一次性可透视扩张通道在治疗腰椎疾患中的可行性分析

张大鹏，毛克亚，强晓军

(1.濮阳市油田总医院骨一科，河南 濮阳　457001；2.解放军总医院骨二科，北京　100853)



一次性可透视扩张通道在治疗腰椎疾患中的可行性分析

张大鹏1，毛克亚2*，强晓军1

(1.濮阳市油田总医院骨一科，河南 濮阳457001；2.解放军总医院骨二科，北京100853)

摘要：目的探讨一次性可透视s-tube及LED光源系统辅助微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗腰椎间盘突出症的优势。方法收集我院2014年1月至2015年1月采用一次性可透视S-tube系统辅助MIS-TILF术式治疗腰椎间盘突出症患者共54 例，进行回顾性研究。记录手术时间、术中出血量、术中透视次数及下地时间、术中透视及术后2 d复查发现内置物位置不佳次数；采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估手术前后腰腿痛程度；采用Oswestry功能障碍指数评分(oswestry disability index，ODI)评估手术前后腰椎功能。根据术后1年正侧位X线片，采用Bridwell方法评价腰椎融合情况。结果术后随访时间为12个月。手术时间平均74 min，术中出血量平均95 mL，术中透视次数平均12次，术后下地时间平均1.7 d。术中透视发现内置物位置不佳共5 例(9.2%)，术后各时间点腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时所有患者均获得椎间骨性融合。结论一次性可透视s-tube及LED光源系统辅助MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症效果可靠，并具有透视性佳、费用低等优点。

关键词：可透视；扩张通道；经椎间孔入路腰椎椎体间融合术；腰椎间盘突出症

随着脊柱外科微创技术的发展，扩张通道系统辅助微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)逐渐应用于临床，与传统术式相比，MIS-TLIF具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、利于患者恢复等优点[1-3]。但是，传统扩张通道系统均为金属制成，不利于术中透视，且存在电传导性，另外由于通道下操作视野狭小，无影灯下操作存在视野盲区。为了解决上述问题，我院采用一次性可透视S-tube系统并配合使用LED光源，辅助MIS-TLIF技术治疗腰椎间盘突出症共54 例，本文对其进行回顾性研究，探讨其可行性及安全性，并分析其疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年1月至2015年1月采用一次性可透视S-tube系统辅助MIS-TILF术式治疗腰椎间盘突出症患者共54 例，男性22 例，女性32 例；年龄42～75 岁，平均63.5 岁。病变节段L3～47 例，L4～532 例，L5S115 例。

1.2纳入标准a)急性腰椎间盘脱出者，MRI示纤维环破裂，间盘脱出至椎管内；b)腰椎间盘突出者，腰腿痛明显，保守治疗3个月以上无效，影响正常生活，MRI及CT检查示责任间盘为单节段；c)患者及其家属对治疗方案知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。

1.3排除标准a)经局部封闭确定责任间盘为2节段以上者；b)有腰部手术、骨折、肿瘤、感染等疾患史；c)伴Ⅲ度以上腰椎滑脱者；d)具有手术禁忌证，不能耐受全麻手术者。

1.4术中使用材料扩张通道系统均使用一次性可透视S-tube(见图1～2)，其材质为聚甲醛；光源均使用自制LED系统；椎弓根螺钉及融合器厂家不限。

图2　一次性可透视S-tube系统组成

1.5手术方法所有手术均由同一位医师主刀完成。

1.5.1麻醉体位均行气管插管全身麻醉，俯卧于可被X线穿透的手术台上，胸腹部垫使腹部悬空，常规消毒、铺巾。术前30 min常规使用抗生素。

1.5.2手术过程(以L4～5椎间盘突出为例)在L4～5椎体棘突一侧插入2 枚定位针，透视正位见定位针分别位于L4～5椎弓根外缘，侧位与椎弓根及终板平行；依据定位针位置取纵行皮肤切口，长约2.5 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离椎旁肌肉至峡部，逐级插入一次性Tube的撑开套管，最后插入聚甲醛工作套管，撑开钳撑开，彻底切除视野内残留肌肉组织，显露L4的椎板、上下关节突关节；根据横突定位进针点，于L4～5椎弓根分别制备椎弓根螺钉通道，球探探知四壁完好后插入定位针定位，正侧位确认定位针位于椎弓根内并与终板平行，攻丝后骨蜡封堵备用；凿除L4下关节突、咬除L5上关节突反折部分，进而显露硬膜囊及神经根；咬除椎间孔及椎管内肥厚的黄韧带及增生骨质，充分减压中央椎管和神经根管，清晰显露上位出口根、下位行走根，彻底松解后用神经根拉钩将神经根及硬膜囊拉向内侧，切开纤维环，用不同型号的铰刀及刮匙处理椎间隙，刮除上下软骨终板，清除椎间盘并计量(8～10 mL)。冲洗，根据试模大小安装已植入自体骨的Cage；依据预备钉道分别拧入万象短尾椎弓根螺钉；同法行对侧手术；若患者对侧肢体无症状，无需处理间盘；再次探查见神经根、硬膜松弛无卡压，透视见侧位椎弓根螺钉位于终板下并与终板平行，正位见螺钉位于椎弓根内，融合器后缘未超过椎体后缘；安装预弯钛棒，加压后彻底拧紧螺帽，止血，逐层缝合，术毕(见图3～4)。

