鼻内镜下42例下鼻甲黏骨膜下部分骨质切除疗效观察

丁小军　邓建华　谷李欣　李亚薇　马馨睿　王洁



鼻内镜下42例下鼻甲黏骨膜下部分骨质切除疗效观察

丁小军1邓建华1谷李欣1李亚薇1马馨睿1王洁1

目的 探讨慢性肥厚性鼻炎的较好的治疗方法。方法 利用鼻内镜辅助对42例慢性肥厚性鼻炎进行了黏骨膜下部分骨质切除，术前、术后分别进行视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及鼻内镜检查评分，对手术前后的观察指标进行统计学分析。结果 术后疗效评估按时中华医学会慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南进行，在42例患者中，术后随访6月，28例患者完全控制，10例部分控制，4例未控制，总有效率达90.5%。所有患者术后下鼻甲黏膜均保持完好，未发生萎缩性鼻炎。结论 下鼻甲黏骨膜下部分骨质切除术可以有效降低下鼻甲容积，增加鼻腔通气面积，并能较好的保持鼻腔正常生理功能。

慢性肥厚性鼻炎；鼻内镜；黏膜下部分骨质切除

1江苏昆山市第一人民医院耳鼻咽喉科（215300）

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科门诊常见病及多发病，治疗方法可以采用药物治疗及手术治疗，部分患者在长期应用血管收缩剂进行治疗后导致药物性鼻炎，鼻塞症状反而加重。部分患者长期不治疗导致下鼻甲骨质增厚，在使用鼻用激素治疗后效果欠佳。下鼻甲手术治疗的常见方法有：下鼻甲部分切除术，下鼻甲微波凝固术，下鼻甲等离子消融术，下鼻甲黏膜下部分切除术及下鼻甲黏骨膜下部分骨质切除术。自2010年1月至今，我们选择了42例合并有慢性肥厚性鼻炎患者进行了下鼻甲黏骨膜下部分骨质切除术，疗效确切，报告如下。

资料与方法

1一般资料

本研究自2010年1月至今，选择42例合并有慢性肥厚性鼻炎患者，其中男性24例，女性18例，年龄21～45岁，伴鼻中隔偏曲患者34例，伴中鼻甲泡性样变患者18例，伴鼻息肉患者20例。鼻中隔偏曲患者作鼻中隔黏膜下成形术，伴有鼻息肉者作息肉切除及鼻窦开放术，中鼻甲泡性样变者作中鼻甲成形术。合并下鼻甲肥厚者作下鼻甲黏膜下部分骨质切除术。

2慢性肥厚性鼻炎诊断标准：按照《耳鼻咽喉头颈外科学》［1］及中华医学会慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南［2］。查体见：下鼻甲黏膜增生、肥厚，呈暗红色或淡紫红色，下鼻甲肿大，堵塞鼻腔，表面不平，呈结节状或桑椹状，触诊有硬实感，不易出现凹陷，对1%麻黄素的收缩反应差。CT检查可见下鼻甲骨增生肥大。

3手术方法及术后局部处理

鼻内镜下自下鼻甲前缘向后下，沿下鼻甲游离缘向后切开黏膜，深达下鼻甲骨质表面，后界至下鼻甲骨质后端，楔形切开并去除少量下鼻甲游离缘黏膜以利于术后下鼻甲黏膜复位后的对合。用带吸引的剥离子沿下鼻甲骨质表面渐剥离内侧及外侧黏骨膜，咬骨钳咬除肥厚下鼻甲骨质，复位下鼻甲黏膜并骨折外移下鼻甲，在下鼻道内放置明胶海绵以支撑下鼻甲，对位下鼻甲黏膜，在总鼻道填塞明胶海绵压迫下鼻甲，术后48小时拔除总鼻道内部分明胶海绵，保留下鼻道内及与总鼻道下方压迫下鼻甲的部分明胶海绵，鼻腔给予羟甲唑啉喷鼻减轻肿胀，油剂滴鼻保持鼻腔湿润，五天给予生理盐水行鼻腔冲洗。

4疗效评定方法

分别在术前及术后6月作临床检查及对患者进行视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）及鼻内镜检查评分。按照中华医学会2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊断与治疗指南［2］，疗效评定分为：病情完全控制、部分控制及未控制三类，病情完全控制：VAS得分为0分，总评分减少3分以上为部分控制，症状无改善或无明显改善，评分与治疗前无显著差异为未控制。

5病情评估

主观及客观病情两类分别进行：主观病情评估采用视觉模拟量表（VAS），按照VAS评分将病情分为：轻度0～3；中度＞3～7；重度＞7～10，若VAS＞5则表示患者的生活质量受到影响。客观病情的评估采用鼻内镜下检查鼻中隔偏曲情况及中、下鼻甲肥大情况，按照中、下鼻甲与鼻中隔间距大于或小于3mm来判定鼻甲肥大程度［3］，大于3mm，鼻甲形态、黏膜色泽正常为无肥大（0分）；小于3mm，黏膜表面不甚光滑色泽暗红色为轻度肥大（1分）；鼻腔黏膜充血肿胀，鼻中隔与下鼻甲仍接触为重度肥大（2分）。

