经阴道超声监测卵泡发育在不孕患者中的应用

陕西省榆林市第二医院超声科(榆林719000)　张云霞



经阴道超声监测卵泡发育在不孕患者中的应用

陕西省榆林市第二医院超声科(榆林719000)张云霞

摘要目的：通过经阴道超声监测卵泡发育过程，为临床指导受孕提供可靠依据。方法：收集不孕患者86例，通过经阴道超声检查，监测2～3个排卵周期，指导其受孕。结果：正常排卵且受孕者28例，占受检者32.6%，经药物诱导排卵且成功受孕者34例，占受检者39.5%；经临床指导治疗仍未受孕者24例，占受检者27.9%。结论：经阴道超声分辨率高，重复性好，已广泛应用于临床，它可清晰直观显示卵泡发育过程，为临床受孕、治疗不孕提供了可靠依据。

主题词不育, 女性超声检查@卵泡发育

导致不孕的原因除卵泡发育异常和排卵障碍外，也多见于子宫发育不良，输卵管不通，子宫疾病，卵巢疾病，全身疾病及精神因素等[1]。收集经阴道超声检查的不孕患者86例，监测2～3个排卵周期，以指导其受孕，现报道如下。

临床资料

1一般资料选择2013～2015年来我院妇科门诊就诊的不孕患者100例，年龄23～41岁；排除子宫先天性畸形2例，排卵期子宫内膜小于6者3mm例，卵巢占位4例，输卵管积液5例，对其余86例患者进行卵泡监测。

2检查方法采用飞利浦IU22超声诊断仪，阴道探头频率5.0MHz。嘱患者排空膀胱，取截石位，涂少许耦合剂于探头顶端，带上安全套，外面相应处涂上少许耦合剂，送入阴道，抵达宫颈或后穹窿，从左到右连续扫查。于月经第8d开始监测卵泡发育，同时扫查子宫及盆腔，记录子宫内膜厚度，测量卵泡3个径线，只需记录10mm以上卵泡大小及数量，连续监测2～3个月经周期，每次监测到预计排卵日后3～5d。如无优势卵泡(平均径线达15mm)时可隔日监测1次，如果卵泡平均径线达15mm时，每日监测1次，如果有必要需每日监测2次，直至卵泡发育成熟。卵泡发育周期中，应注意观察卵泡形态，张力，透亮度，边界是否清晰，卵泡壁是否皱缩以及盆腔是否可探及少许积液。

3卵泡发育判定卵泡发育异常可分为5种：①小卵泡周期或无卵泡发育； ②无优势卵泡形成； ③卵泡囊肿； ④未破裂卵泡黄素化综合征； ⑤卵巢多囊样改变。

4结果对86例患者卵泡发育情况监测，经过2～3个排卵周期仔细观察，卵泡发育成熟，正常排卵者46例，占受检者53%, 排卵异常者40例，占受检者47%。排卵异常分类，见表1。

表1　86例患者卵泡发育监测情况

讨论

监测排印过去多依赖于基础体温、激素水平测定和子宫预黏液变化来估计排卵，但这些检查不能直接反映卵泡形态学政变[2]，且比较繁琐。正常育龄妇女每个月经周期的开始均有多个卵泡开始发育，在正常月经周期第3～5天出现小卵泡，以后逐渐增大，第6～10天，卵泡每天增长1～1.2mm,月经第10～13天，每天增长1.2～1.5mm，接近排卵日，优势卵泡每日可增长2～3mm, 直至直径达21.81±3.12mm(卵泡发育成熟)。通常情况仅有一个卵泡发育成熟并排卵。优势卵泡在排卵前1d达最大，成熟卵泡饱满且壁薄、清晰，有的可见卵丘征，成熟卵泡随着黄体生成素(LH)值升高，膜组织水肿，粒层细胞从膜层细胞分离，排卵将发生在24h以内，排卵后，成熟卵泡消失，或体积缩小，壁增厚，继之原腔增大，内出现较多点絮状高回声，提示黄体形成。本研究经过临床指导46例正常排卵患者中，28例患者成功受孕，占正常排卵者比例60.9%。

