3种不同术式治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症效果观察

李一鹏，田玉良，于海泉，曹　斌，王　猛，苏敬阳

(河北省石家庄市第一医院骨三科，河北 石家庄 050011)



·论著·

3种不同术式治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症效果观察

李一鹏，田玉良，于海泉，曹斌，王猛，苏敬阳

(河北省石家庄市第一医院骨三科，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的观察单纯减压、椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、经后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的效果。方法选择伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者103例，均为单侧症状严重者，分为3组:单纯减压组38例、TLIF组31例和PLIF组34例。比较3组术中指标及术后6个月、2年随访时的滑脱程度、腰腿疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分，比较TLIF组及PLIF组术后植骨融合情况，比较3组治疗效果。结果TLIF组和PLIF组手术时间、术中失血量及术后引流量明显多于单纯减压组，而术后卧床时间明显少于单纯减压组。PLIF组手术时间、术中失血量及术后引流量显著多于TLIF组(P<0.05)。3组间疗效和并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。TLIF组及PLIF组腰疼痛VAS评分呈逐渐下降趋势，单纯减压组腰疼痛VAS评分呈先下降后升高趋势，3组腿疼痛VAS评分均呈下降趋势，3组不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。TLIF组及PLIF组术后6个月及2年时滑脱程度逐渐降低，单纯减压组滑脱程度呈逐渐加重趋势，3组组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月复查时，TLIF组未融合1例，PLIF组未融合2例；术后2年复查时，2组均融合。结论对于伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者，单纯开窗减压手术损伤小，TLIF和PLIF的远期效果更佳。TLIF手术失血量、住院时间、对神经和硬膜损伤等均少于PLIF。应用TLIF手术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症更安全、有效。

[关键词]椎管狭窄；脊椎滑脱；脊柱融合术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.013

中老年患者中常有退变性腰椎滑脱并发椎管狭窄，表现为腰痛、神经根性疼痛、间歇性跛行等。对于非手术治疗效果无效、病程较长、出现感觉肌力异常的患者，应手术治疗。手术的目的为解除对神经的压迫，一般有以下3种术式，单纯减压术、椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)和经后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。虽然这3种手术方式在临床使用较多，但对3种手术方式的疗效也报道不一。本研究旨在探讨单纯减压术、TLIF及PLIF治疗伴Ⅰ度退行性腰椎滑脱的腰椎管狭窄症的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择1997年1月—2012年6月我院收治的Ⅰ度退行性腰椎滑脱的腰椎管狭窄症患者103例，男性49例，女性54例，平均年龄(67.9±7.9)岁，平均病程(10.5±3.1)个月，均为非手术治疗无效后手术治疗的单侧下肢症状严重者，具有比较完整的临床资料，包括腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片及CT、MRI检查结果。根据影像学检查，均有单节段腰椎Ⅰ度滑脱，L5/S175例，L4～520例，L3～48例，均并发有同节段或相邻节段椎管狭窄。103例患者中并发糖尿病35例，心血管或呼吸内科疾病27例，轻度骨质疏松15例，同时并发2种内科疾病18例。分为3组：单纯减压组38例、TLIF组31例和PLIF组34例。3组患者性别、年龄、病程、术前疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法术前准备积极治疗内科并发症，调整并维持血糖、血压、心肺功能稳定。均选用全身麻醉，俯卧位、腰后凸及腹部悬空后，腰背部后正中纵行切口，分离椎旁肌。①单纯减压组：保留棘上韧带，最大程度保留棘突，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黄韧带，切除退变小关节突内侧1/3～1/2，潜行去除椎管内增生组织，扩大侧隐窝及神经根管入口。②TLIF组：经椎间孔入路行椎体间融合术，首先定位并沿椎弓根植入椎弓根螺钉，骨凿去除椎板、单侧下关节突、1/3左右的上关节突，去除黄韧带，在硬膜囊外侧处理神经根管及椎间隙，植骨采用后外侧植骨或椎间隙植入颗粒状碎骨及椎间融合器，安装连接棒、复位滑脱椎体并以螺丝牢靠固定。③PLIF组：经正后方入路行椎体间融合术，椎弓根螺钉置入方法同TLIF组，骨凿去除棘突、韧带及双侧椎板，边界达关节突内侧缘，去除黄韧带，扩大侧隐窝，松解神经根管，向一侧牵开硬膜囊及神经根，处理椎间隙，植骨融合方法同TLIF。3组术后均放置负压引流管。

