基于IMB模型的延伸服务在外伤性癫痫病人中的应用

刘艳平



基于IMB模型的延伸服务在外伤性癫痫病人中的应用

刘艳平

[目的]评价基于信息-动机-行为技巧模型(IMB)的延伸服务对外伤后癫痫病人的癫痫发作情况、服药依从性和生存质量的影响。[方法]通过方便抽样选取外伤性癫痫病人99例，按照入院时间分为研究组(n=50)和对照组(n=49)。研究组进行基于IMB模型的延伸服务，分别从信息支撑、动机性访谈和行为技巧训练3个方面展开，对照组为常规出院指导和随访。评价出院时、出院后1个月、3个月时两组病人的癫痫发作情况、服药依从性和生存质量。[结果]出院后1个月、3个月时研究组的生存质量和服药依从性均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；经重复测量方差分析，不同时间及组间评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。出院3个月内，研究组癫痫发作次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]IMB模型有助于改善病人的生存质量，提高病人的服药依从性，降低癫痫发作次数。

外伤性癫痫;信息;动机;行为;模型;延伸服务

外伤性癫痫(post-traumatic epilepsy，PTE) 是由于颅脑外伤而造成的继发性癫痫，可发生在伤后的任何时间[1]。该病病程迁延不愈，需长期服用抗癫痫药物，对病人出院后自我管理提出了较高的要求[2-3]。病人由于患病突然，缺乏癫痫相关知识，重视程度低等原因，外伤性癫痫病人常存在服药依从性差等问题，造成癫痫发作无法控制，严重影响病人生活质量[1]。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)将影响行为改变的各种因素分为信息、动机、行为技巧3个组分，当个体的信息、动机和行为技巧达到一定水平后，行为改变发生[4-5]。国内外研究曾将该模型应用于健康促进和健康行为改变的干预中，取得了较好成效[6-7]。在深入持续推进优质护理、改善护理服务的实践过程中，本研究以IMB模型为理论框架，设计了针对外伤性癫痫病人的延续服务方案并用于实践，取得了满意的效果。

1　对象与方法

1.1研究对象采用方便抽样，选取2014年5月—2015年2月在某三级甲等医院神经外科住院的病人104例，按照入院时间分为对照组(2014年5月—9月)和研究组(2014年10月—2015年2月)，各组人数均为52例。纳入标准：①既往无癫痫病史；②符合2014年外伤性癫痫鉴定实施规范；③能够正确阅读、表达或理解；④家庭支持系统良好，出院后返家；⑤自愿参与研究。排除标准：①伴有严重心血管、肝、肾、血液系统、结缔组织、脑组织等疾病；②既往有认知障碍或精神疾患病史；③存在其他导致癫痫的病因，如感染、脑血管病、颅内占位等。退出标准：①研究期间死亡的病例；②未完成全部干预和数据收集的病例；③自愿退出研究的病例。本课题经过医院伦理委员会批准，得到病人及家属的知情同意。在研究过程中，病情恶化终止研究2例、中途退出2例、失访1例，最终对照组49例、研究组50例完成研究全程。对照组中男22例，女27例；年龄(49.31±12.93)岁；全面性癫痫发作23例，部分性癫痫发作26例。研究组男26例，女24例；年龄(46.28±13.53)岁；全面性癫痫发作27例，部分性癫痫发作23例。经比较两组年龄(t=1.14，P=0.257)、性别(χ2=0.50，P=0.479)及癫痫发作类型(χ2=0.49，P=0.482)，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组干预方法病人接受常规出院指导和随访，内容围绕疾病自我管理，如用药、饮食、安全、社交等；病人出院后1个月由责任护士进行电话随访，了解病人居家自我管理情况，督促病人定期随访。

1.2.2研究组干预方法

1.2.2.1构建外伤性癫痫出院病人延伸服务方案检索国内外文献，分析IMB模型的概念框架，同时结合现有出院指导和随访流程，以及医院可利用的资源，初步构建基于IMB模型的外伤性癫痫病人延伸服务方案。咨询10名癫痫疾病相关医疗、护理专家，对方案进行讨论和修改。方案围绕信息支持、动机性访谈和行为技巧展开，对住院期间和住院后各部分干预时间、频率和内容等方面进行了细化安排。

1.2.2.2组建管理团队由神经外科专科护士1名、专科医生1名、心理医生1名、药剂师1名、责任护士1名组成。该团队以专科护士为主导，共同参与制定病人住院期间及出院后疾病的延伸服务计划，以达到预期的最佳目标。

