鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症的疗效及术后反应观察

刘学军，黄赛瑜，高金建，倪丽艳，凡启军，张初琴，陈波蓓（温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027）

论著

鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗儿童鼾症的疗效及术后反应观察

刘学军，黄赛瑜，高金建，倪丽艳，凡启军，张初琴，陈波蓓
（温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027）

目的探讨鼻内窥镜下低温等离子射频消融术对儿童鼾症患者应激反应及通气功能的影响。方法选择2013年5月-2015年5月接受手术治疗的儿童鼾症患者104例为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组各52例，实验组患者接受鼻内窥镜下低温等离子射频消融术，对照组接受腺样体刮除术以及扁桃体剥离术。比较两组患者的手术情况、术后疼痛程度、应激反应程度以及通气功能指标。结果①手术指标：实验组患者手术时间、术后疼痛时间、症状缓解时间和术中出血量均明显低于对照组（P＜0.05）；②疼痛程度：术后6、24、48和72 h时，实验组患者的视觉模拟疼痛评分（VAS）评分均明显低于对照组（P＜0.05）；③应激反应：术后24 h时，实验组患者的血清丙二醛（MDA）、8-异前列腺素（8-isoPG）和硝基酪氨酸（3-NT）含量明显低于对照组，超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）含量明显高于对照组（P＜0.05）；④通气功能：术后6个月，实验组呼吸紊乱指数（AHI）和氧减指数（ODI）、血氧饱和度小于90%时间所占睡眠时间百分比（SLT90%）和最长呼吸暂停时间（LAT）明显低于对照组，最低夜间血氧饱和度（LSaO2）明显高于对照组（P＜0.05）。结论鼻内窥镜下低温等离子射频消融术能够减小手术创伤、缓解术后疼痛和应激反应、改善通气功能，是治疗儿童鼾症理想的手术方法。

内窥镜；低温等离子射频消融术；鼾症；应激反应；通气功能

鼾症又称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），在儿童患者中其病因主要是由不同因素引起的扁桃体及腺样体肥大，在此基础上导致上呼吸阻塞并造成阵发性通气不良、机体慢性缺氧的症状［1］。临床上治疗儿童鼾症的主要方式是手术切除肥大的病灶，其中腺样体刮除术以及扁桃体剥离术应用最为广泛，对手术条件和设备的要求相对较低，容易推广使用。但是该手术方式的最大缺点在于创伤相对较大，会造成周围正常组织不同程度的损伤，术后引起较强的疼痛感受以及应激反应，不利于机体功能的恢复［2］。内镜下低温等离子射频消融术是近年来发展起来的微创手术方式，切割较为精准、对正常组织损伤小［3］。国内外学者多从手术效果及安全性展开研究，本文采取随机对照研究的方法，探讨鼻内窥镜下低温等离子射频消融术对鼾症患者应激反应及通气功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月-2015年5月在我院接受手术治疗的儿童鼾症患者104例为研究对象，所有患者均符合儿童鼾症的诊断标准以及手术切除的治疗指征，报请医院伦理委员会批准，告知手术风险及研究事项，且所有患者及家属均签署知情同意书。采用随机数字表分为实验组和对照组各52例。实验组：男32例，女20例；年龄2～12（6.38±0.74）岁；扁桃体双侧Ⅱ度肥大25例，一侧Ⅱ肥大、一侧Ⅲ度肥大8例，双侧Ⅲ度肥大12例，一侧Ⅰ肥大、一侧Ⅱ度肥大7例；O'CONNOR-REINA问卷［4］调查症状积分5～12（8.22±1.04）分。对照组：男30例，女22例；年龄2～12（6.51±0.68）岁；扁桃体双侧Ⅱ度肥大27例，一侧Ⅱ肥大、一侧Ⅲ度肥大7例，双侧Ⅲ度肥大10例，一侧Ⅰ肥大、一侧Ⅱ度肥大8例；症状积分5～11（8.18±1.12）分。两组患者性别、年龄、扁桃体状况和O'CONNOR-REINA问卷调查症状积分等资料比较，差异无统计学意义（P ＜0.05）。

1.2 手术方法

对照组患者进行腺样体刮除术以及双侧扁桃体剥离术，手术方法如下：全身麻醉后经口腔置入开口器，显露扁桃体，以弯刀从扁桃体上极向下沿着扁桃体外侧切开舌腭弓游离缘及咽腭弓部分黏膜，用剥离子分开扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，随后用圈套器绞断扁桃体根部，棉球压迫及双极电凝止血，而后在70°鼻窦内窥镜照明下对肥大的腺样体进行刮除。