3组术后均常规给予抗生素2～3 d，应用地塞米松(10 mg，1次/d)抑制术后炎症反应，应用甘露醇(25 g，1次/12 h)或七叶皂苷钠(20 mg，1次/d)预防神经根水肿，并应用甲钴铵(0.5 mg，3次/d)等药物促进受压神经恢复。视24 h引流量于术后3～5 d拔除引流管，3组术后均行早期双下肢的力量锻炼，单纯减压组绝对卧床3周，TLIF及PLIF组绝对卧床1～2周，术后3个月内佩戴腰围活动，禁止剧烈运动。术后定期检查腰椎正侧位X线片、腰椎CT及腰腿痛恢复情况等。

1.3观察指标及疗效评定观察3组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后卧床时间。分别记录3组治疗前及术后6个月、2年的JOA评分，采用疗效优良率评定手术疗效[1]：优为JOA评分好转率>75%；良为JOA评分好转率50%～74%；中为JOA评分好转率25%～49%；差为JOA评分好转率<25%,甚至低于术前。记录3组治疗前及术后6个月、2年腰腿疼痛VAS评分。

脊柱滑脱测量方法[2]：采用滑脱椎体后缘到下位椎体后缘的距离除以下位椎体最大前后径，再乘以100%，分别比较术前、术后6个月及术后2年时滑脱程度。并在影像学上观察TLIF组及PLIF组术后6个月及2年时植骨融合情况。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较分别采用单因素方差分析、q检验和重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.13组手术时间、术中失血量、术后引流量及术后卧床时间比较3组均顺利完成手术，除11例糖尿病患者术后短期内出现血糖升高外，未出现严重的心脑血管疾病。TLIF组和PLIF组手术时间、术中失血量及术后引流量明显多于单纯减压组，而术后卧床时间明显少于单纯减压组(P<0.05)。PLIF组手术时间、术中失血量及术后引流量显著多于TLIF组(P<0.05)，而术后卧床时间与TLIF组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组手术时间、术中出血量及术后引流量及术后卧床时间比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后卧床时间(d)单纯减压组3870.0±10.590.3±20.5100.9±15.818.2±3.5TLIF组 31100.5±16.7*160.2±50.7*170.6±50.4*4.5±4.3*PLIF组 34110.7±15.4*#350.5±90.5*#260.7±80.5*#5.8±3.5*F 80.115175.74776.67386.215P 0.0000.0000.0000.000

*P<0.05与单纯减压组比较#P<0.05与TLIF组比较(q检验)

2.2JOA评分及并发症比较3组术后6个月和术后2年组间疗效差异无统计学意义(P>0.05)；且3组术后6个月与术后2年疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

单纯减压组发生神经根损伤(根性疼痛)1例、硬膜囊破裂2例，并发症发生率为7.9%；TLIF组患者出现硬膜囊破裂1例，并发症发生率为3.2%；PLIF组患者出现神经根损伤(根性疼痛)1例、硬膜囊破裂3例、切口感染1例，并发症发生率为14.7%。3组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=2.730，P=0.255)。

2.33组腰腿疼痛VAS 评分比较TLIF组及PLIF组腰疼痛VAS评分在术后6个月、术后2年时呈逐渐下降趋势，单纯减压组腰疼痛VAS评分呈先下降后升高趋势；3组腿疼痛VAS评分均呈下降趋势；3组不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，而组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.43组术后滑脱进展比较TLIF组及PLIF组术后6个月及2年时滑脱程度逐渐降低，单纯减压组滑脱程度呈逐渐加重趋势，3组组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2　3组疗效比较Table 2　Comparison of curative effect in 3 groups　(例数)

表3　3组术前及术后6个月、2年VAS评分比较Table 3　Comparison of VAS score in three groups of patients before and 6 months，2 years after surgery　，分)

