布林佐胺滴眼液干预对妇科腹腔镜手术眼内压的影响

左艳霞，秦寿泽*，肖红岩，周　杰，吴淑娟，张凤敏

(1.河北省石家庄市第三医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2. 河北省石家庄市第三医院科教科，河北 石家庄 050011；3.河北省定州市第二医院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家庄市妇幼保健院产科，河北 石家庄 050051)



·论著·

布林佐胺滴眼液干预对妇科腹腔镜手术眼内压的影响

左艳霞1，秦寿泽1*，肖红岩2，周杰3，吴淑娟4，张凤敏1

(1.河北省石家庄市第三医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2. 河北省石家庄市第三医院科教科，河北 石家庄 050011；3.河北省定州市第二医院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家庄市妇幼保健院产科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨布林佐胺滴眼液对妇科腹腔镜手术中眼内压增高的调节作用。方法选取美国麻醉师协会分级Ⅰ或Ⅱ级妇科患有子宫肌瘤行腹腔镜子宫切除术患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为2组：布林佐胺组(n=30)和对照组(n=30)。监测2组全身麻醉后5 min(T0)，T位气腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理盐水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，气腹结束后30 min(T4)的眼内压(intraocular pressure，IOP)，同时监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)和气道压力(airway pressure，Paw)的变化。结果 2组IOP均升高，但布林佐胺组较对照组升高幅度小，2组组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；随着时间的延长，2组MAP、HR和PETCO2、Paw均逐渐升高，其时点间差异有统计学意义(P<0.05)。结论妇科腹腔镜术中应用布林佐胺滴眼液可降低眼压，预防视神经损伤，且对呼吸循环系统没有影响。

[关键词]眼内压；妇科腹腔镜；布林佐胺滴眼液

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.018

随着科技的发展和医学的进步，腹腔镜不但使手术部位的视野得到了扩展，手术清晰度有了提高，而且其切口小，术后恢复快、疼痛轻、安全有效，目前在妇科已经逐渐替代开腹手术，广泛应用于临床[1-2]。为了便于手术操作，医师通常采用CO2人工气腹和头低脚高的体位，这对患者眼内压(intraocular pressure，IOP)及呼吸循环功能等均有影响[3]。目前腹腔镜引起IOP的增高，造成患者围术期的视力损害，已经引起麻醉医师的注意。本研究就妇科腹腔镜子宫切除术患者IOP等变化及应用布林佐胺滴眼液进行干预的效果进行观察，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2015年6月河北省石家庄市第三医院妇科行腹腔镜手术患者60例作为研究对象,均有子宫肌瘤病史，行腹腔镜子宫切除术。排除标准：严重心血管和呼吸系统疾病者，青光眼、高眼压病史及近期眼部手术史,颅内高压、内分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血压等情况。60例患者按随机数字表法分为布林佐胺组30例，男性16例，女性14例，年龄41～54岁，平均(47.8±5.5)岁，体质量(60.3±6.8) kg，美国麻醉师协会( American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例;对照组30例，男性15例，女性15例，年龄42～57岁，平均(49.2±7.5)岁，体质量(49.2±7.5) kg，ASA分级Ⅰ级15例，Ⅱ级15例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，并均与患者或家属签定知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均采用全身麻醉。进入手术室后，建立2条静脉通路，Datex-Ohmeda心电监护仪持续监测心电图、无创血压、心率(heart rate，HR)和血氧饱和度。患者静息去枕平卧，面罩吸氧10 min后，给予麻醉诱导(芬太尼2 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射)，面罩辅助通气3 min后，经口插入内径为7.0 mm或7.5 mm气管导管,听诊双肺呼吸音清晰对称后，接Datex-Ohmeda麻醉机，采用间歇正压通气模式[潮气量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)为33～36 mmHg]。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1微量泵持续输注，每20～45 min追加顺阿曲库铵2～3 mg。手术结束前20 min，停用顺阿曲库铵，给予芬太尼0.05 mg,手术结束前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚。当患者呼吸循环稳定、意识和肌力恢复良好时，拔除气管导管。术中根据失血量，适当输注红细胞、血浆，按10 mL/kg输注晶体液或胶体液。

1.2.2手术方法①患者体位：进入手术室后，患者采用平卧位；气腹建立后，采用trendelenburg位(患者平卧于手术台上，头低脚高20～30 °)，简称T位；手术结束后，撤掉气腹恢复平卧位。②气腹：应用蛇牌气腹机(德国蛇牌集团)向腹腔内充入CO2气体1～2 L，形成气腹，腹内压维持在13 mmHg。③手术方式：将CO2充入腹腔内形成手术空间后，应用冷光源纤维导光束成像系统(美国史赛克公司)，将腹腔内手术视野暴露在监视屏幕上，应用气腹腹腔镜器械(美国史赛克公司)进行手术操作。

