改良Stoppa入路在骨盆及髋臼前方骨折治疗中的体会

赵云芳，滕范文，周植森，王淑和，江帝钦，温干军，周树根

(东莞市常平医院骨三科，广东 东莞　523560)



改良Stoppa入路在骨盆及髋臼前方骨折治疗中的体会

赵云芳，滕范文，周植森，王淑和，江帝钦，温干军，周树根

(东莞市常平医院骨三科，广东 东莞523560)

摘要：目的探讨改良Stoppa入路在骨盆及髋臼前方骨折治疗中的应用疗效。方法2014年5月至2015年6月我科应用改良Stoppa入路治疗骨盆骨折5 例，髋臼骨折4 例。其中男8 例，女1 例；年龄23～48 岁，平均33 岁。5 例骨盆骨折按Tile分型：B1型2 例，B2型2 例，C1型1 例。4 例髋臼骨折按Letournel分型：前柱骨折2 例，横形骨折1 例，双柱骨折1 例。单独使用改良Stoppa入路7 例，联合髂窝入路2 例。结果平均手术时间为90 min(70～135 min)。平均出血量为200 mL(100～350 mL)。术后根据Matta影像学评分，骨盆骨折复位优2 例，满意3 例；髋臼骨折解剖复位2 例，满意复位2 例。所有患者平均随访5个月，所有患者髋关节功能良好，无异位骨化，无股骨头坏死。1 例患者术后2周出现双大腿酸痛不适，随访2个月症状明显改善。所有患者骨折均愈合，平均愈合时间为3.2个月(2.5～4.0个月)。结论改良Stoppa入路单独或联合髂窝入路治疗骨盆骨折及以前部移位明显的髋臼骨折，其具有操作便捷、并发症少的优点。

关键词：骨盆；髋臼；骨折；手术入路

髂腹股沟入路广泛应用与骨盆及髋臼前部骨折，具有暴露直接，复位及固定较方便，异位骨化少，功能恢复好的优点。但髂腹股沟入路操作复杂，掌握困难，并有血管损伤，血栓形成，腹壁疝等并发症发生的风险。2007年Hirvensalo等[1]采用改良Stoppa入路进行骨盆、髋臼骨折的内固定治疗，减小了创伤，无需显露血管及神经，取得了满意的效果。自2014年5月我们开始探索采用改良Stoppa入路或联合髂窝入路治疗骨盆骨折5 例，髋臼骨折4 例，取得较满意的治疗效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组9 例，男8 例，女1 例；23～48 岁，平均33 岁；骨盆骨折5 例，髋臼骨折4 例；致伤原因：交通伤4 例，坠落伤5 例。5 例骨盆骨折按Tile分型：B1型2 例，B1型2 例，C1型1 例。4 例髋臼骨折按Letournel分型：前柱骨折2 例(其中1 例为双侧前柱骨折)，横形骨折1 例，双柱骨折1 例。合并同侧股骨粗隆间骨折、同侧尺骨鹰嘴骨折、下颌骨骨折1 例，合并多发肋骨骨折、创伤性湿肺血气胸2 例，合并对侧踝关节骨折1 例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备所有患者入院后常规行三维CT检查，明确骨盆骨折及髋臼骨折类型，判断骨折移位程度及骨折线的走行，同时将骨折情况在骨盆标本上进行标记，将骨盆骨折及髋臼前方移位为主的病例纳入本研究。患者入院后即行大重量股骨髁上骨牵引。

1.2.2手术时机选择伤后平均7 d(3～14 d)进行手术。

1.2.3手术方法9 例患者单独使用改良Stoppa入路7 例，联合髂窝入路2 例。同时骶髂关节螺钉固定1 例，髂后上棘骨折重建钢板固定1 例，空心钉固定1 例。

