基于GRADE系统的临床护理路径应用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的系统评价

杨　琳，李　琦，王馨曼，左晓琳，孟繁洁



基于GRADE系统的临床护理路径应用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的系统评价

杨琳，李琦，王馨曼，左晓琳，孟繁洁

[目的]系统评价将临床护理路径用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的效果。[方法]计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、数字化期刊全文数据库(WanFang Data)、中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed、Web of science、EMbase、CBM和The Cochrane Library(2015年第5期)查找2010年1月—2015年6月将临床护理路径用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的随机对照试验(RCT)，并对纳入文献的参考文献进行检索。对于符合标准的文献，由2位评价员严格按照纳入标准独立筛选、提取资料，并进行偏倚风险评估后，使用RevMan5.3软件进行Meta分析，采用GRADE profiler3.6软件评价证据质量，进行等级推荐的分级。[结果]共纳入15个RCT,总计1 248例病人。Meta分析结果显示：临床护理路径组在髋关节功能Harris评分[SMD=3.35，95%CI(2.53,4.16)，P<0.000 01]，降低血栓栓塞[RR=0.28，95%CI(0.15，0.53)，P<0.000 1]、肺部感染[RR=0.33，95%CI(0.14，0.82)，P=0.02]、尿潴留[RR=0.22，95%CI(0.09，0.52)，P=0.000 5]、便秘[RR=0.20，95%CI(0.10，0.40)，P<0.000 01]的发生率，提高病人对于护理工作满意度[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]和缩短病人住院时间[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1]等方面均优于对照组，其差异均有统计学意义；但在降低关节脱位[RR=0.25，95%CI(0.05，1.15)，P=0.08]，压疮[RR=0.25，95%CI(0.03，2.19)，P=0.21]及并发症总发生率[RR=0.42，95%CI(0.15，1.12)，P=0.08]等方面，两组差异无统计学意义。平均住院时间的漏斗图分析显示，纳入研究的文献可能存在一定的发表偏倚。GRADE系统评价结果显示，证据质量水平髋关节功能Harris评分为中级，血栓栓塞发生率、尿潴留发生率和病人对护理工作满意度为低级，其余均为极低级。[结论]将临床护理路径用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的效果显著优于常规护理。但受研究结果评价的等级及纳入研究规范性、统一性等方面的限制，上述研究结果的推广还有待更多高质量的随机对照试验加以验证。

髋关节置换术；功能锻炼；临床护理路径；随机对照试验；系统评价

生物相溶且机械性能良好的假体，置换因疾病或创伤而被破坏关节面的一种关节成形术[1]。人工髋关节置换术因在解决髋关节疼痛、恢复关节功能和改进走路能力等方面有其优越性[1]，现已发展成为髋关节病变及损伤的常用治疗措施，临床已得到广泛应用。根据英格兰和威尔士人工关节注册中心2012年度的报告显示，2011年进行的基础人工全关节置换术病例达71 672例，相较于2005年的56 000例显著增加[2]。其手术适应证主要有：股骨颈骨折、股骨头坏死、骨关节炎及骨肿瘤等。置换术后有效地巩固手术疗效，预防并发症的发生，促进病人关节功能的恢复及生活质量的提高，都有赖于早期、正确的功能锻炼。临床护理路径(CNP)是根据某一病种所需要的治疗、护理的相关工作内容制订路径时间表，由护理人员依据表格设计的具体行程对病人进行护理，是一种高质量、高效率、 低成本的新型护理管理模式[3]。作为一种新的护理模式，它制定了入院病人应完成的治疗和护理活动，较传统单纯遵医嘱执行的护理模式更具有规范性和严谨性[4]。虽然CNP从20世纪80年代就被应用于临床，但是对于它到底是什么，怎么影响病人的护理工作和效果等方面一直有着很多争议[5]。本研究对将CNP应用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的文献加以检索和汇总，并对研究结果进行严格评价，旨在为临床护理实践中CNP的应用提供一种更为清晰、规范且行之有效的依据。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2研究对象符合髋关节置换术的手术指证(不区分疾病类型及手术方式)，并进行了髋关节置换手术的病人，其民族、地区、性别和年龄不限。