1.3观测指标2组患者分别于全身麻醉后5 min(T0)，T位气腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理盐水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，气腹结束平卧位后30 min(T4)测量并记录以下指标。①IOP：应用Tono-Pen笔式眼压计(美国Reichert公司)，垂直轻触角膜4次，计算4次测量值的平均值为1次有效IOP。②血流动力学指标：应用Datex-Ohmeda心电监护仪监测并记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和HR。③呼吸指标：应用Datex-Ohmeda心电监护仪监测并记录PETCO2；应用 Datex-Ohmeda麻醉机观察并记录患者气道压力(airway pressure，Paw)。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0软件进行统计处理。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组IOP比较2组IOP均在T0～T3逐渐升高，T4下降，但布林佐胺组较对照组升高幅度小，2组组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表12组IOP比较

组别 IOPT0T1T2T3T4布林佐胺组 15.4±1.718.2±1.719.8±2.123.3±2.516.2±1.7对照组 15.9±1.620.3±2.523.1±2.327.9±2.816.3±1.9组间 F=84.505 P=0.000时点间 F=214.479 P=0.000组间·时点间F=12.630 P=0.000

2.22组血流动力学指标比较在T0～T3，2组MAP、HR均逐渐升高，T4下降，2组只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间以及组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表22组MAP和HR比较

组别 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4布林佐胺组 81.3±4.084.8±4.492.0±2.597.0±3.081.3±3.7对照组 82.0±3.384.6±3.891.5±2.797.1±3.182.4±3.7组间 F=0.375 P=0.543时点间 F=226.398 P=0.000组间·时点间F=0.536 P=0.467组别 HR(次/min)T0T1T2T3T4布林佐胺组 75.7±5.478.8±4.680.3±4.584.9±5.377.6±4.9对照组 76.0±5.878.8±4.880.5±5.285.8±4.677.9±4.9组间 F=0.233 P=0.631时点间 F=32.532 P=0.000组间·时点间F=0.080 P=0.988

2.32组PETCO2、Paw比较在T0～T3，2组PETCO2、Paw均逐渐升高，T4下降，2组只在时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间以及组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表32组PETCO2和Paw指标比较

组别 PETCO2T0T1T2T3T4布林佐胺组 30.6±1.533.5±1.635.7±2.036.6±1.930.9±1.5对照组 31.3±0.833.8±1.235.0±1.836.2±1.331.5±0.8组间 F=0.380 P=0.532时点间 F=216.398 P=0.000组间·时点间F=0.522 P=0.470组别 PawT0T1T2T3T4布林佐胺组 15.7±1.722.2±2.023.1±2.224.7±2.416.1±1.8对照组 16.1±1.822.8±2.223.5±2.025.0±2.516.3±2.4组间 F=0.250 P=0.621时点间 F=32.532 P=0.000组间·时点间F=0.180 P=0.778

3　讨　　论

1987年，腹腔镜开始应用于外科，首次进行了腹腔镜胆囊切除术[4]。近年来，腹腔镜手术作为一种微创手术方式，在妇科领域迅速发展[5]。目前，为了扩大手术空间和暴露手术视野，妇科腹腔镜手术多采用CO2气腹的方式。然而，CO2气腹建立后，腹内压(intra-abdominalpressure，IAP)升高，压迫腹腔内脏器，膈肌上移，影响肺功能，加之体位改变、CO2的吸收等，导致呼吸循环、IOP等发生相应的变化[6]。

IOP是眼内容物作用于眼球内壁的压力。我国IOP正常范围为10～21 mmHg。IOP主要与房水动力学、脉络膜血容量的变化、中心静脉压和眼外肌张力有关，其中房水循环、房水生成和回流速率对IOP影响较大，造成房水生成过多、排出减少的原因都能升高IOP。用力、头低脚高位、鼓气等都会增加房水流出阻力，升高IOP[7]。有研究表明，CO2气腹使IAP增高，产生高碳酸血症，高碳酸血症刺激主动脉和颈动脉体内的化学感受器，兴奋交感神经，MAP增加，HR增快[8]；CO2所致的高碳酸血症，还使肾上腺髓质系统兴奋，多巴胺、肾素、血管紧张素及血管加压素等分泌增加，导致MAP增加、HR增快[9]。动脉血二氧化碳分压对心功能的影响与手术时间长短关系密切，时间越长，对心功能的影响越大，MAP和HR增加的幅度越大[10]。本研究结果与其一致。