图3　术中透视可见金属Tube在正位像上严重阻挡定位针及螺钉投影

图4　MIS-TLIF术后3 d X线片

1.6术后处理a)3 d内常规使用抗生素、脱水药(甘露醇125 mL 2次/日)、激素(甲泼尼龙160 mg/日，逐日递减)及神经营养药(甲钴胺片1片/次，3次/日)及非甾体抗炎药(帕瑞昔布钠40 mg/次，2次/日)；b)隔日换药并复查炎症指标；c)早期指导患者直腿抬高及腰背肌锻炼，并在腰围保护下负重行走，嘱患者避免久坐及弯腰；d)复查腰椎正侧位X线片，必要时行CT扫描。

1.7评价指标a)记录手术时间、术中出血量、术中透视次数及下地时间；b)记录术中透视及术后2 d复查发现内置物位置不佳次数；c)采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估手术前后(术前、术后3 d、3个月、6个月、1年)腰腿痛程度；d)采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分法对患者术前及术后(术前、术后3个月、6个月、1年)的腰椎功能进行评估；e)根据术后1年复查正侧位X线片，采用Bridwell方法[4]评价腰椎融合情况。Ⅰ级为完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ级为融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现；Ⅲ级为融合间隙无变化，但出现透明带；Ⅳ级为没有融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。

2　结　　果

2.1一般情况所有患者均顺利完成手术，均未放置引流管；伤口均一期愈合，未发现神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症；所有患者评分均由未参加手术的同一主管护师完成；所有患者均获得1年以上随访，全部进入结果分析，无脱落。

2.2围手术期指标手术时间为60～110 min，平均74 min；术中出血量为50～300 mL，平均95 mL，均未输异体血；术中透视次数为8～20次，平均12次；术后佩戴腰围下地时间1～3 d，平均1.7 d。术中透视发现内置物位置不佳共5 例(9.2%)，主要包括定位针未位于椎弓根内、融合器位置过浅及钛棒不对称。经调整后再次透视均满意。术后复查X线片未发现内置物位置不佳情况。

2.3VAS和ODI结果术后各时间点腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、12个月与术后3 d比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其余差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　手术前后患者VAS与ODI评分比较

2.4术后融合率评价根据Bridwell椎间融合评价标准，对患者术后1年腰椎正侧位X线片进行评价，Ⅰ级有37 例(68.5%)，Ⅱ级有17 例(31.5%)，未出现Ⅲ～Ⅳ级。

3　讨　　论

3.1扩张通道系统辅助MIS-TLIF的优缺点近年来随着外科微创技术的发展，微创理念已逐步深入人心；扩张通道系统辅助MIS-TLIF技术已成为治疗单节段腰椎疾患的主流术式。其通过套管逐级扩张置入工作套管，钝性分离椎旁肌肉和软组织，避免过度剥离椎旁软组织，减少了瘢痕形成和异常载荷，保留了大部分后路结构，最大程度地保护了后路结构的稳定性，手术临床效果可靠，手术创伤小、出血少、住院时间大大降低，已应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等腰椎疾患的手术治疗[5-7]。本组54 例腰椎间盘突出患者均接受了MIS-TLIF术式，切口长度约2.5 cm，手术时间平均74 min；出血量平均95 mL，术后平均1.7 d即可佩戴腰围下地活动。术后各时间点VAS评分及ODI评分较术前明显降低，所有患者在1年随访时均获得良好的椎间融合，进一步佐证了该技术的临床效果及可推广性。

然而，亦有学者认为该技术存在以下缺点[8-9]：a)器械设备昂贵，是否符合国情及其成本/效益比问题值得商榷；b)工作通道狭长，术野限制和解剖结构辨认困难，导致硬膜囊和神经的误伤[10]；c)需经过术前椎体定位、术中内置物位置确认、术末再次内置物位置确认三阶段多次透视，无论患者还是手术团队均需被动接受大量放射线。