表43组滑脱程度比较

组别 例数术前术后6个月术后2年单纯减压组 3817.0±5.517.8±4.618.4±5.2TLIF组 3117.3±6.011.5±2.510.3±2.9PLIF组 3416.9±5.611.3±2.810.2±2.7组间 F=104.900 P=0.000不同时点间 F=25.730 P=0.000组间·不同时点间F=93.160 P=0.000

2.5TLIF组与PLIF组术后融合情况比较术后6个月复查时，TLIF组未融合1例，PLIF组未融合2例；术后2年复查时，2组均融合。

3　讨　　论

3.1单纯减压与减压融合在腰椎退变性疾病中，腰椎滑脱症并发腰椎管狭窄较为常见，常可导致患者长期的腰腿痛、间歇性跛行, 对患者生活造成很大的影响[3-4]。腰椎滑脱症并发腰椎管狭窄手术治疗的关键在于解除神经压迫，椎管减压术能获得不错的效果。Weinstein等[5]的研究证实无论融合或不融合，治疗退行性滑脱患者时应用椎板切除减压手术疗效优于非手术治疗，但不同的手术方式对脊柱的稳定性影响不同。Müslüman等[6]随访2 年以上单纯双侧椎板减压治疗伴Ⅰ度滑脱的腰椎管狭窄症患者，结果滑脱程度无明显加重，症状改善率达80%。Matsudaira等[7]报道53例伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症状的患者，分别行非手术治疗、单纯减压手术及减压融合手术，经2年以上的随访，单纯减压组和减压融合组疗效差异无统计学意义，但单纯减压组滑脱程度有进展，减压融合组滑脱程度无进展。Ghogawala等[8]报道34例伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄的患者，分为椎板减压组和减压融合内固定组，经1年随访结果表明减压融合内固定组疗效优于单纯减压组。Martin等[9]认为椎管减压加脊柱融合比单纯椎管减压可能有更好的临床结果。本研究结果显示，术后6个月3组间疗效与术后2年差异无统计学意义(P>0.05)。说明治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症时，单纯减压术、TLIF、PLIF 3种术式疗效相似，患者的临床症状及神经功能障碍均可得到显著改善。TLIF组、PLIF组腰疼痛VAS评分术后6个月、2年时逐渐下降，而单纯减压组在术后6个月下降、术后2年时有上升趋势。说明减压并内固定可以提供更加稳定的脊柱结构，减少减压手术对脊柱稳定性的影响，进而减少腰疼痛的发生。Kleinstueck等[10]研究也证实在手术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者时，应用减压融合内固定比单纯减压能更好地改善患者的腰背痛症状。分析其原因有2个：一是减压融合内固定使病变节段融合为一体，消除了腰椎不稳带来的腰疼，而腰椎不稳主要来自腰椎先天性存在的不稳和手术切除脊柱后柱结构所致的不稳；二是经过内固定使滑脱节段融并发维持在稳定状态，这样避免了因椎间活动导致的椎管再次增生狭窄甚至压迫神经的可能。在单纯减压病例治疗上，笔者认为其适应证不能无限制放宽，可以应用于年龄偏大且身体条件偏弱者，因为退变性Ⅰ度滑脱一般没有明显不稳定，单纯减压可以减少术中失血及手术时间，对患者手术打击较小。对于减压融合术式，笔者认为可以普遍推广，它能够提供长期的稳定性，优势比较明显。

3.2TLIF与PLIF对于减压融合手术，目前2种比较常见的术式为TLIF与PLIF。PLIF曾被认为是腰椎手术“金标准”[11]。TLIF是在PLIF基础上新发展起来的术式，TLIF从关节突关节入路，较PLIF保留了更多的骨性结构，同时减小了对脊柱机械负荷分布的影响及对相邻椎体稳定性的影响[12]。本研究TLIF组术中失血量、术后引流量均显著少于PLIF组。与王鹏飞等[13]的研究结果一致。PLIF手术采用后正中入路，切除椎板的同时要求保留关节突关节，处理椎间隙时对硬膜囊及神经根的牵拉可能引起神经症状，而TLIF自关节突入路，减少了对硬膜囊及神经根的牵拉，从而降低了损伤神经根的风险，同时避免了硬膜外形成瘢痕及硬膜外广泛纤维化[14]。TLIF术中出血较PLIF少，降低了因视野不清导致的医源性神经损伤[15]。还有学者认为从患侧单侧小关节突进入，仅显露了一侧神经根，无法显露对侧椎间孔、神经根管等结构，可能会影响椎管的减压效果[16]。本研究入选病例标准为单侧症状者，对于存在双侧症状者，笔者认为TLIF有一定的局限性，此种情况一般选用PLIF或全椎板减压的TLIF。在植骨方式选择上，有椎间植骨、后外侧植骨以及联合应用2种方式如360 °植骨等[17-18]，本研究应用横突间植骨及椎间植骨2种方式，所有患者在术后6个月至2年完全融合。