实验组患者进行鼻内窥镜下低温等离子射频消融术，方法如下：用Evac70°刀头切除扁桃体，以扁桃体抓钳向内牵拉扁桃体，从扁桃体下极开始，由外向内在包膜外逐步完整切除扁桃体，同步使用等离子刀止血，完整切除并彻底止血后行鼻内镜下腺样体切除术，使用细软导尿管经鼻腔穿入，自口腔拉出，稍系紧软腭，暴露鼻咽部，自口腔置入70°鼻窦内窥镜，在鼻内窥镜辅助下，使用Evac70°刀头逐步对肥大的腺样体进行消融，术中尽量避免接触正常的组织，消融过程中同时止血，检查腺样体切除干净，无出血后术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况观察两组患者的手术情况，具体包括手术时间、术中出血量、术后疼痛时间以及症状缓解时间。

1.3.2 术后疼痛程度术后6、24、48和72 h时，采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）评分判断两组患者局部疼痛程度。

1.3.3 应激反应指标术后24 h时，采集两组患者的外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径3 cm）取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）、8-异前列腺素（8-isoprostanes，8-isoPG）、硝基酪氨酸（3-nitro-L-tyrosine，3-NT）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）。检测方法：酶联免疫吸附实验，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.4 通气功能指标术前、术后6个月时，采用多导睡眠图对通气功能进行监测，具体包括呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index，AHI）、氧减指数（oxygen desaturation index，ODI）、血氧饱和度小于90%时间所占睡眠时间百分比（oxygen saturation percentage accounted for less than 90% of the sleep time，SLT90%）、最长呼吸暂停时间（longest apnea time，LAT）、最低夜间血氧饱和度（the lowest blood oxygen saturation at night，LSaO2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件录入数据并进行分析，手术指标、疼痛程度、应激反应和通气功能等计量资料用（±s）表示，采用t检验，性别等计数资料用频数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

实验组患者手术时间、术后疼痛时间和症状缓解时间均明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 术后疼痛程度

术后6、24、48和72 h时，实验组患者的VAS评分均明显低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 应激反应指标

术后24 h时，实验组患者的血清MDA、8-isoPG 和3-NT含量明显低于对照组，SOD和GSH含量明显高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.4 通气功能指标

术前，两组AHI、LAT、ODI、SLT90%和LSaO2相比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后6个月，两组AHI、LAT、ODI和SLT90%均明显降低，LSaO2明显升高，实验组AHI、LAT、ODI和SLT90%明显低于对照组，LSaO2明显高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表1 两组患者的手术情况比较 （±s）

表1 两组患者的手术情况比较 （±s）

组别症状缓解时间/d手术时间/min术中出血量/m l术后疼痛时间/d实验组（n=52）6.87±0.82对照组（n=52）41.68±4.55 32.96±5.24　4.43±0.57　9.36±1.2624.32±3.6212.65±2.752.55±0.31t值11.94 P值　0.015　0.005　0.008　0.02715.1325.5620.89

表2 两组患者的术后疼痛程度比较 （分，±s）

表2 两组患者的术后疼痛程度比较 （分，±s）

组别术后6 h术后24 h术后48 h术后72 h实验组（n=52）1.58±0.18对照组（n=52） 5.13±0.75　4.19±0.51　3.12±0.36　2.15±0.323.89±0.413.04±0.282.26±0.24t值11.20 P值　0.031　0.019　0.017　0.02910.4614.2514.33

表3 两组患者术后应激反应指标 （±s）

表3 两组患者术后应激反应指标 （±s）

组别MDA/（mol/L）8-isoPG/（ng/L）3-NT/（ng/L）SOD/（u/ml）GSH/（u/ml）实验组（n=52）0.75±0.16对照组（n=52）　11.74±1.68　36.38±5.51　1.29±0.348.85±0.9427.58±3.2670.65±9.14 80.37±10.14 56.34±6.58　63.59±6.28t值10.36 P值　0.028　0.036　0.03210.829.9110.14 0.041　0.034 9.16

表4 两组患者手术前后通气功能指标比较 （±s）

表4 两组患者手术前后通气功能指标比较 （±s）

注：1）与术前比较，t=5.97～26.82，P =0.001～0.046（P ＜0.05）；2）与对照组比较，t=4.59～18.22，P =0.006～0.049（P ＜0.05）