本研究中，卵泡发育异常占不孕者比例为40.0%。①小卵泡周期或无卵泡发育超声表现：双侧卵巢内可见卵泡的小囊肿暗区回声，直径小于5mm的小圆形无回声，壁较厚且不规则，在观察过程中未见期逐渐增大。②无优势卵泡形成：超声表现:卵泡平均直径小于14mm，便开始萎缩，透声差，张力不大，逐渐缩小、闭锁或卵泡内出现高回声光点。③卵泡囊肿型：超声连续监测未见排卵现象，卵泡持续存在或进一步增大，大者可大于40mm,月经来潮后开始萎缩。④未破例卵泡黄素化综合征(LUFS)超声表现：卵泡增大到18～25mm仍未破裂，持续存在或增大，卵泡内出现点状均匀的中强回声，或卵泡内呈张力较大的囊实性或网格状回声，周边可见较丰富高速低阻力彩色血流信号，在LH达峰值后，黄体急剧增大且持续到下次月经来潮前1～2d消失，有的可增大到7～8mm，经期可消失，有的可持续存在2～3个月。⑤卵巢多囊样改变：超声可见增大的卵巢，形态饱满，包膜明显增厚，回声增强。卵巢内卵泡大于12个，直径在2～9mm之间，多数小于5mm，最大一般不超过10mm，卵泡之间相互挤压，排列紊乱，每个切面卵泡数目大于10个，典型者呈Necklace征，卵巢多囊样改变可为单侧病变。本研究中，以无优势卵泡形成(15.1%)和卵泡囊肿型(12.8%)占卵泡发育异常的相对较大比例，而排卵异常中除以上几种卵泡发育异常导致受孕失败外。延缓排卵也可能较难受孕，优势卵泡形成一般在月经周期的第10～15天，排卵在第11～16天，而延迟排卵者排卵可在月经周期的第21～40天，有时亦可由原先确认的优势卵泡发生萎缩，而另有一卵泡发育长大而形成新的优势卵泡，最后排卵。

卵泡发育的同时，子宫内膜发生周期性变化：①卵泡早期：子宫内膜很薄与宫腔线难以区别，超声表现为一条强回声线，厚约5mm左右，似可见低回声晕。②卵泡中期：子宫内膜逐渐增厚，呈低回声，超声容易看到三线征。③卵泡晚期及排卵前期：子宫内膜增长到11～15mm，随着子宫内膜增厚，内膜周边的强回声线向心性增厚，低回声区逐渐变窄。

排卵时(卵泡中期)，子宫内膜厚度7～13mm，内膜呈“三线征” ，卵泡直径18～26mm时，胚胎植入成功率大; 如果子宫内膜厚度在7～13mm，卵泡直径小于18mm或大于28mm，胚胎植入成功率小；子宫内膜厚度小于7mm或大于13mm，内膜呈均匀高回声，或卵泡发育与子宫内膜发育不同步，受孕率均低。

卵泡发育和子宫内膜周期性变化，受下丘脑-垂体-卵巢轴调节，体内垂体分泌卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素以及由下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)等激素之间形成的反馈调节反应[3]，导致排卵前激素水平有规律而激烈的变化，是排卵完成以及排卵后黄体形成的诱因。如体内分泌FSH不够，就会导致小卵泡周期或无卵泡发育，无法形成优势卵泡；垂体分泌LH水平降低，则成熟卵泡无法排出，形成卵泡囊肿；未破例卵泡黄素化综合征(LUFS)也是由于LH分泌量达不到阈值，无法激发导致卵泡壁被消化和破裂的生物化学和组织学变化，导致卵泡细胞继黄素化并产生孕酮；血清中雄激素水平升高，使血清中FSH水平增高，LH水平降低或正常，LH/FSH比值异常，使卵巢出现多囊样改变。下丘脑-垂体-卵巢轴，这其中任何一个部位功能障碍都可以导致不排卵或异常排卵。临床可根据卵泡发育及子宫内膜变化对患者进行药物诱导排卵治疗，同时密切观察卵泡发育情况，既需掌握成熟标准，又要注意给药时间，一般在卵泡直径20mm左右给药为最佳时间，并可获得较高的排卵率。药物促排卵时需同时监测子宫内膜的发育，间接判断体内雌二醇水平及其生物活性，协调预测排卵。本次研究中，经过药物治疗后，40例排卵异常患者已有34例成功受孕，成功受孕率达85%，86例受检者中还有24例患者未受孕，可能与输卵管异常，子宫内膜异常、精子质量下降，遗传及精神因素等有关。

综上所述，阴道超声监测卵泡发育直接、方便，对生殖器官无损害，可避免经腹超声不可避免的干扰因素，是目前应用较为广泛的观察卵泡发育及估测排卵时间的方法，为临床指导和治疗排卵异常的不孕患者提供了可靠的依据，从而提高了不孕患者的受孕几率。

参考文献

[1]张佩. 不孕症卵泡监测的超声观察[J]. 中国社区医师·医学专业,2011,13(30):233.

[2]李卓然.超声监测卵泡对不孕症治疗的意义[J].中国超声诊断杂志，2005,6(10)：787-788.

[3]邹丽华，李莉，赖欣.经阴道超声监测不孕症患者自然月经周期卵泡发育的意义[J].西部医学,2011,23 (5):969-971.

(收稿：2016-03-22)

【中图分类号】R271.14

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.055