度地保留了脊柱原有结构，为脊柱稳定性的维持提供了帮助，减少了脊柱失稳的发生。McGirt等[19]报道，在238例行椎板切除术和椎板成形术对比研究中，发现椎板成形术后脊柱畸形率低于椎板切除术。该方法是目前满足手术显露需求，保证椎管完整及脊柱稳定性， 防止术后瘢痕形成压迫脊髓最优的术式，适用于大多数类型的椎管内肿瘤。④神经内镜切除术：其在内镜的辅助下以微创方式进入病灶，较少干扰正常组织，对脊柱稳定性影响最小，目前在临床逐渐应用开来。周明卫等对16例神经内镜下治疗椎管内肿瘤分析，肿瘤全切16例，术后随访6～27个月，未出现异常情况。从理论上讲神经内镜下治疗是椎管内肿瘤切除的最好方式，但其有效性与安全性还有待进一步研究。

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蔡小军(E-mail:cxjzy0851@163.com)

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2016-05-09)