腹腔镜手术时，腹腔内充注CO2，维持一定的IAP水平。高IAP使膈肌上移，限制胸廓运动，胸腔容积减小，胸腔内压力增高，肺顺应性降低，潮气量和功能残气量减少，Paw升高，患者的通气功能下降,PETCO2升高；同时CO2气腹将腹腔静脉的血挤压至胸腔静脉，胸腔内血液淤积，影响肺循环血流量，通气/血流比例失调，生理无效腔增大，影响气体交换，CO2潴留，PETCO2升高[11]。另外，患者代偿体内的高碳酸血症，通过呼吸加速CO2的排出来实现，这也会导致术中PETCO2升高。腹腔镜手术时，CO2气腹使IAP增加，腔静脉压力和静脉阻力增加，中心静脉压升高，增高的中心静脉压影响颈静脉回流，脉络膜血管扩张，毛细血管压力增加，使房水生成增多，从而升高IOP，时间越长，房水生成越多，眼压越高[12]；同时，CO2气腹使IAP增加，随着时间的延长，CO2聚集，动脉血二氧化碳分压升高，造成高碳酸血症，而眼部静脉系统无瓣膜，高碳酸血症均导致眼静脉压升高，静脉扩张，房水回流受影响，IOP升高[13]。

随着医疗技术的进步，临床上治疗高眼压的药物不断增多。马来酸噻吗洛尔为治疗高眼压的一线药物，然而伴随着广泛应用，其效果减弱，“长期漂移”现象随之产生[14]，局部不良反应出现较多，还出现许多全身不良反应症状，主要表现在导致呼吸循环系统功能障碍，患者会出现心动过缓、支气管痉挛、呼吸衰竭等临床表现[15]。而布林佐胺是一种碳酸酐酶抑制剂类药物，直接抑制碳酸酐酶同工酶Ⅱ，使房水生成减少,降低IOP；布林佐胺还可以使视网膜中CO2含量增加，CO2作用于血管，扩张血管，也可以降低IOP。布林佐胺滴眼后，不会完全饱和红细胞内的碳酸酐酶Ⅱ，避免了口服碳酸酐酶抑制剂的全身不良反应，提高了用药的安全性，且没有马来酸噻吗洛尔的呼吸循环方面的不良反应[16]。尹小丽[17]研究显示布林佐胺降眼压作用快速，明显优于马来酸噻吗洛尔，可提高患者治疗依从性和临床疗效。薛玉芝等[18]发现布林佐胺滴眼液治疗青光眼未见血压降低、心率抑制及支气管痉挛等不良反应，用药安全性与耐受性较好。本研究结果显示，布林佐胺滴眼液可降低妇科腹腔镜手术患者的眼压，且对HR、血压和呼吸无明显的影响。与以上报道相同。

总之，腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸、循环和眼压有一定的影响。对于有呼吸、循环系统疾病的患者，高眼压症的患者应慎行腹腔镜手术。同时，在进行腹腔镜手术时，应加强麻醉的监管，随时监测呼吸循环的指标与IOP，并及时处理并发症，如对于妇科腹腔镜手术引起的IOP增高，可以采取滴布林佐胺滴眼液的方法降低IOP，从而降低视神经损伤，达到保护视神经的目的。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2016-03-22；[修回日期]2016-04-27

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150882)

[作者简介]左艳霞(1981-)，女，河北石家庄人，石家庄市第三医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。 *通讯作者。E-mail:651878264@qq.com

[中图分类号]R738.7;R443.8

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0814-04

The Brinzolamide treatment on intraocular pressure in gynecological laparoscopic operation

ZUO Yan-xia1, QIN Shou-ze1*, XIAO Hong-yan2,ZHOU Jie3, WU Shu-juan4, ZHANG Feng-min1

(1.Department of Anesthesiology, the Third Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China;2. Department of Science and Education, the Third Hospital of Shijiazhuang, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China; 3.Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Dingzhou city,Hebei Provice,Dingzhou 073000,China; 4.Department of Obstetrics,Maternal and Child Care Service Centre of Shijianzhuang City,Hebei province, Shijiazhuang 050051 ，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Brinzolamide on the intraocular pressure(IOP) during gynecological laparoscopic surgery. MethodsSixty cases of ASA grade Ⅰ or Ⅱ gynecological patients with uterine fibroids underwent laparoscopic hysterectomy were divided into two groups: the brinzolamide group(n=30) and the control group(n=30) according to different modus operandi. IOP, heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), end-tidal carbon dioxide partial pressure(PETCO2) and airway pressure(Paw) were measured 5 min after anesthesia(T0), 30 min(T1), 60 min(T2) and 120 min(T3) after brinzolamide eye drops(brinzolamide) treatment，pneumoperitoneum(PP) or abdominal wall was suspended, 30 min after deflation or abdominal wall was put down(T4). Results IOP of the group A and group B were increased significantly at T1,T2 and T3. There were statistically significant differences in the interaction between group and time points as well as between groups(P<0.05). MAP, HR, PETCO2 and Paw of the group A and group B were increased significantly at T1, T2, T3. There were significant differences between the time points(P<0.05). ConclusionBrinzolamide can effectively prevent the intraocular hypertension during gynecological laparoscopic surgery， prevent optic nerve injury, and has no effect on the respiratory and circulatory system.

[Key words]intraocular pressure； laparoscopy; brinzolamide