ICU医院获得性肺炎感染病原菌耐药性及危险因素分析

汤琳民，楼娟花，胡瑱臻



ICU医院获得性肺炎感染病原菌耐药性及危险因素分析

汤琳民，楼娟花，胡瑱臻

丽水市人民医院重症医学科，浙江 丽水 323000

[摘要]目的探讨ICU医院获得性肺炎(HAP)感染病原菌特点及其耐药性，分析ICU住院患者发生HAP的相关危险因素，为临床治疗HAP提供依据。方法回顾性分析2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的临床资料，分析其病原菌分布、主要病原菌耐药性，单因素及多因素Logistic回归分析ICU住院患者发生HAP的相关危险因素。结果405例ICU住院患者发生HAP 146例，感染率为36.05%，共检出病原菌184株，其中革兰阴性菌、阳性菌、真菌各125、48、11株，各占67.93%、26.09%、5.98%；金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌对万古霉素的耐药率较低；单因素及多因素Logistic回归分析发现，应用镇静药物、入ICU时间>7 d、入ICU前后进行手术是ICU住院患者发生HAP的独立危险因素(P<0.05)。结论ICU HAP患者感染病原菌较广，发生HAP的相关危险因素较多，需采取相应措施，合理选用抗菌药物，以降低耐药率及医院感染率。

[关键词]ICU；医院获得性肺炎；耐药性；危险因素

0　引言

ICU住院患者多为危重症者，由于本身免疫力低及常伴严重基础疾病，易发生感染[1-2]，医院获得性肺炎(HAP)为常见的医院感染，是导致ICU患者死亡的主要原因[3-4]，本文回顾性分析2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的临床资料，探讨ICU HAP感染的病原菌特点及其耐药性，分析ICU住院患者发生HAP的相关危险因素，为临床治疗HAP提供依据。

1　临床资料与方法

1.1临床资料收集2011年12月至2015年2月我院收治的405例ICU住院患者的临床资料，发生HAP 146例，HAP患者均符合1999年中华医学会呼吸病分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的相关标准。其中男223例，女182例，年龄35～76岁，平均(55.86±6.47)岁。

1.2研究方法回顾式调查405例ICU住院HAP患者的临床资料，主要包括：性别、年龄、入ICU时间、是否机械通气、APACHEⅡ评分、是否应用镇静药物、入ICU原因、入ICU前后是否进行手术，并通过多因素Logistic回归，分析其与患者发生HAP的相关性。

1.3药敏试验及菌株来源采集经气管插管患者呼吸道分泌物置于无菌试管内送检，非气管插管患者可经鼻导管留取痰液送检，严格按照卫生部制订的第3版《全国临床检验操作规范》的要求进行操作，采用法国生物梅里埃ATB半自动细菌鉴定仪对菌株进行鉴定。根据CLSI美国临床实验室标准化委员会制定的Kirby-Bauer纸片扩散法，对分离培养的革兰阳性菌、革兰阴性菌进行药敏试验，药敏结果依据CLSI标准评定。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213，均购自卫生部临床检验中心。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，计数资料比较用χ2或校正χ2检验及Fisher′s精确概率法；对患者发生感染的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1感染的主要病原菌及构成比405例ICU住院患者中发生医院获得性肺炎146例(36.05%)，共检出病原菌184株，其中革兰阴性菌、阳性菌、真菌各125、48、11株，分别占67.93%、26.09%、5.98%，其中革兰阴性菌主要以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主；革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。见表1。

2.2主要病原菌对抗菌药物的耐药率不同致病菌对抗菌药物的耐药程度不同，其中，主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率均较高，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌对万古霉素的耐药率为0，提示可能其他病原菌对目前临床主要抗菌药物均产生了一定的耐药性，为临床患者抗菌药物的选择提供参考，见表2、表3。

2.3ICU住院患者发生HAP的相关因素分析对可能诱发ICU住院患者HAP的危险因素进行了单因素分析，结果表明，年龄>60岁、入ICU时间>7 d、机械通气、APACHEⅡ评分>15分、应用镇静药物、入ICU原因(呼吸性疾病)、入ICU前后进行手术是ICU住院患者发生HAP的危险因素(P<0.05)，见表4。