1.1.3干预措施试验组为CNP组，包括：①术前对病人进行下肢肌肉的等长等张收缩训练及关节(髋关节及踝关节)主动和被动活动的宣教及指导；②术后进行相关功能锻炼的训练及护理。对照组为常规护理组，包括：①常规进行功能锻炼健康教育；②对症护理；③药物、饮食和心理指导。

1.1.4结局指标主要结局指标，包括髋关节功能Harris评分、关节脱位发生率。次要结局指标，包括血栓栓塞发生率、肺部感染发生率，压疮发生率、尿潴留发生率、便秘发生率、并发症总发生率、病人对于护理工作满意度、平均住院时间等。

1.2检索策略计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、数字化期刊全文数据库(WanFang Data)、中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed、EMbase、CBM和The Cochrane Library(2015年第5期)查找2010年1月—2015年6月将CNP用于髋关节置换病人手术前后功能锻炼的RCT。检索采用主题词与自由词相结合。中文检索词包括髋关节置换、临床护理路径、随机；英文检索词包括hip replacement，hip arthroplast，critical pathways，clinical pathway，clinical trial，random等。

1.3文献筛选和资料提取由2位评价员严格按照纳入与排除标准独立进行文献筛选，并逐步对排除原因进行详细记录，确定纳入文献后，阅读全文后对文献的基本资料进行提取，若二者无法确定的问题请第3方判定是否纳入。基本信息提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、年份等；②研究特征，包括研究例数、病人的一般情况、试验组和对照组的干预措施及随访情况等；③主要、次要结局指标。如果纳入文献出现信息缺失，联系原作者获取。

1.4统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。①计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)及95%的可信区间(95%CI)为疗效分析统计量；②本研究计量资料测量工具一致，采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI进行统计分析。③各研究结果的异质性：采用χ2检验,当P≥0.10,I2≤50%时,采用固定效应模型；反之，进行亚组分析判断异质性来源，若经判定可进行数据合并，则采用随机效应模型进行Meta分析。若数据无法合并则行描述性分析。对纳入研究数≥10个的结局指标，采用Stata12.0进行Begg分析，根据所作漏斗图评估潜在的发表偏倚，当P<0.05时，提示有较大的发表偏倚；当P>0.05时，提示未发现明显的发表偏倚。

1.5偏倚风险评估采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[6]推荐的偏倚风险评估工具中的6项条目进行风险评估。分别用是(偏倚风险低)、否(偏倚风险高)和不清楚(未描述或者不确定)来评估，其中6项条目为：随机方法；分配隐藏；盲法(实施者及病人，结局指标测量者)；有无失访或退出(数据完整性)；选择性报告结果及其他偏倚。

1.6证据质量的GRADE评级采用GRADE证据质量评价系统完成对纳入研究结局指标的证据质量的分级。基于本系统评价纳入的研究均为RCT，默认其证据质量为高质量，但有以下5个因素可能降低我们对该研究证据的信心：①偏倚风险；②不一致性；③不精确性；④间接性；⑤发表偏倚。

2　结果

2.1文献检索结果初检出相关308篇文献，经逐层筛选后，最终纳入15个RCT[1,7-20]，共计1 248例病人。文献筛选流程见图1。

图1　文献筛选流程

2.2纳入研究的基本特征(见表1)

表1　纳入研究的基本特征

2.3偏倚风险评估据GRADE系统进行偏倚风险评估，见表2。

表2　偏倚风险评估表

2.4Meta分析结果

2.4.1髋关节功能Harris评分纳入的5个研究(n=438)[7-8,17-18,20]报道了髋关节功能Harris评分。按Harris评分的测定时间分3个亚组，Meta分析结果显示，试验组的髋关节功能Harris评分高于对照组，其差异有统计学意义[SMD=3.35，95%CI(2.53,4.16)，P<0.000 01],见图2。