患者取仰卧位，患者下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活动，轻度屈曲患侧髋、膝关节，以放松髂腰肌及神经血管束。在耻骨联合上2 cm横行做一长约8～11 cm的切口，切开皮肤、皮下组织，纵劈腹白线，将患侧腹直肌切断1/3，向两侧拉开腹直肌，分开耻骨后间隙，腹膜外钝性分离，使用腹腔拉钩，将腹膜向后、腹壁向外上拉开，即可显露耻骨联合至骶髂关节前真骨盆缘及四边体上部，显露结扎横跨耻骨支根部的闭孔血管与髂外血管之间的交通支(死亡冠)。本组6 例存在交通支，对其分离、切断及结扎。沿真骨盆缘电刀切开，骨膜下剥离，显露骨折端，将骨折复位，重建钢板塑形后跨过髋臼固定。本组对于高位髂骨骨折，因显露困难，增加髂窝切口2 例。本组合并骶骨骨折同时骶髂关节螺钉固定1 例，髂后上棘骨折重建钢板固定1 例，髂后上棘骨折空心钉固定1 例。

1.3术后处理术后于耻骨后间隙、髋臼后方留置引流管1～3 d，静脉抗生素预防感染1～2 d，低分子肝素抗凝2周，使用吲哚美辛4周，预防异位骨化。腹直肌部分切断者，术后屈髋体位1周。根据患者全身情况，于术后2～3周扶双拐患肢免负重下地活动，6～8周开始部分负重，10～16周DR片证实骨痂明显生长，开始完全负重。

2　结　　果

本组患者均采用横形切口，切口平均长度为10 cm(8～11 cm)。高位髋臼骨折，联合髂窝入路2 例。平均手术时间为90 min(70～135 min)。平均出血量200 mL(100～350 mL)。本组术中未发生大出血，无患肢深静脉血栓形成，无闭孔神经、股神经、坐骨神经损伤，无切口感染及腹壁疝。术后根据Matta影像学评分，骨盆骨折复位优3 例，满意2 例；髋臼骨折解剖复位2 例，满意复位2 例。

所有患者平均随访6个月，所有患者髋关节功能良好，无异位骨化，无股骨头坏死。1 例患者术后2周出现双大腿酸痛不适，随访5个月症状明显改善。所有患者骨折均愈合，平均愈合时间为3.2个月(2.5～4.0个月)。

典型病例：a)36 岁男性患者，高处坠落致伤，左侧髋臼前柱骨折合并右侧跟骨骨折，手术前后影像学资料见图1～4；b)29 岁男性患者，重物挤压伤，双侧髋臼前柱骨折，手术前后影像学资料见图5～8。

图1　术前DR片示左侧髋臼前柱骨折，髂耻线不连续

图2　术前CT三维重建示骨折线延伸到髂嵴

图3　采用单一改良Stoppa入路进行手术

图4　术后骨盆正位X线片示骨折解剖复位

图5　术前CT三维重建示双侧髋臼前柱骨折

图6　采用改良Stoppo入路联合髂窝入路进行手术

图7　术后骨盆正位X线片示骨折解剖复位

图8　术后双侧闭孔斜位及髂骨斜位X线片示骨折解剖复位

3　讨　　论

不稳定骨盆骨折及移位髋臼骨折仍是骨科治疗难点，如不能获得及时正确的治疗，致残率极高，按骨折治疗原则，应尽可能达到解剖复位，尤其是髋臼负重区必需达到良好复位，否则将严重影响髋关节功能。手术入路的选择是骨盆及髋臼骨折治疗的关键，良好的治疗结果是基于良好的骨折复位和固定，而良好的骨折复位和固定是基于良好的手术入路和显露。髋臼骨折手术入路的选择原则是既要充分显露骨折端，又要尽可能少剥离附着于骨盆的肌肉，还要避免损伤血管神经，并且要求操作时间短，出血少。

3.1改良Stoppa入路治疗髋臼前方骨折及骨盆骨折的优点目前，对于骨盆前环骨折及髋臼前方骨折，髂腹股沟入路仍为首选手术入路，为大多数骨科医师所接受。但该手术入路需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管及精索或子宫圆韧带等重要结构，软组织损伤大，操作复杂，手术时间长。髂腹股沟入路如站在屋顶隔着股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带5根房梁对墙壁进行维修，术中不可避免多次反复牵拉髂外血管束、股外侧皮神经，容易导致股外侧皮神经麻痹，髂外血管痉挛，栓塞。因手术操作由前向后，增加了四边体的暴露及固定的困难。甚至，关闭切口也不是一件轻松的事情，因手术损伤了下腹壁强度，缝合不好容易导致腹壁疝，尤其对于老年腹壁薄弱患者。