2.4ICU住院患者发生HAP独立危险因素的Logistic回归分析对146例ICU住院患者发生HAP独立危险因素进行Logistic回归分析，将是否发生HAP作为因变量，将单因素分析有意义变量均作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，发现对患者应用镇静药物、入ICU时间>7 d、入ICU前后进行手术是ICU住院患者发生HAP的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表1　感染的主要病原菌及构成比

表2　主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表3　主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

3　讨论

HAP为常见的医院感染性疾病，病死率较高[5-6]，ICU住院患者本身病情特殊，并发HAP的可能性较大[7-8]，ICU病房HAP严重影响患者康复。

本研究结果表明，405例ICU住院患者发生HAP 146例，感染率为36.05%。有研究显示，ICU最常见致病菌为肠杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌和不动杆菌[9-11]。本研究结果中共检出病原菌184株，其中革兰阴性菌、阳性菌、真菌各125、48、11株，各占67.93%、26.09%、5.98%，提示HAP患者感染病原菌较广，主要为革兰阴性菌。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌对万古霉素的耐药率较低；提示不同致病菌对抗菌药物耐药程度不同，可能其他病原菌对目前临床主要抗菌药物均产生了一定耐药性，为临床患者抗菌药物选择提供参考。有研究表明，真菌对两性霉素B敏感性较高，可作为重症患者真菌感染基本治疗药物，亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦可作为ICU医院获得性肺炎患者经验用药的选择[12-15]。

表4　ICU住院患者发生HAP的相关因素分析及感染率(%)

表5　ICU住院患者发生HAP独立危险因素的Logistic回归分析

对可能诱发ICU住院患者HAP的危险因素进行了单因素分析，结果表明，年龄>60岁、入ICU时间>7 d、机械通气、APACHEⅡ评分>15分、应用镇静药物、入ICU原因(呼吸性疾病)、入ICU前后进行手术是ICU住院患者发生HAP的危险因素；ICU并发HAP危险因素较多，多因素Logistic回归分析发现，应用镇静药物、入ICU时间>7 d、入ICU前后进行手术是ICU住院患者发生HAP的独立危险因素(P<0.05)。结果提示，发生HAP相关危险因素较多，镇静药物使用、ICU住院时间延长、手术侵袭性操作等均会增加HAP感染率。患者使用镇静药物影响呼吸、咳嗽功能，痰液不易咳出，导致肺炎；入ICU前后进行手术，术后呼吸道正常净化功能损伤，特别是上腹部或胸部手术，由于持续性低潮气量的通气方式改变，功能残气量降低，使得下肺微小抑制膈肌功能，呼吸方式由腹式转为胸式呼吸，咳嗽排痰作用下降，分泌物滞留，导致感染机率增加；术后疼痛刺激，呼吸道侵入性操作影响了机体防御机能，气道上皮受损，导致炎症反应，纤毛清除力降低，刺激气道分泌，分泌物滞留气囊上方，吞咽活动受抑制，食管括约肌关闭均导致HAP发生率增加。结果显示，入ICU时间>7 d为ICU住院患者发生HAP的独立危险因素，提示随着在ICU住院时间延长，感染发生率增加。因此应加强ICU病房管理，严格无菌操作，提高对获得性感染的认识，依据药敏试验结果合理选用抗菌药物，防止抗菌药物滥用，尽量缩短抗菌药物使用时间，明确抗菌药物使用指征及应用剂量。积极治疗原发疾病，减少侵袭性操作，加强营养支持，尽量缩短ICU住院时间。

综上所述，ICU医院获得性肺炎患者感染病原菌较广，发生HAP相关危险因素较多，需采取相应措施，合理选用抗菌药物，以降低耐药率及医院感染率。

参考文献：

[1]Ahmed AH,Thongprayoon C,Schenck LA,et al.Adverse in-hospital events are associated with increased in-hospital mortality and length of stay in patients with or at risk of acute respiratory distress syndrome [J].Mayo Clin Proc,2015,90(3):321-328.

