改良前外侧肌间隙入路治疗股骨远端C型骨折

杨光煦，刘启圣

(第二军医大学长征医院南京分院，江苏 南京　210000)

改良前外侧肌间隙入路治疗股骨远端C型骨折

杨光煦，刘启圣

(第二军医大学长征医院南京分院，江苏 南京210000)

摘要：目的探究改良股骨远端外侧肌间隙入路治疗股骨远端C型骨折的疗效及安全性。方法选取我院2012年1月至2014年1月手术治疗的股骨远端C型骨折患者64 例，根据不同手术入路分成改良组和常规组各32 例。常规组行常规股骨前外侧肌间隙入路，改良组切口沿大腿外侧弧形向上先后达股四头肌扩张部和髌骨外侧，最终止于胫骨结节，为新型股骨远端前外侧肌间隙入路。回顾性分析两组患者的临床资料，比较治疗一般情况、术后各时间点膝关节美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分、并发症情况以及治疗的优良率。结果改良组的平均手术时间、术中出血量以及术中透视次数均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者的术后平均住院时间和骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后各期改良组患者膝关节HSS评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访期间，部分患者出现膝内翻或外翻、双下肢不等长、内固定物松动等手术相关并发症，改良组的总发生率低于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)。根据Kolmert评价标准，至术后12个月时，改良组的优良率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与传统股骨远端前外侧肌间隙入路相比，改良后的前外侧入路具有对软组织损伤小、骨折区域暴露充分等优势，降低了手术难度，患者术后恢复效果更好，值得临床推广。

关键词：股骨远端骨折；前外侧肌间隙入路；改良；切开复位内固定术

股骨远端骨折按照AO分类法分为ABC三型，其中C型为累及整个关节面的骨折，软组织损伤较重，多为粉碎性骨折，需要及时切开复位内固定治疗[1-2]。以往对于手术入路的选择主要为外侧和前外侧，常出现手术区域暴露不充分、周围组织损伤重等缺点[3]。自骆松等[4]提出改良股前外侧入路治疗股骨远端C型骨折的解剖学理论后，我院将其应用于临床，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象经我市医学伦理委员会同意，选取2012年1月至2014年1月我院收治的64 例股骨远端C型骨折患者进行研究。纳入标准：a)对本次研究知情并签署同意书；b)年龄20～75 岁；c)根据临床症状、体征及影像学结果诊断为单侧闭合性股骨远端C型骨折；d)术前患侧膝关节功能正常；e)身体一般情况良好，可以耐受手术。排除标准：a)患有骨纤维瘤、骨巨细胞瘤等可致病理性骨折的疾病；b)合并严重高血压、糖尿病及重要器官功能不全等内科慢性疾病；c)患有精神疾病或依从性差，无法完成随访。根据不同手术入路分为改良组和常规组各32 例，两组患者在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料对比

1.2方法

1.2.1术前治疗所有患者入院后给予吸氧、心电监护、补液等一般处理并完善相关辅助检查，行患侧胫骨结节牵引纠正肢体短缩及移位。对于合并糖尿病、心脑血管疾病及慢性呼吸系统疾病的患者请相关科室会诊，待患者病情稳定后行手术切开复位内固定治疗，术前3 d开始预防性给予抗生素。

1.2.2手术方法所有手术均由同一组医生完成，麻醉方式为全麻插管，患者取仰卧位，患膝垫高至膝关节屈曲30°～40°。内固定材料为钛合金股骨髁支持钢板。

常规组：采用传统股骨远端前外侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、髂胫束、膑支持带、股外侧肌和膝关节囊，暴露股骨远端及髁部骨折端。直视下将股骨髁部复位并固定，对齐关节面后按髁上骨折处理，将钢板植入股骨髁外侧并拧入螺钉。X线透视确认复位满意后探查半月板及交叉韧带等结构，生理盐水多次冲洗，留置引流管并逐层缝合切口。

改良组：采用改良股骨远端前外侧肌间隙入路，切口沿大腿外侧弧形向上先后达股四头肌扩张部和髌骨外侧，最终止于胫骨结节，切口呈S型，上段于股直肌肉和股外侧肌的肌间隙进入，深面转向股中间肌远端外侧缘，下段到达髌骨外侧后切开外侧支持带和膝关节囊，翻开髌骨，暴露骨折端，之后操作同常规组。

1.2.3术后处理所有患者术后抬高患肢，常规换药，继续预防性给予抗生素3 d，2 d后拔引流管。术后第2天行股四头肌和胫前肌的收缩训练，引流管拔除后给予膝关节和踝关节的被动运动。术后1周行髋关节和膝关节的主动恢复训练，术后3周在双拐支持下行走。术后3个月开始负重活动，根据患者的年龄及具体恢复情况拆除内固定物。术后随访12个月。

