49例IgM沉积儿童原发性肾小球疾病的临床特征及预后

潘晓芬，刘玉玲，李小琳，付四毛，周　涛，雷辛衍，罗序峰，林国模，黄东明，杨　赛

(南方医科大学附属中山市博爱医院儿科，广东 中山 528403)



49例IgM沉积儿童原发性肾小球疾病的临床特征及预后

潘晓芬，刘玉玲，李小琳，付四毛，周涛，雷辛衍，罗序峰，林国模，黄东明，杨赛

(南方医科大学附属中山市博爱医院儿科，广东 中山 528403)

[摘要]目的探讨IgM沉积儿童原发性肾小球疾病的临床特点及预后。方法回顾分析2009年5月至2015年6月在广东省中山市博爱医院儿肾科住院并行肾穿刺活检的儿童原发性肾小球疾病患儿83例的临床资料，根据其肾组织病理免疫荧光是否有IgM沉积分为IgM组(49例)和nIgM组(34例)，分别对其临床表现、病理特点、疗效及预后进行分析。结果临床诊断包括单纯血尿37例，肾病综合征30例，急性肾炎综合征9例，蛋白尿7例。①病理情况：IgM组以系膜增生性肾小球肾炎为主，占59.2%(29例)，显著高于nIgM组的17.6%(6例)，χ2=14.200，P<0.05；而IgM组轻微病变率28.6%(14例)低于nIgM组的70.6%(24例)χ2=14.280，P<0.05；局灶节段性肾小球硬化IgM组和nIgM组分别为3例和4例；膜增生性肾小球肾炎IgM组3例、nIgM组未见病例，IgM组基底膜增厚及小动脉管壁病变各4例，nIgM组均未见病例；②对激素治疗反应：有44例使用糖皮质激素，IgM组和nIgM组激素敏感分别为56.0%和73.7%，而耐药/依赖/频繁复发情况分别为44.0%和26.3%,，两组差异无统计学意义(P>0.05)；③预后：随访6个月至6.5年，IgM组和nIgM组缓解率分别占38.8%(19例)和64.7%(22例)，两组差异有统计学意义(χ2=5.399，P=0.020)。结论IgM沉积的原发性肾小球疾病临床表现与无IgM沉积病例相似；肾脏病理以系膜增生性肾小球肾炎为主，少部分病例可发生基底膜增厚和小动脉病变；激素的治疗反应与无IgM沉积者相似；随访发现血尿蛋白尿缓解率较低，应长期跟踪。

[关键词]IgM沉积；原发性肾小球疾病；儿童；临床特征

肾小球系膜区IgM沉积由van de Putte等于1974年首次描述[1]，而IgM肾病这一免疫病理诊断首先于1978年由Cohen报告，是指肾小球系膜区显著IgM沉积的系膜增殖性肾小球肾炎[2]。此后，系膜区IgM沉积的儿童肾小球疾病引起关注，国内外报道增加，但它是否为一独立疾病仍存在争论。本文结合临床特征和诊断、病理改变、治疗情况及随访结果回顾性分析伴IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病的特点和预后，以便对其有一个更深入的认识。

1对象与方法

1.1研究对象

2009年5月至2015年6月广东省中山市博爱医院儿肾科收治了诊断为原发性肾小球疾病并行肾活检的患儿83例，根据其肾组织病理免疫荧光是否有IgM沉积分为IgM组(49例)和nIgM组(34例)；其中男39例，女44例；年龄为8个月至14岁，平均6.5±3.8岁；≤3岁14例(16.9%)，～8岁44例(53.0%)，～14岁25例(30.1%)；临床诊断单纯血尿37例(44.6%)，原发性肾病综合征30例(36.1%)，急性肾炎综合征9例(10.9%)及蛋白尿7例(8.4%)。

1.2方法

汇总全部病例的临床表现及实验室检查结果，包括：年龄、性别、临床诊断、尿常规、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血胆固醇、血免疫5项(IgG、IgM、IgA、补体C3和C4)、血尿素氮、血肌酐。

整理所有病例的肾脏病理报告，包括光镜描述的系膜细胞及基质增生程度、基底膜厚度、肾小球硬化、新月体形成、肾小管萎缩、间质病变以及小动脉病变，免疫荧光报告中IgM和其他免疫球蛋白的沉积情况及免疫荧光强度等。

治疗：从随访记录中收集激素、其他免疫抑制剂、其他药物应用情况及其疗效。

预后：从随访记录中采集诊治过程中蛋白尿、血尿缓解情况。

1.3诊断标准

原发性肾病综合征、单纯血尿或蛋白尿及急性肾炎综合征，均参照2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊断标准[3]。血尿：尿中红细胞≥3个/高倍视野[3]。

排除病例：继发性肾脏疾病，包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、ALport综合征等患儿。