3.2常用扩张通道系统的缺点目前使用最多的扩张通道系统包括METRX-MD、Quadrant、X-tube等。这些通道系统均为进口产品，需使用配套钉棒及融合器，价格昂贵；其材质均为金属，术中透视尤其正位透视时阻挡螺钉投影，很难正确判断螺钉位置，需多次多角度反复透视，增加透视次数；术中使用电刀时容易通过金属导电致软组织损伤，引发脂肪液化、皮缘坏死等；且通道系统为多次重复使用，虽然是否会产生交叉感染尚未明确，但其无菌程度问题应密切关注；多需连接杆固定于床旁，增加操作时间；另外，这些系统的使用均需光纤类光源的配合，线路连接复杂，且光纤类光源的成本动辄在数十万以上，大大增加了医疗成本。由于上述原因，致使该技术无法在基层医院广泛开展。

3.3一次性可透视S-tube及LED光源系统能够解决的问题基于上述问题，毛克亚等在X-Tube系统基础上发展出新的脊柱微创通道系统：一次性可透视S-tube系统，并自制LED光源。a)该系统材质为聚甲醛，不影响透视效果，间接减少了透视次数，并且允许直视下操作，可避免更多的放射线暴露；b)该系统不导电，避免了对通道周围软组织的电刺激；c)所有产品采用无菌一次性包装，避免了交叉感染的可能；d)通道本体采用双翼结构，无需连接杆连接床旁固定，更利于通道的稳定性，通道前端可在肌肉组织内钝性撑开，增加手术操作区域；e)允许使用绝大部分厂家生产的椎弓根螺钉及置钉器械，大大降低了医疗费用；f)自制的LED光源系统成本仅为5～10元，可反复使用5次以上，且结构简单，连接方便，节省了手术时间；本组54 例手术均使用该光源，其可提供“由内而外”的照明，而非传统的“由外而内”，使术野更加清晰，效果完全可以代替光纤类光源，增加解剖结构辨识度的同时大幅降低了医疗成本。

对长期从事微创手术的医务人员放射剂量超标问题应密切关注[11]。面对微创，放射暴露问题无法避免，因此减少透视次数亦是我们追求的目标之一。通过我们的研究发现，使用一次性可透视S-tube系统进行MIS-TLIF手术，术中透视次数平均为12次，除术前定位外，术中内置物位置确认、术末再次内置物位置确认两个阶段的透视次数均明显减少，进而减少了术者的放射线被动接受。另外，高清的透视效果可准确判断出定位针在椎体内位置，若存在误差，可在椎弓根螺钉拧入之前更换钉道，减少因螺钉错误置入导致的神经根损伤可能。本组病例中在植入螺钉之前发现定位针未位于椎弓根内3 例，经及时调整后达到满意透视效果，术后患者均未出现神经损伤症状，再次体现出该系统的优势所在。

综上所述，一次性可透视S-tube及LED光源系统充分完善了扩张通道系统辅助MIS-TLIF的部分缺点，医疗费用及医疗成本的大幅降低使该技术更容易在基层医院推广。当然，辅助器械的改进只能使我们更容易接受该技术，却不能缩短该技术的学习曲线，因此，我们必须清楚认识其技术的局限性和潜在风险，这是取得优良治疗效果的前提。

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文章编号：1008-5572(2016)07-0582-04

中图分类号：R681.5+3

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-14

作者简介：张大鹏(1981- )，男，主治医师，濮阳市油田总医院骨一科，457001。

The Feasibility Analysis of Disposable Radiolucent Expansion Tube System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Zhang Dapeng1，Mao Keya2，Qiang Xiaojun1

(1.Department of Orthopedics General Hospital of Oil Field，Puyang457001，China；2.2nd Orthopeadic Department，General Hospital of PLA，Beijing100853，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the advantages of MIS-TLIF which assisted by the disposable radiolucent tube system in treating lumbar disc herniation.MethodsFrom January 2014 to 2015 January，a total of 54 cases of lumbar disc herniation in our hospital were collected.All of them underwent MIS-TLIF assisted by the disposable radiolucent tube and LED light system.The surgery time，intraoperative blood loss，X-ray exposure time，bed time and built in poor location were record.The Oswestry Disability Index(ODI)，back and leg pain Visual Analogue scores (VAS)，and X-ray examination were performed before surgery，after surgery and during follow-up.ResultsThe follow-up time was 12 months.The average operation time was 74 min，the average blood loss was 95 mL，the average number of intraoperative X-ray was 12 times，the average time was 1.7 days.A total of 5 cases (9.2%) which built in poor location were found intraoperative X-ray.The postoperative VAS score and ODI score were significantly improved compared with the preoperative，the difference was statistically significant (P<0.05).All patients got bony fusion at the end of the follow-up.ConclusionMIS-TLIF assisted by the disposable radiolucent tube system in the treatment of lumbar disc herniation is effective and have the advantages of good x-ray image and low cost.

Key words：radiolucent；tube；transforaminal lumbar interbody fusion；lumbar disc herniation

*本文通讯作者：毛克亚