1.2.2.3信息支持干预病人入院后当日除进行常规护理评估外，增加病人需求的评估，如癫痫症状管理、用药安全、自我监测、心理护理等。根据评估内容由专科护士、专科医生、心理医生等沟通，制订针对性的信息支持计划，同时请病人及其家属共同参与决策，鼓励病人及其家属表达其意愿。在病人病情稳定后，采用床边面对面交流的方式，系统地为病人提供信息支持，对病人提出的问题，及时进行解答、澄清，同时提供健康教育手册供病人及其家属学习。①症状的监测和管理：指导病人及家属应对癫痫发作、癫痫持续状态时的自我护理或家庭护理。②用药管理：强调遵医嘱规范用药的重要性。告知病人不规则服药的后果、药物的正确服用方法、自我监测的必要性等。③心理护理：针对病人担心发作对身体的损害及发作时自我形象受损等问题实施个性化指导，使其正确认识自身疾病，给予病人及家属心理支持，树立病人回归家庭和社会的信心。④复诊指导：告知病人需定期复诊，复查肝肾功能、血常规、血药浓度等。共交流5次或6次，每次20 min～30 min。病人出院后，电话随访了解病人的用药情况、症状管理情况等，采用结构化的电话随访内容，同时针对病人提出的疑问给予及时反馈，在病人个人档案中记录通话内容，共6次，每两周1次，每次通话10 min～15 min。

1.2.2.4动机性访谈每周在病区教室内组织病友讨论会，共进行3次，每次30 min，其中病人住院期间进行2次，出院后进行1次，由专科护士安排讨论会时间，采用集体访谈的方式，邀请病人参与讨论。第1次活动主题围绕对疾病的认识，鼓励病人说出自己的困惑和对疾病的看法，及时发现和矫正病人对于癫痫的错误认知。第2次活动围绕癫痫病人的自我管理，明确自我管理的重要性，强化病人进行自我管理的意识，指导病人设定自我管理目标的方法。第3次活动安排在病人出院后，内容围绕癫痫病人的生活，鼓励病友间进行经验交流(如生活、工作、学习等方面)，传递正向的情感体验，树立病人早日回归社会的信心。

1.2.2.5行为技巧训练采用面对面的方式，在病人床边进行行为技巧训练，通过多种方法加强病人自我管理。①实物展示。指导病人使用便携式药盒，采用便签、手机提示等方法，提醒自己按时服药。②情景模拟。如设定癫痫发作的不同情境，指导病人在相应情境下应如何进行自我保护，指导家属预防舌咬伤、骨折、窒息等损伤的处理方法。③建立身份识别卡。发放病人身份识别卡，病人随身携带。识别卡上有病人姓名、诊断、家属联系方式、癫痫发作时现场急救方法等。可与信息支持干预同时进行。

1.2.3评价指标与方法在病人出院时、出院后1个月、3个月复诊时，由专人统一发放问卷，并向病人解释填写注意事项，要求病人当场填写，当场收回，并认真核查，如有遗漏请病人及时补充。

1.2.3.1生存质量采用癫痫病人生存质量量表-31(Quality of Life in Epilepsy-31，QOLIE-31)评价癫痫病人生存质量[8]。该量表包括31个问题，涉及生活满意度、担心发作、情绪健康、精力、认知功能、用药担心、社会功能、总体健康水平8个方面。每个方面均要求回答几个问题，各分项分相加即得到总分，分值越高，说明生存质量越好。经检验其中文版具有良好的信效度，Cronbach’s α为0.627～0.898[9]。

1.2.3.2服药依从性采用Morisky的服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS)进行评价[10]。该量表共包括4个问题，分别为：①你是否曾经忘记服药？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状改善时，你是否曾停止服药？④当你服药后自觉症状加重时，你是否曾停止服药？采用二分类计分方法，“是”“否”分别计1分、0分，4项得分总和为总分，总分越高则提示依从性越差。本研究采用该问卷的中文版，其具有良好的信效度，Cronbach’s α为0.749，汇聚效度为0.516[11]。

1.2.3.3癫痫发作由病人或其照顾者报告出院后3个月内病人癫痫发作次数。

1.2.4统计学方法数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料用均数、标准差描述；计数资料用频数、百分比描述。对于基线数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验；对于干预效果，采用重复测量方差分析比较两组病人不同时间的各变量差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1癫痫发作次数比较出院后3个月内，研究组病人的癫痫发作次数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组病人出院3个月内癫痫发作情况比较例(%)

组别例数0次1次～≥6次对照组4916(32.7)20(40.8)13(26.5)研究组5029(58.0)12(24.0)9(18.0) 注:χ2=6.473,P=0.039。