[2]Hyllienmark P,Martling CR,Struwe J,et al.Pathogens in the lower respiratory tract of intensive care unit patients: impact of duration of hospital care and mechanical ventilation[J].Scand J Infect Dis,2012,44(6):444-452.

[3]侯德凤,姜友珍,刘海燕,等.ICU医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(1):27-29.

[4]Huang J,Chen EZ,Qu HP,et al.Sources of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and its role in respiratory tract colonization and nosocomial pneumonia in intensive care unit patients[J].Chin Med J (Engl),2013,126(10):1826-1831.

[5]胡善清,徐道妙.基层医院重症监护室医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性[J].中国感染控制杂志,2013,12(1):15,66-67.

[6]吕扬,闫昭,王东浩,等.哌拉西林/他唑巴坦延长输注时间的优化给药方案与传统给药方式用于治疗医院获得性肺炎的研究[J].中华危重病急救医学,2013,25(8):479-483.

[7]刘晓,何艳凛,邢亚威,等.危重患者医院获得性肺炎的危险因素分析及预测模型的建立[J].中华医院感染学杂志,2015,(11):2502-2504.

[8]钱何布,浦秦华,倪晓艳,等.耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的耐药性及其所致医院获得性肺炎的危险因素[J].中华临床感染病杂志,2015,8(2):113-117.

[9]Hong HL,Hong SB,Ko GB,et al.Viral infection is not uncommon in adult patients with severe hospital-acquired pneumonia[J].PLoS One,2014,9(4):e95865.

[10]Dirican N,Oz AT,Pullukcu H,et al.The effect of fluoroquinolone use in the respiratory intensive care unit on the development of hospital-acquired MRSA infection and its prognosis[J].Mikrobiyol Bul,2014,48(1):28-39.

[11] 李三验,单平囡,宣国红,等.ICU医院获得性肺炎多药耐药鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药的危险因素调查[J].中华医院感染学杂志,2013,23(11):2734-2736.

[12] Sopena N,Heras E,Casas I,et al.Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: a case-control study[J].Am J Infect Control,2014,42(1):38-42.

[13] 李茉莉,潘频华,胡成平,等.呼吸ICU医院获得性肺炎的病原学分布与致病菌耐药性的变迁[J].中南大学学报(医学版),2013,38(3):251-257.

[14] 王韧韬,何娓娓,王慧霜,等.非ICU患者医院获得性肺炎临床分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(6):1265-1267.

[15] Caceres F,Welch VL,Kett DH,et al.Absence of gender-based differences in outcome of patients with hospital-acquired pneumonia[J].J Womens Health (Larchmt),2013,22(12):1069-1075.

收稿日期：2015-07-14

基金项目：2011年浙江省医院可持续发展扬子江研究基金项目(2011ZHA-YZJ312)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603029

Analysis of pathogen resistance and risk factors in ICU hospitalized patients with HAP

TANG Lin-min,LOU Juan-hua,HU Zhen-zhen

(Desect1ment of ICU,Lishui People′s Hospital,Lishui 323000,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in ICU hospitalized patients with hospital acquired hospital-acquired pneumonia (HAP),and to analyze the relevant risk factors,in order to provide basis for the clinical treatment of HAP.MethodsA total of 405 ICU hospitalized patients from December 2011 to February 2015 in our hospital were selected and the clinical data was retrospectively analyzed.The distribution of pathogens and the main pathogen resistance was analyzed.The related risk factors in ICU hospitalized patients with HAP were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analysis.ResultsTotally 146 patients acquired HAP among 405 ICU hospitalized patients,infection rate being 36.05%;184 pathogens were detected,including gram-negative bacteria,positive bacteria and fungi being 125,48 and 11 strains,which accounted for 67.93%,26.09% and 5.98%.The resistance of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae to vancomycin was low.The univariate and multivariate logistic regression analysis found that the use of sedative drugs,the ICU time>7 d and patients receiving surgery were independent risk factor (P<0.05) in ICU hospitalized patients.ConclusionICU hospitalized patients infected with broad pathogens and related risk factors of HAP are abundant.Appropriate measures should be taken and rational use of antimicrobial drugs should be made to reduce resistance rates and hospital infection rates.

Key words：ICU; Hospital-acquired pneumonia; Resistance; Risk factors