6统计学方法

所有数据录入Excel电子表格，数据表达采用x¯ ±s，统计学分析采用t检验，以P≤0.05有统计学意义。

结果

42例患者中主观感受：部分控制者18例，部分控制者20例，症状无明显改善者4例。鼻内镜检查总鼻道间隙大于3mm者29例，小于3mm者13例，无一例患者发生鼻腔粘连，无一例患者发生鼻腔黏膜萎缩，所有患者黏膜光滑，无明显渗出及脓性分泌物。具体疗效评价结果见表。

表1　手术前后主、客观评价的统计学分析

讨论

慢性肥厚性鼻炎是一种常见疾病，因为鼻腔或鼻窦长期慢性炎症的刺激导致下鼻甲黏膜组织肥厚及下鼻甲骨质增生，也可继发于变应性鼻炎或鼻中隔偏曲而致对侧下鼻甲代偿性肥大。慢性肥厚性鼻炎的治疗一直是临床有争议的话题，治疗方式多样。近10年来文献报道的下鼻甲的手术方式有［4-7］：下鼻甲骨折外移术、下鼻甲微波烧灼术、下鼻甲激光手术、等离子消融术、黏膜下切除手术和下鼻甲部分切除术等等。理想的下鼻甲手术是既去除肥厚的下鼻甲黏膜下组织，又完整地保留鼻甲表面的黏膜，从而保护下鼻甲黏膜功能，还可按照符合下鼻甲功能的需要进行塑形处理，尽可能地保留鼻黏膜和腺体功能，以减少对鼻黏膜纤毛系统的清除功能的影响。鼻甲黏膜血管特点是内皮基膜不连续，小动脉壁缺乏弹力膜，毛细血管与小静脉之间形成海绵状血管窦，充血或肿胀引起鼻阻力改变，剥离或切断鼻甲骨向黏膜层分支的小动脉及神经纤维，可减轻下鼻甲充血及肿胀［8，9］。

本次研究中主要选择的手术方式为黏膜下部分骨质切除并骨折外移术，手术中切口采用沿下鼻甲游离缘自前向后的纵形切口，有别于传统文献中下鼻甲黏膜下部分切除的前端垂直切口：垂直切口行手术操作均在一袋状结构内进行，出血易致视野不清，且易致下鼻甲黏膜撕裂，而且在去除肥厚骨质时，自下鼻甲前端较小的切口取出时不易取出，容易撕裂黏膜。而纵形切口在鼻内镜辅助下使用带吸引剥离子剥离下鼻甲黏骨膜变得容易，且视野清晰，可以精确控制咬骨钳仅去除肥厚骨质，尽量保留正常下鼻甲骨质，利于术后下鼻甲形态的塑造。传统的填塞是以凡士林纱条进行填塞，48小时后必须全部取出，而本组手术患者采用明胶海绵行填塞，可以分别放置于下鼻道及总鼻道内，可以有效的固定下鼻甲黏膜并塑造下鼻甲的形态，使下鼻甲黏膜切开处可以较快的愈合并保留正常功能，从而在保留正常鼻腔功能的情况下改善鼻腔通气状态，取得较好的治疗效果。

1孔维佳，周梁，许庚，等.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：265-266.

2中华耳鼻咽喉头颈外科杂志鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科组.慢性鼻-鼻窦炎诊断与治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志［J］.2013（2）:92-94.

3Velasco LC，Arima LM，Tiago RS，etal.Assessment of symptom improvement following nasal septoplasty with or without turbinectomy［J］.Braz J Otorhinolaryngol.2011（5）: 577-583.

4韩德民.鼻腔扩容技术的临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志［J］.2011（2）:89-90.

5赵爱梅，李小虎.微波凝固鼻甲致萎缩性鼻炎2例.临床耳鼻咽喉科杂志［J］.2006，20（1）：40-41.

6黄忠华，李春华.低温等离子体鼻甲减容术疗效分析.临床耳鼻咽喉科杂志［J］.2004，18（8）:494-495.

7田惜光.鼻内镜下鼻甲黏膜下切除术.中国耳鼻咽喉头颈外科［J］.2007，14（7）:416.

8韩德民．下鼻甲的结构、功能与症状［J］．耳鼻咽喉一头颈外科，2003，10（4）:195-196．

9许庚，杨钦泰，徐睿，等.对下鼻甲手术的评价.耳鼻咽喉-头颈外科［J］.2003（10）:l97-l98.

（收稿:2015-06-20）

邓建华，主任医师.Email:djh87060@Tom.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.019