图2　髋关节功能Harris评分

2.4.2关节脱位发生率将髋关节脱位发生率、假体脱位发生率及股骨头脱位发生率合并为关节脱位发生率。共3个研究(n=222)[12,15,17]报告了关节脱位发生率。Meta分析结果显示，试验组关节脱位发生率低于对照组，但是其差异无统计学意义。[RR=0.25，95%CI(0.05，1.15)，P=0.08],见图3。

图3　关节脱位发生率的Meta分析

2.4.3血栓栓塞发生率将下肢静脉栓塞发生率、深静脉栓塞发生率及血栓栓塞发生率合并为血栓栓塞发生率。共8个研究(n=664)[8,11-13,15,17-18,20]报道了血栓栓塞发生率。Meta分析结果显示，试验组的血栓栓塞发生率低于对照组，其差异有统计学意义[RR=0.28，95%CI(0.15，0.53)，P<0.000 1],见图4。

图4　血栓栓塞发生率的Meta分析

2.4.4肺部感染发生率肺部感染发生率与坠积性肺炎发生率合并为肺部感染发生率。共3个研究[13,17-18](n=298)报告了肺部感染发生率。Meta分析结果显示，试验组肺部感染发生率低于对照组，其差异有统计学意义[RR=0.33，95%CI(0.14，0.82)，P=0.02],见图5。

图5　肺部感染发生率的Meta分析

2.4.5压疮发生率共2个研究(n=166)[12,18]报告了压疮发生率。Meta分析结果显示，试验组压疮发生率低于对照组，但是其差异无统计学意义[RR=0.25，95%CI(0.03，2.19)，P=0.21],见图6。

图6　压疮发生率的Meta分析

2.4.6尿潴留发生率共4个研究(n=242)[8,11,18,20]报告了尿潴留发生率。Meta分析结果显示，试验组尿潴留发生率低于对照组，其差异有统计学意义[RR=0.22，95%CI(0.09，0.52)，P=0.000 5]，见图7。

图7　尿潴留发生率的Meta分析

2.4.7便秘发生率共4个研究(n=258)[8,11-13]报告了便秘发生率。Meta分析结果显示，试验组便秘发生率低于对照组，其差异有统计学意义[RR=0.20，95%CI(0.10，0.40)，P<0.000 01]，见图8。

图8　便秘发生率的Meta分析

2.4.8并发症总发生率共2个研究[9,19](n=144)报告了并发症总发生率。Meta分析结果显示，试验组并发症总发生率低于对照组，但是其差异无统计学意义[RR=0.42，95%CI(0.15，1.12)，P=0.08]，见图9。

图9　并发症总发生率的Meta分析

2.4.9病人对护理工作的满意度共6个研究(n=472)[1,12-14,16,19]报告了病人对护理工作的满意度。Meta分析结果显示，试验组病人对护理工作的满意度高于对照组，其差异有统计学意义[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]，见图10。

图10　病人对护理工作的满意度的Meta分析

2.4.10平均住院时间共13个研究(n=1 032)[7-9,11-20]报告了平均住院时间。Meta分析结果显示，试验组平均住院时间短于对照组，其差异有统计学意义[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1]。按照病人的年龄段分2个亚组，2个亚组平均住院时间的Meta分析见图11。

图11　平均住院时间的Meta分析

2.5发表偏倚上述疗效评价指标的 Meta 分析中，纳入研究数≥10个的指标为平均住院时间，基于此所作漏斗图(见图12)分析结果显示P=0.024(P<0.05),提示可能存在一定的发表偏倚，可能由于存在阴性试验结果未发表导致。但经过敏感性分析，对该指标中的每一项研究进行逐一删除后再进行合并分析显示，其结果仍有统计学意义，Meta分析的结果比较稳定。

