累及后外侧髁的胫骨平台骨折手术治疗

胡孙君　张世民



累及后外侧髁的胫骨平台骨折手术治疗

胡孙君张世民

200090上海，同济大学附属杨浦医院骨科

摘要虽然累及后外侧髁的胫骨平台骨折临床上并不少见，但治疗上存在不少争议。受到腘血管神经束、腓骨头、腓总神经和外侧副韧带等一系列结构的遮挡，胫骨平台后外侧髁骨折显露和固定存在一定难度，其手术治疗方法近年来备受关注，国内外报道的手术入路有近10种，各有其优缺点。该文根据累及后外侧髁胫骨平台骨折的不同类型及特点，就相应手术入路和固定方式选择等临床热点研究作一综述。

关键词胫骨平台骨折；后外侧髁；内固定；手术入路

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，其中累及后外侧髁的胫骨平台骨折占15%～30%，而单纯后外侧髁骨折占7%左右[1-2]。近年来，随着CT检查在临床中的广泛应用以及胫骨平台“三柱理论”、“四象限理论”的提出，胫骨平台后髁(后柱)与后外侧髁(后外侧象限)骨折的诊治日益受到重视[3-4]。由于受到腓骨头和外侧副韧带、肌腱等一系列结构的遮挡，且膝关节后方有腘血管、神经及腓总神经等重要结构走行，后外侧平台的显露和固定存在一定的难度[5]。目前国内外报道用于显露后外侧平台的手术入路有近10种，各有其优缺点(表1)。

表1　不同入路显露胫骨平台后外侧象限的优缺点

对于累及后外侧象限的胫骨平台骨折患者，临床上选择具体手术入路和固定方式时，需综合考虑下列因素：①损伤机制(屈膝外翻暴力、屈膝内翻暴力、屈膝轴向暴力)；②关节面骨折块方位、形态、大小、塌陷程度及是否粉碎；③后外侧皮质是否骨折(劈裂)及其移位程度，是否需要复位支撑重建；④后外侧象限骨折是孤立发生还是与其他象限骨折联合发生；⑤软组织韧带损伤情况(如是否存在前交叉韧带损伤)等[6-8]。

1单纯胫骨平台后外侧髁骨折手术治疗

1.1前外侧入路

对于骨折块较为完整的SchatzkerⅢ型(中央塌陷)、后方劈裂移位较小的SchatzkerⅡ型胫骨平台后外侧髁骨折，尤其是骨折块中心偏向外侧或前外侧的单纯胫骨平台后外侧髁骨折，可采用改良的前外侧入路或腓骨头上入路[9-10]。传统的前外侧入路因术中显露后外侧象限困难、皮质开窗间接复位效果不理想、继发性关节面再塌陷多见，目前已较少采用。腓骨头上入路一般采取侧卧位，术中轻度屈曲膝关节以增加后侧显露，垫高患膝及大腿使其可依靠重力维持膝关节内翻位，增加外侧关节面显露。皮肤切口长约10 cm，从胫骨近端外侧Gerdy结节开始斜向后上方绕过腓骨头，跨过关节线向上延伸3 cm，再向远侧延长。于外侧副韧带前缘切开深筋膜，剥离胫骨近端表面软组织附着直至腓骨头。沿外侧半月板下方横向切开冠状韧带与关节囊，丝线缝合后向近端牵引。利用拉钩将外侧副韧带与腘肌腱向后侧牵开，内旋、内翻胫骨，即可显露胫骨平台后外侧关节面。胫骨平台骨折的固定通常选用短型 3.5 mm胫骨平台外侧解剖钢板或带状钢板，将其尽量向后侧安放，使最后侧的螺孔位于腓骨头上方，保证对骨折块采用2枚以上的排筏螺钉固定。传统的4.5 mm胫骨平台外侧解剖钢板由于过于宽大，并不适合经此入路置于腓骨头上方。

当采用改良的前外侧入路显露后外侧平台困难或难以放置钢板时，可以采用Yu等[11]介绍的方法，适当截除腓骨头前内侧骨质，以增加术中显露和便于偏后放置钢板。锁定钢板最后侧的排筏螺钉不宜过长，以免损伤膝后侧腘血管和神经。