通过本研究分析认为TLIF及PLIF分别具有以下几个特点。TLIF：①从患侧单侧关节突关节入路，可保留更多的椎板、对侧关节突等组织，对脊柱后柱的骨性结构及韧带复合体破坏更小，手术创伤更小，对腰背肌的功能恢复和脊柱生物力学的稳定性有巨大意义；②TLIF 手术操作空间位于上位神经根的下方、下位神经根及硬脊膜的外侧，避免了对神经根和硬脊膜牵拉，降低了神经根损伤、硬膜囊破裂的风险；③显露神经根更容易，对神经根管的减压更彻底；④术中失血量、术后引流量优于PLIF组；⑤在对椎管彻底减压和进行对侧神经根松解上，TLIF手术操作空间有限，有可能使得椎管减压不彻底，或影响手术疗效。PLIF：①PLIF 需要切除双侧椎板及周围韧带组织，需要牵拉硬脊膜和神经才能处理椎间隙，增加了神经根及马尾神经损伤、硬膜撕裂的概率；②PLIF 技术只适用于L2节段以下。

3.3关于围手术期指标比较本研究结果显示，TLIF组及PLIF组手术时间、术中失血量及术后引流量明显多于单纯减压组，卧床时间明显少于单纯减压组(P<0.05)；PLIF组术中手术时间、失血量及术后引流量显著多于TLIF组(P<0.05)，术后卧床时间差异无统计学意义(P>0.05)；3组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，单纯减压手术、TLIF及PLIF治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症在早期具有相似的临床效果，TLIF及PLIF对中期的腰疼痛改善更明显，TLIF更有优势，创伤较小，对脊柱稳定性破坏小，并发症更少。

[参考文献]

[1]李军.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的疗效比较探讨[J].中国实用医药，2015，10(12):62-64.

[2]贾连顺.现代脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2007：902-903.

[3]肖筱武,罗继,高林,等.经后路手术减压治疗肥胖病患者腰椎管狭窄症的临床疗效观察[J].中国现代手术学杂志,2013,17(2):136-138.

[4]周旭,张海龙,顾广飞,等.后路椎间盘镜单纯减压治疗腰椎管狭窄症的 CT 影像学评估与临床疗效观察[J].中医正骨,2014,26(3):36-39.

[5]Weinstein JN,Lurie JD,Tosteson TD,et al. Surgical compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis:four-year results in the spine patient outcomes research trial(SPORT) randomized and observational cohorts[J]. J Bone Joint Surg Am,2009,91(6):1295-1304.

[6]Müslüman AM,Cansever T,Yllmaz A， et al. Midterm outcome after a microsurgical unilateral approach for bilateral decompression of lumbar degenerative spondylolisthesis [J]. J Neurosurg Spine，2012，16(1):68-76.

[7]Matsudaira K,Yamazaki T,Seichi A,et al. Spinal stenosis in grade I degenerative lumbar spondylolisthesis:a comparative study of outcomes following laminoplasty and laminectomy with instrumented spinal fusion[J]. J Orthop Sci，2005，10(3):270-276.

[8]Ghogawala Z,Benzel EC,Amin-Hanjani S,et al. Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative Grade I spondylolisthesis[J]. J Neurosurg Spine,2004,1(3):267-272.

[9]Martin CR,Gruszczynski AT,Braunsfurth HA,et al. The surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis:a systematic review[J]. Spine(Phila Pa 1976),2007,32(16):1791-1798.

[10]Kleinstueck FS,Fekete TF,Mannion AF,et al. To fuse or not to fuse in lumbar degenerative spondylolisthesis:do baseline symptoms help provide the answer[J]. Eur Spine J,2012，21(2):268-275.