2.6GRADE证据质量评级采用GRADE profiler3.6软件对各结局指标进行分级，见表4。

图12　基于平均住院时间的漏斗图

结局指标研究数试验组对照组95%CI偏倚风险 证据质量评价 一致性间接性精确性发表偏倚证据质量重要性髋关节功能Harris评分5219219SMD3.35(2.53,4.16) 严重1)无无 无 无中级 非常重要血栓栓塞发生率810/33239/332RR0.28(0.15,0.53)严重1)无严重2)无 无低级 重要 关节脱位发生率31/1117/111RR0.25(0.05,1.15)严重1)无无 非常严重3)4)无极低级重要 肺部感染发生率36/14918/149RR0.33(0.14,0.82)严重1)无严重2)严重3) 无极低级重要 压疮发生率20/833/83RR0.25(0.03,2.19)无 无严重2)非常严重3)4)无极低级重要 尿潴留发生率46/17127/171RR0.22(0.09,0.52)严重1)无严重2)严重3) 无低级 重要 便秘发生率48/12941/129RR0.20(0.1,0.4) 严重1)无严重2)严重3) 无极低级重要 并发症总发生率25/7212/72RR0.42(0.15,1.12)严重1)无严重2)非常严重3)4)无极低级重要 病人对护理工作满意度6228/236181/236RR1.26(1.17,1.36)严重1)无严重2)无 无低级 重要 平均住院时间13 516516SMD1.91(0.00,1.43) 严重1)无严重2)无 严重5)极低级重要 1)分配隐藏和盲法缺失;2)间接证据;3)样本量不足;4)可信区间跨越无效线;5)存在发表偏倚。

3　讨论

3.1疗效分析在临床护理工作中，髋关节置换的病人有的功能锻炼意识淡薄，有的急于求成，术后马上就想锻炼，有的害怕疼痛，主动性差[21]。通过护理人员与家属、病人共同参与临床路径的制订与实施，既提高了病人的参与度，又在一定程度上提高了其积极性和顺应性,同时还能够避免护理人员因工作繁忙而产生的护理疏漏[22]。由于功能锻炼的内容多，需要长时间正确、有序地坚持完成，而CNP能够保证病人功能锻炼具有连续性和提高功能锻炼的作用[23]。

Barbieri等[5]在2009年发表的Meta分析中，对CNP应用于髋膝关节置换术后护理的效果进行了肯定，他提出CNP能够有效提高护理质量，有着很重要的临床效益和经济效益，在降低术后并发症的发生率、缩短病人住院时间及住院费用方面有重要意义。但其研究既没有对CNP表格制定的具体原则和内容加以规定，也未对将CNP应用于髋关节置换病人功能锻炼及应用CNP后病人髋关节功能的恢复情况进行分析。Leigheb等[24]在2012年发表的文章中指出，CNP对于髋关节置换术后功能锻炼方面还存在着争议，有待进一步的研究。

本研究强调制定临床护理路径表原则在于：①在手术前就开始对病人的功能锻炼进行宣教和指导，旨在使病人能够在术前就熟练掌握功能锻炼的方法，增强对功能锻炼的重视；②术后进行功能锻炼的纠正及护理，消除病人的畏难心理，同时对病人的功能锻炼加以监督，以确保病人在手术后能够更快地适应功能锻炼，提高功能锻炼的正确率。

研究结果显示，按照以上规则制定的CNP相较于常规护理除了能够降低血栓栓塞、肺部感染、尿潴留及便秘等并发症的发生率、提高病人满意度、缩短住院时间外，还能够提高病人术后的髋关节功能Harris评分，促进髋关节功能的恢复，对缓解病人术后疼痛也具有一定的作用。但是在降低关节脱位、压疮发生率等方面，与对照组的差异无统计学意义。鉴于应用GRADE系统进行证据质量评价的结果，髋关节功能Harris评分为中级，其余均为低级、极低级，因此对该研究的结果应该谨慎对待。

3.2纳入研究的局限性及对以后相关研究的建议本研究存在的局限性：①语言方面，纳入研究仅为中文文献。②方法学上，本文纳入的15个RCT，仅有1篇研究对随机方法做出了描述，所有研究均未交代分配隐藏及盲法的实施情况，试验设计方法有待改进。③发表偏倚，由于此研究纳入的全部为公开发表的文献，可能存在隐藏阴性结果的情况，可能存在一定的发表偏倚。④结局指标，髋关节功能Harris评分、Harris评分优良率及髋关节功能康复率，均反映的是术后髋关节功能恢复情况这一最为重要的指标，但由于各研究选择上的不一致，导致了其最后无法进行合并分析。此外，术后功能锻炼正确率和术后疼痛评分这两个指标也极为重要，但分别只有一篇研究对其进行了报道。