1.2后侧入路

膝关节后侧手术入路较多，包括后外侧入路(经腓肠肌外侧头与比目鱼肌外侧间隙，分截骨和不截骨2种类型)、后内侧入路(经腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧间隙)和后正中入路(经腘窝腓肠肌内外侧头之间，需解剖分离血管神经束，目前很少采用)。

1.2.1后外侧入路

对于骨折块较为粉碎的SchatzkerⅢ型、后方劈裂移位明显的SchatzkerⅡ型胫骨平台后外侧髁骨折，以及骨折块中心偏向后侧或后内侧的单纯胫骨平台后外侧髁骨折，可采用膝关节后方入路进行复位固定[12-16]。不截骨的后外侧入路一般采取俯卧位，皮肤切口呈竖直形或倒L形，沿股二头肌内缘和腓骨头后方显露分离腓总神经，将腓肠肌外侧头向内侧牵开，结扎离断膝下外侧动脉。骨膜下剥离部分比目鱼肌起点，将腘肌向内上牵拉或部分切断，可获得足够的空间(用于复位和放置钢板)，横向切开关节囊可显露部分后外侧关节面[12]。后外侧入路的优势在于直接显露骨折端，直视下复位，采用支撑钢板，骨折固定牢靠；其缺点在于切口暴露、向下延伸空间有限、缺乏复位参照物、血管神经损伤、后外侧角结构损伤等。此入路一般选用小T形或L形钢板固定，钢板竖直放置且不宜过长，以免损伤胫前血管。如果受腓骨头近端膨大遮挡影响钢板放置，可以咬除部分腓骨头后内侧骨质。便于截骨的后外侧入路主要为腓骨颈截骨入路[17-18]，通过后外侧入路实施腓骨颈截骨，将整个腓骨头向上掀起，可完整显露外侧及后外侧胫骨平台。

1.2.2后内侧入路

后内侧入路的显露经腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧间隙，其中并无重要的血管神经束[19]。患者采取俯卧位，在腘窝后内侧作一长10～12 cm的倒L形切口，切口横行部分位于腘窝皮肤皱褶处，不超过腘窝后正中线，切口纵行部分沿腓肠肌内侧缘向下走行。浅层显露勿损伤腓肠内侧皮神经和大隐静脉。于半腱肌后缘由半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，将腓肠肌和比目鱼肌连同神经、血管牵向外侧，可显露腘窝深层结构。剥离部分腘肌止点并向外下牵拉，可显露胫骨近端后外侧壁。该入路的优点在于操作简单，损伤重要血管神经可能小，向下延伸空间大，后方支撑钢板使骨折固定牢靠；其缺点在于间接显露后外侧髁，直视关节面困难，对于部分小腿后群肌肉粗壮者，腓肠肌牵拉显露后外侧平台较为困难[20]。后内侧入路也常用于伴有内髁骨折或后髁间嵴骨折的复杂胫骨平台骨折[4,21]。

此外，一些其他手术入路如股骨髁截骨入路[22]由于存在医源性损伤、截骨需要再固定等缺点，目前并未广泛应用。

2累及后外侧髁的胫骨平台骨折手术治疗

2.1累及前外侧和后外侧的胫骨平台骨折

累及前外侧和后外侧的胫骨平台骨折通常为双髁骨折或累及范围较广的外侧髁骨折，是较为严重的高能量损伤。Zhu等[23]报道，胫骨平台双髁骨折中累及后外侧髁者占44.32%，术前需要充分评估患者局部软组织条件、是否伴有韧带损伤以及其他部位复合伤等[24]，待肿胀消退、皮肤出现皱褶时进行手术，通常需要3～10 d。