2.2两组病人生存质量、服药依从性情况比较出院时两组病人生活质量、服药依从性方面差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月、3个月时，研究组病人的生存质量高于对照组，服药依从性得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。经重复测量方差分析，不同评估时间的生活质量评分差异有统计学意义(F=2.172，P<0.05)，服药依从性评分差异有统计学意义(F=5.389，P<0.05)；不同组间的生活质量评分差异有统计学意义(F=20.496，P<0.05)，服药依从性评分差异有统计学意义(F=30.281，P<0.05)。干预因素与时间之间均存在交互作用(P<0.05)，见表2。

表2　两组病人干预不同时间的生存质量、服药依从性得分比较±s)　分

3　讨论

3.1基于IMB模型构建延伸服务的意义传统护理模型重视对病人医院内的照护，在病人出院后，其无法得到持续性的关注，康复效果往往不佳。随着医护人员对优质护理服务内涵的日益深入，针对单病种的延伸服务将继续建立和完善[12]。将延伸服务建立在理论模型基础之上，有助于科学地指导临床实践。IMB模型通过信息支持、动机化访谈和行为技巧训练，充分调动了病人主动参与的意识，从而帮助病人提升自我管理能力，应对出院后的健康问题[13]。本研究将IMB模型纳入外伤后癫痫病人的延伸服务中，进一步深化了优质护理内涵，改善了护理服务质量，促进了病人早日回归家庭和社会，该方案值得进一步推广应用。

3.2基于IMB模型的延伸服务有助于提高病人生活质量外伤性癫痫属于继发性癫痫的一种，是颅脑损伤后的严重并发症之一，面对自身健康状况的突然变化，自身形象的损害，加之既往对于癫痫的错误认知，病人大多不能接受，存在恐惧、焦虑等不良情绪，严重影响其生活质量[14-15]。本研究结果显示：在出院后1个月、3个月时，研究组的生活质量得分明显高于对照组，出院后两组的生活质量均有不同程度提高，其中研究组得分升高幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明本研究构建的延伸服务有助于改善病人生活质量，这与既往研究结果一致[16-17]。通过信息-动机-行为的系统化干预，病人可以有效地掌握疾病相关的知识和自我照护技巧，极大地减轻了病人对于疾病的恐惧感，从而能够正视疾病，增加自我认同[18]。通过动机性访谈，鼓励病人间交流经验和感受，可以促进同伴间的相互支持和情感共鸣，病人获得不同于专业人士的意见，更加易于接受和采纳[19]。

3.3基于IMB模型的延伸服务有助于提高服药依从性，减少癫痫发作次数本研究结果显示：出院时两组病人的服药依从性差异无统计学意义(P>0.05)，但在出院后的1个月、3个月时，研究组的服药依从性明显优于对照组，出院后两组的服药依从性均有不同程度提高，其中研究组得分改变的幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明延伸服务对于提高病人服药依从性有效，这与既往研究结果一致[20-21]。对于外伤性癫痫病人，须建议其服用抗癫痫药物2年以上，无发作方可逐渐减量至停药，然而不规则服药或是擅自停药，易造成病情的反跳[22]；当药物不能控制癫痫发作时，必须手术治疗，给病人及其家属造成了巨大的负担，因此提高病人服药依从性对于癫痫病人的疾病管理具有重要意义。由于在院期间，有医护人员监督管理，病人的遵医行为相对较好，因而两组在服药依从性方面差异无统计学意义。病人出院后，对于疾病的重视程度下降或是存在侥幸心理，容易出现不遵医行为，此时加强随访，可以了解病人在家服药的具体情况，及时对病人服药依从性进行评估，同时进一步给予信息支持[4-5]，可提高病人对于疾病和用药管理的重视程度，从而减少病人出院后癫痫发作的次数[20-21]。本研究结果显示病人出院后3个月内，研究组的癫痫发作次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过严格遵医嘱服药，可有效地控制癫痫发作。

4　小结

本研究证实了IMB模型的延伸服务在外伤后癫痫病人中的短期应用效果。在研究条件的限制下，本研究未能对更多的客观指标进行监测，且随访时间有限，在今后的研究中还将对研究方案进一步拓展。

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(本文编辑孙玉梅)

Application of extended service based on IMB model for patients with post-traumatic epilepsy

Liu Yanping

(First Aid Centre of Zhongnan Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

刘艳平，主管护师，本科，单位：430071,武汉大学中南医院急救中心。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.032

1009-6493(2016)08A-2799-04

2015-10-09;

2016-07-06)