气管切开导管作为胸壁套管在气管镜代胸腔镜中的应用

许元，李再清，刘卫庭（南华大学附属邵阳市中心医院 呼吸内科，湖南 邵阳 422000）

论著

气管切开导管作为胸壁套管在气管镜代胸腔镜中的应用

许元，李再清，刘卫庭
（南华大学附属邵阳市中心医院 呼吸内科，湖南 邵阳 422000）

目的探讨一次性气管切开导管作为胸壁套管在电子支气管镜代胸腔镜的可行性。方法收集2015年1月-2015年10月在该院呼吸内科就诊的86例应用电子支气管镜代胸腔镜诊断不明原因胸腔积液患者的资料。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年龄15～83岁，平均（49.00±20.00）岁。86例患者随机分成两组，其中一组采用一次性气管切开导管作为胸壁套管，另外一组采用常规内科胸腔镜胸壁套管，比较两者的标本阳性率、手术操作时间、套管价格和不良反应等。结果气管切开导管组43例中确诊40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔转移8例，结核性胸膜炎31例，脓胸1例，3例诊断不明（7.0%）；常规胸壁套管组43例中确诊33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔转移4例，结核性胸膜炎29例，10例诊断不明（23.3%）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。气管切开导管组手术操作时间为（23.86±2.45）min，常规胸壁套管组手术操作时间（29.88±3.67）min，两者相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症发生率无明显差异。结论利用一次性气管切开导管作为胸壁套管，可缩短手术时间，提高诊断阳性率，降低费用，运用于电子支气管镜代胸腔镜中具有可行性，值得广泛应用。

气管切开导管；胸壁套管；电子支气管镜；胸腔镜；不明原因胸腔积液

胸腔镜是目前诊断不明原因的胸腔积液最有价值的诊断方法［1］。本研究探讨一次性气管切开导管作为胸壁套管在电子支气管镜代胸腔镜中的可行性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2015年10月邵阳市中心医院呼吸内科临床有中量及中量以上胸腔积液的患者86例，全组患者在我院或外院经胸腔穿刺，胸腔积液行常规、生化、细菌学、细胞学和肿瘤标志物等检查，均未明确诊断。其中，男59例（68.6%），女27例（31.4%），年龄15～83岁，平均（49.00±20.00）岁。所有患者随机分为两组，一组为气管切开导管为胸壁套管组43例，男31例（72.1%），女12例（27.9%），一组为常规胸腔套管组为43例，男28例（65.1%），女15例（34.9%），两组一般资料间有可比性。所有患者进行风险评估，参考2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南，有相关禁忌证患者排除［2］。所有患者及家属在接受电子支气管镜代胸腔镜检查前均签署知情同意书。

附图　气管切开导管组手术操作过程

1.2 仪器

Olympus BF TYPE P150电子支气管镜；一次性使用气管切开导管（苏嘉公司生产，型号：SJ-8.0，8 mm内径）；常规内科胸腔镜胸壁套管（trocar）（Olympus MAJ-1058，8 mm内径）；一次性活检钳（江苏省常州洛克曼医疗器械有限公司，型号：LMFB-18-105-I），胸腔闭式引流管和引流瓶。

1.3 术前准备

完善胸CT以便术中选择最佳穿刺检查点，行血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能、输血前常规和肺功能等检查，常规术前肌肉注射哌替啶50～100 mg，咪达唑仑0.050～0.075 mg/kg（老年患者剂量酌减）肌注镇静，以缓解患者的紧张焦虑。

