合并脑积水的巨大垂体腺瘤的临床特点及治疗

曹玉魁，宋来君，郭付有

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052



合并脑积水的巨大垂体腺瘤的临床特点及治疗

曹玉魁，宋来君#，郭付有

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

关键词垂体腺瘤；脑积水；开颅手术；经额下入路

巨大垂体腺瘤有很强的侵袭性，常侵袭鞍上、海绵窦等重要结构，向鞍上生长压迫侧脑室及室间孔，引起幕上脑积水，临床上出现视力视野障碍、意识障碍、行走不稳及大小便失禁等症状[1]。作者共搜集42例行手术治疗的合并脑积水的巨大垂体腺瘤患者的临床资料，对其临床特点和治疗探讨总结如下。

1临床资料

1.1一般资料回顾性分析2012年3月至2015年5月郑州大学第一附属医院神经外科收治的临床资料完整的42例合并脑积水的巨大垂体腺瘤患者的临床资料。纳入标准：病理证实为垂体腺瘤，肿瘤最大径>4 cm，同时合并脑积水、有功能腺瘤术前症状(重)且长期口服相关药物无缓解者，须同时满足以上标准。其中男28例，女14例；年龄18～75岁；病程1 d～70 a。视力视野障碍38例，头痛头晕25例，恶心呕吐9例，意识障碍伴言语不清2例，记忆力下降2例，大小便失禁1例。

1.2影像学及眼科检查42例患者均行垂体3.0 T MRI轴位+冠矢状位的平扫加增强扫描、垂体64排CT三维薄层+冠矢状位扫描了解蝶窦发育情况；肿瘤大小及脑积水诊断以影像学表现为准。眼科包括普通视力、视野和眼底检查，其中视力下降38例，视野缺损35例，眼底视神经乳头水肿苍白20例，视神经乳头萎缩15例。

1.3病理类型所有病例均接受常规病理、免疫组化病理检查和手术前后的血清内分泌学检查。术前垂体功能减退10例。

1.4治疗方法鼻蝶入路手术9例[共进行10次手术(1例先额下入路，后鼻蝶入路)]，额下入路25例，额下联合额中回造瘘4例，翼点入路4例。术后行脑室-腹腔分流术4例。

1.5围术期处理及术后随访术后垂体功能减退的患者服用相应药物对症治疗，并根据病情变化个性化调整用量。术后3个月复查脑部MRI，以后每6个月复查1次；术后1周、1个月、3个月复查内分泌功能，其后根据恢复情况6个月复查1次。42例均于1至36个月(中位数12个月)内复查垂体MRI平扫+增强和血清内分泌学检查。

1.6结果血清内分泌学结果证实18例为内分泌活性肿瘤(14例PRL腺瘤，1例GH腺瘤，2例ACTH腺瘤，1例TSH腺瘤)，24例为非功能性肿瘤。术前影像学和术中均见42例垂体巨大腺瘤不同程度侵犯鞍上及鞍周组织。术后垂体功能减退明显改善6例，视力下降、视野缺损明显改善20例(20/38)，头痛头晕明显改善19例(19/25)，恶心呕吐、意识障碍均得到明显改善。手术全切率为48%(20/42)，其中鼻蝶入路手术全切率为22%(2/9)，开颅手术全切率为55%(18/33)。术后并发症包括：一过性尿崩19例、电解质紊乱16例、头痛头晕2例、颅内感染1例、瘤腔出血2例及术中脑脊液漏2例，分别经相应处理后好转或症状消失；无早期死亡病例。术后脑积水明显改善24例，行脑室-腹腔分流4例[其中1例因术后脑积水未改善且意识逐渐加深而分流，分流后复查CT示脑室明显缩小，双枕叶脑梗死；3例因脑积水不缓解伴症状未好转而行分流，分流后1例脑积水明显改善，2例改善不明显(图1～3)]。 25例术后早期均有影像学资料，中位随访期12个月，其中5例(2例次全切、3例大部切)全部发现有肿瘤残余，随后2例行伽玛刀、3例行手术再次治疗；18例内分泌活性肿瘤有证据表明均获得早期内分泌改善。

同一患者轴位(A)、冠状位(B)和矢状位(C)的术前图片。图1　巨大垂体腺瘤压迫三脑室引起脑积水的典型图片

A、B：同一患者；C、D：同一患者；A、C：术前；B、D：术后第5天，脑积水较术前明显改善。图2　手术前后脑积水情况对比

A：术前；B：术后2.5个月；C：术后2.5个月后脑积水未见明显改善，行脑室-腹腔分流术后症状明显缓解。图3　术后脑积水未改善后行脑室-腹腔分流术

2讨论

垂体腺瘤的手术治疗方法包括开颅、经蝶窦入路和分期手术，主要以症状急缓、病变侵袭生长方向、鞍底形态等为依据选择手术方式，同时须严格把握不同手术入路的适应证及禁忌证。由于肿瘤体积巨大，侵袭鞍区重要结构，手术难度增加，手术全切率相对较低[2-4]。有文献[5]报道巨大泌乳素腺瘤手术前后长期口服溴隐亭可使瘤体较大程度地缩小，对于术前症状轻者可以采用。