1.3观察指标a)患者治疗的一般资料：包括术中指标、术后住院天数及骨折愈合时间；b)随访期间手术相关并发症情况；c)术后3个月、6个月和12个月时HSS评分；d)术后12个月时治疗的优良率。

1.4评价标准骨折愈合时间以X线片骨折线消失为标准。治疗效果根据Kolmert评价标准[5]分为四个等级，优：患肢短缩小于1 cm，患侧膝关节可完全伸直，屈曲大于120°，活动时无疼痛、畸形；良：患肢短缩1～2 cm，患侧膝关节可完全伸直，屈曲90°～120°，活动时偶尔不适，无畸形；可：患肢短缩2～3 cm，患侧膝关节伸小于10°，屈曲60°～90°，活动时经常疼痛，稍微畸形；差：患肢短缩大于3 cm，患侧膝关节伸大于10°，屈曲小于60°，活动时持续性疼痛，严重畸形。

2　结　　果

2.1两组治疗的一般资料对比所有患者顺利完成手术，无损伤重要血管、神经等术中严重并发症。改良组的平均手术时间、术中出血量以及术中透视次数均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者的术后平均住院时间及骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组随访期间并发症情况比较随访期间，部分患者出现创伤性膝关节炎、膝内翻或外翻、双下肢不等长、内固定物松动等手术相关并发症，经药物治疗、理疗及二期返修固定等处理后均好转。改良组的总发生率低于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2　两组患者治疗的一般资料对比±s)

表3　两组患者随访期间并发症情况比较(例/%)

2.3两组膝关节HSS评分比较术后3个月、6个月和12个月时改良组患者膝关节HSS评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者各期膝关节HSS评分比较(分)

2.4两组治疗效果比较至术后12个月时，改良组的优良率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5　两组患者治疗效果比较(例)

2.5典型病例32 岁男性患者，车祸致左侧股骨远端C1型骨折，采用改良股骨远端前外侧肌间隙入路行切开复位内固定治疗，手术前后影像学资料见图1～7。

图1　术中作“S”形切口

3　讨　　论

股骨远端骨折约占股骨骨折的5%左右，尤其好发于老年人群，随着人口老龄化加重，股骨远端骨折的发病率随之逐年递增。按照AO分类法股骨远端C型骨折为累及股骨内外髁的骨折，多为粉碎性骨折，保守治疗效果差，需要及时切开复位内固定治疗。然而，由于股骨远端髓腔较大，通过多条重要的血管及神经，治疗难度大，术中并发症多[6-7]。以往对于手术入路的选择主要为股骨远端外侧和前外侧，常暴露出骨折端暴露不充分、手术致软组织损伤重等缺点，常出现膝骨关节炎、内固定物松动等并发症，不利于患者膝关节结构的修复和早期功能锻炼[8-9]。改良型股骨远端前外侧肌间隙入路是一种新型手术入路，切口沿大腿外侧弧形向上先后达股四头肌扩张部和髌骨外侧，最终止于胫骨结节，与常规前外侧入路相比，具有骨折端暴露充分、对周围组织损伤轻的优势[10-11]。