本研究纳入的文献：①缺乏对临床护理路径表开发制定过程、耗费时间及花费情况的描述及评估，无法对其经济效益进行评价；②缺乏对病人术前功能锻炼正确与否的测定，无法评价病人在术前对功能锻炼的掌握情况；③髋关节置换术后容易出现各种并发症，主要有髋臼的磨损、假体关节的脱位、疼痛和假体周围骨折，且翻修率高[25]，因此希望以后的试验中能够进行长期的关节功能的复查和随访，并且对复查的结果进行详细记录，以期对长期的恢复效果进行评价。

基于以上的评价，尚需开展更加完善的RCT，以期进一步提高临床研究的准确性，为临床实践提供更为可靠的依据。

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(本文编辑孙玉梅)

System evaluation on clinical nursing pathway based on GRADE system applied in functional exercise of patients with hip replacement before and after operation

Yang Lin，Li Qi，Wang Xinman，et al

(Graduate School of Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300073 China)

Objective：To evaluate effect of clinical nursing pathway applied in functional exercise of patients with hip replacement before and after operation.Methods：China journal full text database(CNKI),digital periodical full text database,Wanfang Data,Chinese science and technology journals database(VIP),PubMed,web of science,EMBASE,CBM and the Cochrane Library(2015 5) were retrievaled，randomized controlled trial(RCT) of the clinical nursing pathway on functional exercise in patients with hip replacement before and after operation were founded from June 2015 to January 2010,and the references included in the literature were retrieved.For the literature met standard,2 reviewers independently selected and extracted data according to inclusion and standard strictly,and assessed risks of bias,and RevMan5.3 software was used for meta analysis.The quality of evidence was evaluated by using grade profiler3.6 software,the level recommended for grading.Results：A total of 15 RCT，1 248 patients were included.Meta analysis showed that：Harris score of clinical nursing path group in the hip function[SMD=3.35,95%CI(2.53,4.16),P<0.000 01],and reduced the incidence of thrombosis embolism[RR=0.28,95%CI(0.15,0.53),P<0.000 1],pulmonary infection,[RR=0.33,95%CI(0.14,0.82),P=0.02],urinary retention[RR=0.22,95%CI(0.09,0.52),P=0.000 5],incidence of constipation[RR=0.20,95%CI(0.10,0.40),P<0.000 01],and improved patients’ satisfaction for nursing care[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]and shorten the hospitalization time[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1],and the above aspects were better than that in control group,the difference had statistically significant;but in reducing joint dislocation[RR=0.25,95%CI(0.05,1.15),P=0.08],pressure ulcer[RR=0.25,95%CI(0.03,2.19),

P=0.21],and the incidence of complications[RR=0.42,95%CI(0.15,1.12),P=0.08]and so on,there was no statistically significant difference between both groups.The funnel plot analysis of the average length of stay showed that there may be some publication bias in the literature.GRADE system evaluation results showed that the level of Harris score of hip function was intermediate,the incidence of thrombosis,the incidence of urinary retention and the satisfaction of patients to nursing work were low,and the rest were very low.Conclusion：The effect of clinical nursing pathway for the functional exercise of hip replacement patients before and after operation was significantly better than that of routine nursing.However,it was restricted by the grade of the evaluation of research results and the standardization and uniformity of the research,the results of the above study have yet to be verified by more high-quality randomized controlled trials.

hip replacement；functional exercise；clinical nursing pathway;randomized controlled trial(RCT)；system evaluation

杨琳，硕士研究生在读，本科，单位:300073，天津中医药大学研究生院；李琦、王馨曼、左晓琳单位:300073，天津中医药大学研究生院;孟繁洁(通讯作者)单位:300073,天津中医药大学教师发展与评价中心。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.011

1009-6493(2016)08A-2728-08

2016-01-03;

2016-07-06)