2.1临床特点巨大垂体腺瘤多为无功能腺瘤，待瘤体巨大时向鞍上侵袭生长压迫视交叉、三脑室和室间孔，导致脑脊液循环通路受阻，引起视力视野障碍和颅内高压等，术后脑积水多数能明显改善或对应症状消失。瘤体侵袭性强，全切率较低，术后复发几率大，该组42例中既往手术7例和随访复发5例均提示病变全切难度大，复发率高。

2.2经蝶窦入路适用于侵袭鞍下、质地柔软容易塌陷及影像学提示血供相对不丰富的巨大垂体腺瘤；但瘤体较大、主要向颅前窝、鞍上及颅后窝生长的不宜选择此手术入路[6]。有文献[7]报道巨大垂体腺瘤经蝶窦入路术后93.4%视野缺损好转(n=81，肿瘤直径>4 cm)，术后尿崩发生率为13.5%、肿瘤复发率为6.4%。该组经鼻蝶入路9例，全切率为22%(2/9)，次全切率为44%(4/9)，术后发生一过性尿崩3例、电解质紊乱2例、瘤腔出血1例。术后脑积水明显改善1例、不明显8例。该组数据显示此种手术入路术后脑积水改善不理想。

2.3开颅和分期手术不适合经蝶入路的巨大垂体腺瘤可个性化选取开颅入路，术前症状较重的患者可先开颅切除颅内肿瘤，缓解脑积水，再二期切除剩余肿瘤。术中可释放脑脊液降低颅内压力，如果肿瘤质韧、血供丰富，或与周围神经、血管及脑组织粘连紧密，须尽量切除但不可强行切除。Guidetti等[8]报道的51例巨大垂体腺瘤中(最大径均>4 cm)，经蝶入路和开颅手术全切率分别为40%和42%，视觉改善率分别为50%和60%。该组开颅手术全切率为55%(18/33)，术后脑积水明显改善23例。另外分期手术1例，先开颅部分切除以改善高颅压，3月后鞍上肿瘤降至鞍内后再经鼻蝶入路全切，术后无并发症，脑积水明显改善。该组数据提示此种手术入路术后脑积水的改善效果较好。

2.4脑积水处理合并脑积水的巨大垂体腺瘤病例罕见。Tasm等[9]报道1例男性患者，根据病情需要急诊行脑室外引流，口服溴隐亭7个月后脑积水明显好转。Joshi等[10]报道5例巨大垂体腺瘤伴脑积水的患者，行脑室-腹腔分流术2例，瘤腔出血2例，死亡1例。毛志钢等[6]报道41例巨大无功能垂体腺瘤合并梗阻性脑积水，术前脑室外引流的4例中拔管后缓解3例；术后因严重并发症行脑室-腹腔分流术5例。

该组病例术前均未行脑室外引流和脑室-腹腔分流术。术中可见引起脑积水的原因主要是肿瘤增大压迫三脑室或Monro孔，当肿瘤切除解压后，术后影像学显示大部分患者脑积水得到缓解，术后24例脑积水明显改善。术后行脑室-腹腔分流术4例(其中1例因术后脑积水未改善伴意识逐渐加深，1例分流后脑积水症状明显好转，2例因脑积水不缓解并症状未见好转)。

总之，该类病变患者多为中老年人，病程长、症状重，全切难度大、易复发；治疗上应个性化选择手术入路。术前不提倡行脑室外引流或脑室-腹腔分流，如果患者高颅压症状重也可先行脑室外引流治疗，待症状缓解后再手术；术后根据症状改善情况和并发症严重程度再决定脑积水处理方式。

参考文献

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[3]KOMOTAR RJ,STARKE RM,RAPER DM,et al.Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas[J].Pituitary,2012,15(2):150

[4]KOUTOUROUSIOU M,GARDNER PA,FERNANDEZ-MIRANDA JC,et al.Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas: advantages and limitations[J].J Neurosurg,2013,118(3):621

[5]吴哲褒,于春江.溴隐亭治疗侵袭性巨大泌乳素腺瘤的长期随访结果[J].中华神经外科杂志,2005,21(3):131

[6]毛志钢,王宗明,罗柏宁,等.伴有脑积水的无功能巨大垂体腺瘤的治疗方法[J].中华神经外科杂志,2014,30(10):1000

[7]ZHANG X,FEI Z,ZHANG J,et al.Management of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions by transsphenoidal microsurgery[J].Surg Neurol,1999,52(4):380

[8]GUIDETTI B,FRAIOLI B,CANTORE GP.Results of surgical management of 319 pituitary adenomas[J].Acta Neurochir(Wien),1987,85(3/4):117

[9]TASM H,SHALAMAR S.Giant prolactinoma:an unusual case of obstructive hydrocephalus[J].Acta Endocrinol(Buc),2011,7(1):95

[10]JOSHI SM,CHOPRA IS,POWELL M.Hydrocephalus caused by giant pituitary tumors: case series and guidelines for management[J].Br J Neurosurg,2009,23(1):30

(2015-10-13收稿责任编辑赵秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.030

#通信作者，男，1952年9月生，教授，主任医师，研究方向：颅内肿瘤的诊治，E-mail：laijunsong@126.com