1.4 手术操作过程

1.4.1 气管切开导管组具体手术操作过程见附图。给予鼻导管吸氧2～4 L/min。患者健侧卧位，患侧向上，患侧前手臂放于枕后以增宽肋间隙，一般选取腋前线与腋后线4～8肋间为手术部位，常用4、5、6肋间，包裹性积液选取B超定位点为手术点。常规消毒，戴无菌手套，铺巾，用2%利多卡因5 m l局部浸润麻醉，利用凡士林纱条润滑气管切开导管内外壁、胸腔闭式引流管钢芯和导管，然后将带钢芯的胸腔闭式引流管套入一次性气管切开导管内。与肋间隙平行切开皮肤10～15 mm，开始记录手术时间，钝性分离皮下组织，肌肉达壁层胸膜，以带钢芯的胸腔闭式引流管穿刺，突破壁层胸膜达到胸膜腔后，拔出胸腔闭式引流管钢芯，以胸腔闭式引流管作为引导插入气管切开导管，胸腔闭式引流管连接水封瓶引流，自动引流胸腔积液，然后拔出胸腔闭式引流管，从气管切开导管中插入电子支气管镜，调节套管方向及深度，按照脏层胸膜、前肋胸膜、后肋胸膜、胸膜顶、纵膈胸膜、膈胸膜和切口周围胸膜的观察顺序观察。用一次性活检钳取病变组织送病理检查，典型的病灶取4～6块，不典型病灶取15～20块，取材部位为壁层胸膜或膈胸膜，取材毕，退出电子支气管镜，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接无菌水封瓶闭式引流，缝合皮肤，记录手术结束时间。术后鼓励患者吹气球，以排胸腔内水和气，复查胸部平片示肺复张后尽快拔管。术中密切观察患者神志并监测血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度。

1.4.2 常规胸壁套管组实施常规消毒、铺无菌孔巾、麻醉等措施后，切开皮肤，开始记录手术时间，用止血钳逐步实施钝性分离直至胸膜，然后直接把胸壁套管针插入至患者的胸腔，在有突破感后将其拔除管芯，插入电子支气管镜，将胸腔积液抽吸干净后活检，拔出胸壁套管，置入胸腔引流管外接无菌水封瓶闭式引流，缝合手术皮肤，记录手术结束时间。余步骤同前。所有患者的胸腔镜检查及活检操作由专人负责，减少由不同操作者操作方法及熟练程度对结果造成影响。

1.5 观察指标

标本阳性率、手术操作时间、导管价格和并发症发生率等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，自身前后对照采用配对t检验，标本阳性率、并发症阳性率比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理阳性率

气管切开导管组43例中确诊40例（93.0%），包括肺癌胸膜腔转移8例，结核性胸膜炎31例，脓胸1例，3例诊断不明（7.0%）；常规胸壁套管组43例中确诊33例（76.7%），包括肺癌胸膜腔转移4例，结核性胸膜炎29例，10例诊断不明（23.3%）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术操作时间

气管切开导管组的手术操作时间为（23.86± 2.45）min，常规胸壁套管组的手术操作时间（29.88± 3.67）min，两者相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后并发症

气管切开导管组并发症发生率11.6%（5/43）。常规胸壁套管组并发症发生率14.0%（6/43）。两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。86例患者均无皮下气肿、空气栓塞、切口感染等并发症出现。

常规内科胸腔镜胸壁套管市场价格为399元，而气管气管切开导管组80元，气管切开导管组价格低于常规胸壁套管组。两组病理阳性率、并发症发生率和手术操作时间比较见附表。

附表　电子支气管镜代胸腔镜检查中使用气管切开导管和常规胸壁套管的比较

3 讨论

原因不明胸腔积液是呼吸内科常见的疑难病症，产生机制复杂，涉及病因较多，鉴别诊断一直是临床重视的问题，没有胸腔镜之前，诊断较为困难［3］。传统方法是胸水常规、生化、细菌学和细胞学及经皮胸膜活检等手段结合临床可明确诊断，但仍有25.0%的患者不能明确诊断［4］。近年来内科胸腔镜检查的应用，已成为诊断不明原因的渗出性胸腔积液最直接的一种检查方法，国内外的研究资料报道其确诊71.0%～97.0%［5-7］。由于内科胸腔镜设备昂贵，难以在基层医院普及。近年来，有学者报道支气管镜代替胸腔镜在不明原因的胸腔积液诊断方面有独特的价值。国内小样本的临床研究发现支气管镜代替胸腔镜诊断不明原因胸腔积液阳性率可达83.5% ～95.0%［8-10］。