1.4治疗及疗效判断

1.4.1治疗方法

临床表现为单纯性血尿、蛋白尿或蛋白尿伴血尿者，给予依那普利、潘生丁及保肾康等对症治疗；肾病综合征水平蛋白尿者上述治疗加免疫抑制剂治疗；对于临床表现为肾病综合征者均按全国儿科统一治疗方案给予泼尼松中长程疗法，足量足疗程正规治疗。

1.4.2疗效判断

肾病综合征参照2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童常见肾脏疾病诊治指南[4]，①激素敏感：泼尼松足量治疗≤4周尿蛋白转阴者；②激素耐药：泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者；③激素依赖：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发者；④治愈：停药3年无复发者，血尿、蛋白尿按末次随访时情况分为缓解和未缓解。

1.5统计学方法

2结果

2.1临床表现情况

IgM组和nIgM组起病年龄、男女性别、实验室指标包括24h尿蛋白、血胆固醇、血白蛋白、血IgM水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05))；IgM组临床诊断原发性肾病综合征、单纯血尿和蛋白尿发生率与nIgM组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；急性肾炎综合征IgM组6例，nIgM组3例，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

Table 1　Comparison of clinical features and laboratory examination indexes between two ±S)

注：肾病综合征(NS)、血尿(XN)、-为Fisher确切概率法。2.2病理情况

IgM组以系膜增生性肾小球肾炎为主，发生率显著高于nIgM组(P<0.05)；而轻微病变肾小球肾炎发生率显著低于nIgM组(P<0.05)；IgM组局灶节段性肾小球硬化发生率低于nIgM组(P>0.05)；膜增生性肾小球肾炎、基底膜增厚及小动脉管壁病变在IgM组均有发生，但在nIgM组未见发生病例(均P>0.05)，见表2。

参数IgM组(n=49)nIgM组(n=34)χ2/tPMsPGN29(59.2)6(17.6)14.200<0.001MCN14(28.6)24(70.6)14.280<0.001局灶节段性肾小球硬化3(6.1)4(11.8)-0.437膜增生性肾小球肾炎3(6.1)0-0.266基底膜增厚4(8.2)0-0.141小动脉管壁病变4(8.2)0-0.141

注：系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、轻微病变肾小球肾炎(MCN)、-为Fisher确切概率法。

2.3治疗情况

有44例患儿使用糖皮质激素，其中IgM组25例，nIgM组19例。IgM组激素敏感率56.0%(14例)低于nIgM组73.7%(14例)，而耐药/依赖/频繁复发率44.0%(11例)则高于nIgM组26.3%(5例)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.459，P=0.227>0.05)；其他免疫抑制剂使用较少未纳入统计。

2.4预后

随访6个月至6.5年，IgM组疾病缓解率38.8%(19例)低于nIgM组64.7%(22例),而IgM组未缓解或复发率61.2%(30例)则高于nIgM组35.3%(12例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.399，P=0.020<0.05)；所有病例无肾功能不全。

3讨论

3.1 IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病临床和病理表现分析

本研究共83例儿童原发性肾小球疾病进行肾活检中有49例为IgM沉积，占59.0%，与国内文献报道系膜区有IgM沉积在儿童原发性肾小球疾病中的检出率为60.8%[5]。因肾活检病例有一定选择性，仅说明检出率尚难反映出实际发病率，但可提示IgM沉积在儿童原发性肾小球疾病中并非少见。虽然其临床表现多样化，而本研究病例以单纯血尿和原发性肾病综合征为主，分别21例和18例，与nIgM组比较并无统计学差异。有文献报道IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病24h尿蛋白定量水平和血IgM水平显著高于对照组[5]，而本研究IgM组与nIgM组比较，其实验室检查指标均无差异，提示伴有系膜区IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病临床表现无特异性。究其原因可能与文献资料研究对象是以肾病综合征起病为主有关，另外是否与系膜区IgM沉积强度有关尚待证实。

本研究中IgM组以系膜增生性肾小球肾炎表现为主，占59.2%，余患儿为轻微病变肾小球肾炎(28.6%)、局灶节段性肾小球硬化(6.1%)和膜增生性肾小球肾炎(6.1%)；而nIgM组34例中大多为轻微病变肾小球肾炎，占70.6%，系膜增生性肾小球肾炎占17.6%，局灶节段性肾小球硬化占11.8%。两组均见肾小球基底膜增厚及小动脉管壁病变各4例。其提示IgM沉积与无IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病的肾脏病理有一定差异，但肾小球硬化和小动脉管壁病变并没有更严重。

3.2 IgM沉积的儿童原发性肾小球疾病的治疗

对单用激素治疗IgM肾病的敏感性文献报道不一，国外报道完全缓解占14%～55%[6]，国内报道约为1/3[7-8]。朱碧溱等[5]报道的肾小球系膜区IgM沉积组与无沉积组儿童原发性肾小球疾病中，显示微小病变与局灶节段性肾小球硬化病理类型对激素治疗反应两组差异无统计学意义。本研究44例使用激素治疗的两组患儿，激素敏感性无区别，但由于本组病理均较轻而未进行结合病理类型的对比。