图2　术中从股直肌与股外侧肌间隙入路

图3　术中暴露骨折断端

图4术前X线片示左侧股骨远端C1型骨折

图5术后即刻X线片示骨折断端对齐良好

图6　术后3个月膝关节功能良好

图7　术后3个月正侧位X线片示骨折愈合良好，内固定无移位

从本次研究的结果来看，所有患者顺利完成手术，无损伤重要血管、神经等术中严重并发症。改良组的平均手术时间、术中出血量以及术中透视次数均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者的术后平均住院时间及骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，与骆松等[12]的研究结论基本一致。随访期间，部分患者出现创伤性膝关节炎、膝内翻或外翻、双下肢不等长、内固定物松动等手术相关并发症，经药物治疗、理疗及二期返修固定等处理后均好转。改良组的总发生率低于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月和12个月时改良组患者膝关节HSS评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。至术后12个月时，改良组的优良率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。笔者认为改良型股骨远端前外侧肌间隙入路效果优于常规入路的原因主要在于以下三点：a)该入路呈S型，虽然在长度上略长于常规切口，但避开了关节，可延长跨关节瘢痕，可使用减张法缝合切口，张力小，利于患者早期功能训练；b)改良型入路从股直肌和股外侧肌的肌间隙入手，顺股中间肌肌纤维切开，减少对肌肉的损伤，同时弧形切开股四头肌和外侧支持带对股四头肌的力量影响较小，也利于术后早期进行功能训练；c)改良型入路将骨折端暴露更加充分，可直接降低手术时间和术中出血量，复位内固定的效率更高，术中可减少X线拍摄次数，从而降低对患者和医务工作者的放射性伤害。虽然改良组的并发症低于常规组，但仍处于较高水平，笔者认为应从以下三点进行预防：a)术后出现双下肢不等长和膝内外翻畸形的主要原因为术中复位不佳及术后负重活动过早，因此完全可以避免，首先主刀医生应在术中尽量达到解剖复位，复查时出现不良情况及时进行纠正。患者应谨遵医嘱进行功能训练，切勿操之过急；b)创伤性骨关节炎是最常见的术后并发症，主要原因为术中关节面对合不良或感染引起关节软骨破坏，因此术中在处理股骨髁骨折时应尽可能保持关节面对合平整，此外围术期预防性应用抗生素对预防创伤性骨关节炎也十分重要；c)术后仔细检查固定效果可避免大多数术后内固定物出现松动情况的发生，一旦发现松动应及时作二期翻修处理，避免骨折移位和松动的内固定物损伤神经、血管等重要组织。

综上所述，与传统股骨远端前外侧入路相比，改良型肌间隙入路具有医源性损伤小、手术部位暴露充分等优势，降低了手术难度，患者术后恢复效果更好。但本试验选取病例较少，在并发症方面证据不足，且缺乏长期随访，需行进一步研究。

参考文献：

[1]张名硕，贺胜，邵明.股骨远端骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志，2012，33(5)：306-308.

[2]聂涛，戴闽，李明军，等.股骨远端C型骨折手术入路的探讨[J].中国矫形外科杂志，2010，18(18)：1580-1581.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：984-985.

[4]骆松，戴闽，张斌，等.改良股前外侧入路治疗股骨远端C型骨折的应用解剖[J]中国临床解剖学杂志，2013，31(4)：376-378；383.

[5]李治国，杨晓茂，杨洪军，等.内外侧入路内固定治疗股骨远端C型骨折疗效对比分析[J].现代医药卫生，2014，30(12)：1798-1799.

[6]叶少腾，巫松辉，陈凯宁，等.前侧入路手术治疗32 例股骨远端C型骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(16)：1684-1686.

[7]金京日，任红革，刘彦群，等.膝前切口经髌骨纵行截骨入路治疗股骨远端C型骨折的疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2015，29(6)：700-703.

[8]Henderson CE,Kuhl LL,Fitzpatrick DC,et al.Locking plates for distal femur fractures:is there a problem with fracture healing?[J].J Orthop Trau-ma,2011,25(2):S8-S14.

[9]张斌,戴闽,邹帆,等.新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端骨折疗效观察[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(11):1296-1299.

[10]孙东凌.微创内固定系统治疗股骨远端复杂骨折的短期疗效观察[J]实用医学杂志,2011,27(9):1645-1647.

[11]Valles JF,Rodriguez FR,Gomez JM.Distal femur fractures.Comparative analysis of two different surgicaltreatments[J].Acta Ortop Mex,2010,24(5):324-330.

[12]骆松,戴闽,丁志辉,等.新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端C型骨折疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(4):414-418.

文章编号：1008-5572(2016)07-0591-05

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-01-26

作者简介：杨光煦(1980- )，男，主治医师，第二军医大学长征医院南京分院，210000。

Modified Anterolateral Approach of Treatment of Type C Distal Femoral Fractures

Yang Guangxu，Liu Qisheng

(Nanjing Branch，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Nanjing210000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect of new anterolateral approach of distal femur in treatment of type C distal femoral fractures.Methods64 cases of patients with type C distal femoral fractures in our hospital between Jan.2012 to Jan.2014 were selected.32 patients received the new anterolateral approach of distal femur combined with fixation of condylar buttress plate(modified group)，and 32 patients underwent traditional anterolateral approach combined with fixation of condylar buttress plate(conventional group).The clinical data of two group was compared.ResultsThe average operation time，intraoperative blood loss and intraoperative X-ray times of modified group were significantly lower than those of conventional group(P<0.05)；there were no significant differences in average hospital stay and fracture healing time of two groups.The HSS scores of modified group were significantly higher than those of conventional group after the operations(P<0.05).There was no significant difference of two groups in complication rate(P>0.05).The excellent rate of modified group was significantly higher than that of conventional group(P<0.05).ConclusionThe effect of new anterolateral approach of distal femur of treatment of type C distal femoral fractures is better than traditional operative approach.It is worth of clinical promotion.

Key words：distal femoral fracture；anterolateral approach；improvement；open reduction and internal fixation