但由于支气管镜材质柔软性，镜端定向性差，不容易定位，转矩无法从操作传达至先端部，而胸腔不同于支气管的狭长管道结构，范围广阔，从而导致支气管镜缺乏支点难以固定，导致取材困难，标本较小，这些均影响其临床实用性。临床上有人采用直式、硬质（塑料或金属）套管作为进镜导向管，直式胸壁套管不能直接对准壁层胸膜的病灶，支气管镜柔软，过于弯曲，检查和取材需要较大的弯曲角度及较长手术时间，支气管镜远端易离病灶，取材准确性差，标本量较小。陈永倖等［11］自行设计使用弧形硅胶导向管，利用导向管的弧形结构，有利于定位，提高活检成功率，确诊率达91.7%。杨安军等［12］利用金属弧形气管套管来作为支气管镜的导向管检查胸膜腔，利用导向管的弧形结构，可调节导向管的深度来对准病变部位，并藉管壁作为支力点，增加灵活性，定位相对容易，提高病理诊断阳性率，可达93.3%。我科利用一次性气管切开导管为胸壁套管检查胸膜腔，标本阳性率达93.0%，与临床文献报道相符。

总结有以下优势：①电子支气管镜本身具柔软性级远端弯曲，胸膜腔隙广阔，其远端定向性差，活检时难于固定，缺乏着力支点，取材有一定的困难，一次性气管切开导管为弧形，灵活性好，可随意调节方向，便于定位，有利于活检，增加标本阳性率；②以带钢芯的胸腔闭式引流管套入一次性气管切开导管内，可减小插入阻力，更容易插入胸腔内，减少插入时间，从而可减少手术时间；③利用胸腔闭式引流来引流胸腔积液，减少胸水失控性溢出，既保持手术区清洁、干燥，降低感染几率，减少胸腔积液的量，便于病灶部位的暴露，有利于操作，同时减少手术操作时间；④一次性气管切开导管价格便宜，使用方便，临床应用较多，一般的医院很容易获得。但是气管切开导管作为胸壁套管，因为有球囊的存在，存在切口比同外径的胸壁套管可能大1或2 mm等缺点，需要临床进一步改进，同时胸腔镜的手术操作时间与患者本身的胸腔特点和病变情况有密切的关系，所以86例患者根据入院的时间采取半随机分组，具有一定的缺陷，这些需要进一步研究完善。通过相关实践证明，利用气管切开导管作为胸壁套管应用于内科胸腔镜具有一定的临床实践价值，便于在基层医院推广。

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（曾文军编辑）

Tracheotom y tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope

Yuan Xu， Zai-qing Li， Wei-ting Liu
（Department of Respiratory Medicine，Shaoyang Central Hospital affiliated to Nanhua University，Shaoyang，Hunan 422000，China）

Objective To investigate the feasibilty of the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope.M ethods 86 patientswith effusion of unknown origin undergoingmedical thoracoscopy from January 2015 to October 2015，59male（68.6%）and 27 female（31.4%），mean age（49.00±20.00）years（15～83）years，were randomly divided into two groups，Tracheostomy tube group（group T）and Conventional chest tube group（group C）.Group T uses disposable cannula tracheostomy tube as trocar，and group C received conventionalmedical thoracoscopy chest tube.Then compare the positive rate of pathological diagnosis，operation time，inspection fees，and other adverse reactions between the two groups.Results 40 cases（93.0%）in group T were confirmed diagnosis，including 8 cases of lung pleural metastasis，31 cases of erculous pleurisy，1 case of empyema，while 4 cases of unknown diagnosis（7.0%）.33 cases（76.7%）in group C were confirmed diagnosis，including 4 cases of lung pleural metastasis，29 cases of tuberculous pleurisy，while 10 cases of unknown diagnosis （23.3%）.The difference was statistically significant between the two groups（P＜0.05）.Operative time in group T was（23.86±2.45）minutes，while in group C was（29.88±3.67）minutes，the difference was statistically significant （P＜0.05）.While the complication rate was no significant difference.Conclusions It is demonstrated that the disposable tracheotomy tube as trocar in the electronic bronchoscope instead of thoracoscope which can shorten the operation time，improve the diagnosis rate，reduce costs，worthy of promoting.

tracheotomy tube；trocar；electronic bronchoscope；thoracoscope；unexplained p leural effusion

R 562

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.006

1007-1989（2016）06-0020-04

2016-02-16

李再清，E-mail：limi28@126.com