正是由于髂腹股沟入路解剖比较复杂，容易发生神经、血管及精索损伤，对前壁和内侧壁的暴露不充分[2]，才有了Stoppa入路的应用。2007年，Hirvensalo等改良了Stoppa入路。该入路切开腹白线，从腹膜外进入骨盆内部，如站在屋内对墙壁进行维修，无需显露解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管及精索或子宫圆韧带等重要结构，组织损伤小，操作简单，进入及关闭切口快捷，从而明显减少手术时间、术中术后的出血量，降低了术后切口疝、切口感染及愈合不良的发生率，且无损伤血管及神经之虞。该手术入路术野暴露广泛，能在术野显露整个真骨盆缘全程，方便对四边体骨折的暴露、复位，方便由弓状线区、髂骨或耻骨体安放经过塑形的重建钢板，可对四边体骨折提供更可靠的固定，能在不增加手术切口长度的情况下轻松跨越髋臼固定。骨盆前环后缘平整，钢板只需在一个平面上弯曲，塑形简单，安放方便。如需同时显露髂骨，则增加髂窝入路，而显露整个骨盆内面。

3.2改良Stoppa入路手术操作要点改良Stoppa入路手术操作要点：a)术前留置尿管，排空膀胱，以防术中损伤膀胱。b)腹膜外分离腹膜时操作应轻柔，以防腹膜及肠管损伤。c)改良Stoppa入路，必需观察是否存在闭孔血管与髂外血管之间的交通支(死亡冠)，本组病例发现该交通支出现6 例。该交通支行经髂耻隆起表面，被闭孔筋膜固定，骨折移位、复位、牵拉或手术切割均可导致危及生命的大出血。故术中应先将其结扎，以防大出血。d)闭孔神经紧贴真骨盆缘下方走行，术中应紧贴真骨盆缘上方电刀切开，紧贴骨膜下剥离，以防损伤闭孔神经。e)改良的Stoppa入路可选择纵形及横形切口，我们采用横形切口，原因有二：a)横切口沿皮纹走行，更美观；b)如术中需改用髂腹股沟入路更方便。目前，文献报道[3]经单一腹直肌外侧切口入路，能充分显露髋臼前柱，可直视下复位及固定髋臼前后柱骨折。

手术并发症主要是术中大出血，闭孔神经、股神经、坐骨神经损伤，术后患肢深静脉血栓形成，切口感染及腹壁疝。术前常规备血，术中应仔细观察有无存在闭孔血管与髂外血管之间的交通支(死亡冠)，小心轻柔操作。改良Stoppa入路的不足之处：对于高位髋臼骨折、髂骨后部骨折，改良Stoppa入路显露仍较困难，需附加髂窝入路；不能直视关节腔，当关节内有游离骨块时需选择或联合其他入路。

总之，经临床应用，我们体会采用改良Stoppa入路较髂腹股沟入路具有显露便捷、出血少、复位方便、固定满意、并发症少等明显优势。同时由于我们采用改良Stoppa入路治疗骨盆及髋臼前方骨折例数较少，对于高位髋臼骨折及髂骨后部骨折仍感到显露、复位及固定困难，还需在今后的工作中不断探索。

参考文献：

[1]Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury，2007，38(8)：431-441.

[2]Kelly A，Adam J，Charles M.A Modified anterior exposure to the acetabulumfor treatment of difficult anterior acetabular fractures[J].J Orthop Trauma，2009，23(6)：370-378.

[3]杨晓光，夏广，樊仕才，等.单一腹直肌外侧切口治疗髋臼前后柱骨折[J].中华骨科杂志，2015，35(4)：335-340.

文章编号：1008-5572(2016)07-0628-04

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-04

作者简介：赵云芳(1977- )，男，副主任医师，东莞市常平医院骨三科，523560。