近年文献报道多认为有IgM沉积的肾小球疾病预后不容乐观，Swartz等[9]总结了55例系膜区有IgM沉积的激素依赖或耐药的肾病患儿，平均随访30个月，其中微小病变组肾功能不全发生率为17%，终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)发生率为13%，预后不同于既往经典的微小病变；局灶节段性肾小球硬化组肾功能不全发生率为46%，ESRD发生率为31%。国内研究报道平均随访16个月，两组患儿在蛋白尿及肾功能方面差异无统计学意义，认为可能与随访时间较短有关[6]。本研究中对患儿随访6个月至6.5年不等，总体疾病缓解率有差异，IgM组蛋白尿或血尿消失率38.8%明显低于nIgM组患儿的62.9%，但均无肾功能不全发生，因此应跟踪随访更长时间进行观察。

[参考文献]

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[3]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J]中华儿科杂志,2001,39(12): 746-749.

[4]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)[J].中华儿科杂志,2009,47(3):167-170.

[5]朱碧溱,丁洁.肾小球系膜区IgM沉积在儿童原发性肾小球疾病中的意义[J].中国循证儿科杂志,2012, 7 (2):107-112.

[6]Mubarak M, Nasri H.IgM nephropathy:timely response to a call for action[J].J Renal Inj Prev,2014,3(1):5-6.

[7]熊建琼,杜晓刚.IgM肾病的研究现状[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(8):1429-1432.

[8]李志辉,王颖,段翠蓉,等.以肾病综合征为临床表现的儿童IgM肾病临床特征[J].国际儿科学杂志,2015,42(3):334-337.

[9]Swartz S J,Eldin K W,Hicks M J,etal.Minimal change disease with IgM+ immunofluorescence:a subtype of nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol,2009,24(6):1187-1192.

[专业责任编辑：黄燕萍]

[收稿日期]2016-04-08

[作者简介]潘晓芬(1975-)，女，副主任医师，主要走从事肾脏、风湿免疫临床诊疗工作。

[通讯作者]刘玉玲，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.014

[中图分类号]R725.5

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)07-0828-03

Clinical features and prognosis of 49 cases of childhood primary glomerulopathy with IgM deposition

PAN Xiao-fen, LIU Yu-ling, LI Xiao-lin, FU Si-mao, ZHOU Tao, LEI Xin-yan,LUO Xu-feng, LIN Guo-mo, HUANG Dong-ming, YANG Sai

(Department of Pediatrics, Affiliated Zhongshan Boai Hospital of Southern Medical University, Guangdong Zhongshan 528403, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical features and prognosis of childhood primary glomerulopathy with IgM deposition. Methods The clinical data of 83 children with primary glomerulopathy, who were hospitalized and underwent puncture biopsy in pediatric nephrology of Zhongshan Boai Hospital during May 2009 to June 2015, was analyzed. According to whether there was IgM deposition in renal tissue pathology immunofluorescence test, patients were divided into IgM group (n=49) and non-IgM group (n=34), and their clinical features, pathological characteristics, curative effect and prognosis were analyzed. Results Clinical diagnosis indicated 37 cases of simple hematuria, 30 cases of nephrotic syndrome, 9 cases of acute nephritic syndrome, and 7 cases of proteinuria. In IgM group mesangial proliferative glomerulonephritis was the major lesion and occupied 59.2% (29 cases), which was significantly higher than that (17.6%, 6 cases) in non-IgM group (χ2=14.200, P<0.05). However, rate of minor glomerular abnormalities in IgM group (28.6%,14) was lower than that in non-IgM group (70.6%, 24) (χ2=14.280, P<0.05). In IgM group and non-IgM group there were 3 and 4 cases of focal segmental glomerulosclerosis, and 3 and 0 case of membrano-proliferative glomerulonephritis, respectively. There were 4 cases of basement membrane thickening and 4 cases of small artery wall lesions in IgM group, but no case was found in non-IgM group. Totally 44 cases were provided with corticosteroids, and the sensitive rate to steroid was 56.0% and 73.7% in IgM group and non-IgM group, respectively. However, in drug resistance, dependence or frequently relapse, the rate was 44.0% and 26.3%, respectively, and there was no significant difference between two groups (P>0.05). Follow-up for 6 months to 6.5 years revealed that there were 19 cases of remission (38.8%) in IgM group and 22 cases (62.9%) in non-IgM group, respectively, and the difference between two groups was significant (χ2=5.339,P=0.020). Conclusion The clinical features of primary glomerulopathy with IgM deposition are similar to those without deposition. Mesangial proliferative glomerulonephritis is the majority in renal pathology, and a few cases may occur basement membrane thickening and small artery wall lesions. Treatment responses to steroid is similar. Remission rate of hematuria and proteinuria is low, so a long-term tracking is needed.

[Key words]IgM deposition; primary glomerulopathy; childhood；clinical features