对于累及前外侧和后外侧的胫骨平台骨折，可根据后外侧平台骨折复杂程度选择手术入路。如果骨折相对较为简单、骨折位置偏前或与前外侧骨折块连为一整体(参考单纯胫骨平台后外侧骨折)，可选取改良的前外侧入路或腓骨头上入路，对骨折复位、外侧钢板固定。术中横向切开关节囊显露平台关节面，复位时需在胫骨干骺端开窗。深部显露可通过外侧截骨，将Gerdy结节连同髂胫束一起向外掀开，这样不仅能更好地显露外侧平台深部结构，而且可保护髂胫束止点，减少术后并发症[25]。关节面复位平整后胫骨平台外侧钢板正好对Gerdy结节截骨起到支持固定的作用。如果单钢板无法固定所有骨折块或固定强度不够，可以增加由外向内的空心螺钉固定。对于伴有后外侧平台骨折明显塌陷且位置偏后者，可选用外侧双间隙入路[26]。该入路经1个皮肤切口可处理胫骨平台前外侧和后外侧2个象限的骨折。以腓骨头为轴线作纵向皮肤切口，浅层游离保护腓总神经，将皮瓣于深筋膜表面向前方剥离，可显露胫骨近端前外侧区域，将皮瓣向后方剥离，经腓肠肌外侧头与比目鱼肌外侧间隙，可显露胫骨后外侧平台。此类骨折也可采用前外侧联合后内侧双切口。Sun等[27]报道采用传统前外侧联合后内侧入路治疗累及后外侧的胫骨平台外髁骨折41例，取得良好的临床效果，术后2年美国特种外科医院(HSS)评分平均达92.3分。

2.2累及后外侧和后内侧的胫骨平台骨折

目前不少研究[19,27-28]对累及后外侧和后内侧的胫骨平台双后髁骨折均采用俯卧位后内侧入路，经腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧间隙显露后髁骨折块。此外，该入路也可用于累及前内或累及前内、后内、后外侧的复杂胫骨平台骨折。对于累及后内、前外、后外侧的双髁骨折以及更为复杂的双髁4象限骨折，多采用前外侧入路联合后内侧入路多钢板固定[29]。术中采用漂浮体位(包括健侧和患侧)，通过旋转患肢显露骨折并固定。陈伟等[30]研究认为，半患侧卧位可减少术中对患者的搬动而不影响显露。后内侧入路由半腱肌与腓肠肌内侧头内侧间隙进入，保护大隐静脉、隐神经，向前分离牵开鹅足肌腱，骨膜下显露骨折端，精确复位后内侧骨折块，钢板塑形后固定。先植入紧靠尖齿的骨干螺钉，逐渐收紧，进一步复位骨折块，获得抗滑支撑固定，再植入剩余螺钉。将鹅足肌腱向后牵拉，同样对前内侧骨折块进行复位固定。略屈曲膝关节以增加后外侧骨折的显露，复位后采用塑形贴服的重建钢板或小T形钢板斜向外上方放置，近端尽量靠近后外侧关节面。变换体位作前外侧切口，翻开前外侧皮质，直视下将粉碎塌陷的关节面骨折块复位抬高(包括后外侧、前外侧)，使用多枚K针临时固定，在关节面下空腔中进行植骨(自体髂骨或异体骨)。取胫骨平台外侧解剖锁定钢板置于胫骨近端外侧，关节面骨折块以排筏支撑方式固定。

2.3累及前内侧和后外侧的胫骨平台骨折

累及前内侧和后外侧的胫骨平台双髁骨折临床较为少见，通常为后外侧压缩性骨折、前内侧牵张撕脱骨折，或前内侧压缩性骨折、后外侧牵张撕脱骨折，手术可采用前外侧入路联合前内侧入路、双锁定钢板交叉支撑固定。前内侧入路还可同时处理内侧副韧带损伤和胫骨结节骨折复位固定。冯刚等[31]通过前外侧入路联合前内侧入路适当调整内侧钢板位置，使近排锁定排钉的远端投射固定到后外侧平台。对于粉碎严重、干骺端骨皮质向后侧移位明显的胫骨平台后外侧骨折，仍需后侧钢板支撑固定。

综上所述，对于累及后外侧髁的胫骨平台骨折，术前根据具体骨折形态选择合适手术入路和内固定方式，可以减少手术时间，降低术后并发症发生率。结合早期功能锻炼，术后可获得满意的膝关节功能。

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(收稿：2015-11-30；修回：2016-03-26)

(本文编辑：李昱霏)

基金项目：上海市医学引导类科技项目(14411971900)

通信作者：张世民E-mail: shiminchang11@aliyun.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.006