[11]陈飚，林宏生，郑力恒，等.椎弓根钉系统复位固定椎间融合治疗11 例多节段腰椎滑脱[J].暨南大学学报:自然科学与医学版，2011，32(2):221-224.

[12]朱建炜，刘璠，张烽，等.腰椎间孔入路腰椎体间植骨融合结合椎弓根螺钉置入内固定能提高退行性病变腰椎的稳定性与植骨融合率吗？[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(13)：2425-2428.

[13]王鹏飞，谢威，王民洁.PLIF 与TLIF 治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效比较[J].重庆医学，2014，43(10)：1259-1261.

[14]Lakkol S，Bhatia C，Taranu R，et al. Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J]. J Bone Joint Surg Br，2011，93(11):1518-1523.

[15]高如峰，郑奋，潘福根.两种椎间融合手术治疗腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的临床对照研究[J].脊柱外科杂志，2012，10(2)：105-108.

[16]陈建华，王盛海，杨波，等.改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤，2012，27(3)：248-249.

[17]赵晔，徐娟，李书奎，等.2种植骨方式联合应用治疗多节段老年性腰椎不稳症[J].河北医科大学学报，2013,34(12)：1558-1560.

[18]宋友东，李书纲，任志楠，等.改良360 °融合术治疗腰椎滑脱的疗效分析[J].中华骨科杂志，2014,34(5)：540-545.

(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2015-12-25；[修回日期]2016-04-27

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZL20140288)

[作者简介]李一鹏(1980-)，男，河北威县人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

[中图分类号]R681.5

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)07-0793-06

The effect of three different surgical treatment on lumbar stenosis withⅠdegree degenerative spondylolisthesis

LI Yi-peng， TIAN Yu-liang， YU Hai-quan， CAO Bin， WANG Meng， SU Jing-yang

(Department of Orthopaedics Ⅲ， the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of simple decompression, transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF), posterior lumbar interbody fusion(PLIF) on lumbar stenosis with Ⅰ degree degenerative spondylolisthesis. MethodsOne hundred and three cases with severe unilateral symptoms， suffering from lumbar stenosis with Ⅰ degree degenerative spondylolisthesis were diveded into three groups: simple decompression group(38 cases), transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF, 31 cases) and posterior lumbar interbody fusion(PLIF, 34 cases). Intraoperative index， the degree of spondylolisthesis, lumbocrural pain visual analogue scale(VAS), and Japanese Orthopedic Association(JOA) score were compared in the 3 groups at 6 months and 2 years of follow-up. postoperative bone graft fusion situation were compared in TLIF and PLIF group. The efficacies of treatment of the 3 groups were analyzed. ResultsThe operation time, intraoperative blood loss and operation drainage of TLIF group and PLIF group were significantly higher than those of simple decompression group, and the postoperative bed rest time was significantly lower than that of simple decompression group. The operation time, intraoperative blood loss and postoperative drainage of PLIF groups were significantly higher than those of TLIF group(P<0.05). There was no significant difference in the curative effect and complication rate in the 3 groups(P>0.05). lumbago VAS score was gradually decreased in TLIF and PLIF group, but was decreased first and then increased simple decompression group. VAS score of leg pain in 3 groups were decreased. There were significant differences in the interaction between the two groups at the same time, the difference between the two groups(P>0.05). Progression of spondylolisthesis of TLIF and PLIF at postoperative 6 months and 2 years were decreased gradually, but simple decompression group showed a gradually increasing trend, and the difference is statistically significant in the groups and time points and the interaction of the groups and time points(P<0.05). At 6 months after operation, one patient in the TLIF group were not fused, 2 patients in PLIF group were not fused. After 2 years of follow-up, all patients in the two groups were fused. ConclusionFor I degree of degenerative spondylolisthesis of lumbar spinal canal stenosis, the injury of simple fenestration decompression is small. The long-term effect of TLIF and PLIF is better. The amount of blood loss, length of stay, and the injury of nerve and dura in PLIF were superior to TLIF. TLIF surgical is more safe and effective for treatment with I degree of degenerative spondylolisthesis of lumbar spinal canal stenosis.

[Key words]spinal stenosis； spondylolysis； spinal fusion