组别AHI/h ODI/h SLT90%/%LAT/s LSaO2/s实验组（n=52）术前　31.35±7.12　25.36±5.23　22.14±4.36　45.24±6.24　68.36±7.23术后　9.36±3.851）2）　8.14±3.581）2）　10.76±1.681）2）　18.59±3.171）2）　85.47±9.121）2）对照组（n=52）术前　32.85±6.42　28.34±5.58　22.08±4.44　44.68±5.36　68.42±7.36术后　15.59±5.141）　13.37±4.571）　14.12±2.471）　25.51±4.561）　77.64±8.261）

3 讨论

腺样体刮除术以及扁桃体剥离术是临床上治疗鼾症的常用手术方式，但是手术创伤相对较大，会损伤病灶周围的正常组织［5］。低温等离子消融术是近年来发展起来的手术切割方式，等离子体的温度控制在40～70℃，能够减轻周围正常组织的热损伤，切割的精准度较高［6］。在此基础上辅助以鼻内窥镜进行操作，能够进一步减小手术创伤，避免创伤所引起的术后疼痛［7］。本研究采用鼻内窥镜下低温等离子射频消融术进行治疗，结果表明，实验组患者的手术时间、术后疼痛时间、症状缓解时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后VAS评分低于对照组，与陈军等［8］文献报道基本相似。

手术创伤不仅表现为局部疼痛，还会造成全身氧化应激反应的激活，氧自由基大量产生并造成组织和细胞损伤［9］。SOD和GSH是体内存在的氧自由基清除剂，能够清除组织和细胞内过度生成的氧自由基，保持局部环境处于还原状态［10］。但是，在手术创伤的作用下，氧自由基过度产生并超出了SOD和GSH的清除能力范围，会造成SOD和GHS大量消耗，同时引起细胞中多种生物结构发生过氧化并产生多种过氧化产物。MDA、8-isoPG和3-NT是体内常见的过氧化产物，能够反映机体氧化应激的程度［11］。本文研究中，术后24 h时，实验组患者的血清MDA、8-isoPG和3-NT含量明显低于对照组，SOD 和GSH含量明显高于对照组，提示鼻内窥镜下低温等离子射频消融术有助于缓解鼾症患者手术应激反应。

手术切除扁桃体和腺样体的目的在于恢复气道正常的通气功能，减轻或消除因通气不足所引起的夜间睡眠时低氧血症、缩短呼吸暂停时间、调节呼吸节律恢复正常［12］。AHI、ODI、SLT90%、LAT和LSaO2等指标是评估通气功能的客观指标［13］。本文研究中，术后6个月时，实验组患者的AHI、LAT、ODI和SLT90%明显低于对照组，LSaO2明显高于对照组。提示鼻内窥镜下低温等离子射频消融术能够更为有效地改善鼾症患者的通气功能，纠正低氧血症、缩短呼吸暂停时间并调节呼吸节律。

综上所述，鼻内窥镜下低温等离子射频消融术有助于减小手术创伤，缓解术后疼痛和应激反应，改善通气功能，是治疗鼾症理想的手术方法。本文研究的局限性在于样本对象来自同一医院，且缺乏对应激反应、通气功能等指标的动态分析，可能会影响到结论的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。

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（曾文军编辑）

Effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low tem perature plasma radiofrequency ablation on children w ith snoring

Xue-jun Liu， Sai-yu Huang， Jin-jian Gao， Li-yan Ni， Qi-jun Fan， Chu-qin Zhang， Bo-bei Chen
（Departmentof E.N.T，the Second Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325027，China）

Ob jective To study the effect and postoperative reaction of nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation on children with snoring.M ethods 104 cases with snoring received surgical treatment from May 2013 to May 2015 were divided into experimental group and control group.The experimental group patients received nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation，the control group received adenoidectomy curettage combined with tonsillectomy.Then the surgery condition，postoperative pain，stress response and ventilation function were compared between the two groups.Results Operation indicator:the experimental group operation time，postoperative pain time，symptoms remission time，intraoperative blood loss were significantly lower than the control group（P＜0.05）；Pain degree:6 h，24 h，48 h，72 h after surgery，the experimental group VAS score were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Stress reaction:24 h after surgery，the experimental group patients serum MDA，8-isoPG，3-NT contentwere significantly lower than that in control group，SOD，GSH contentwere significantly higher than that in control group（P ＜0.05）；Ventilation function:6months after surgery，the experimental group AHI，ODI，SLT90%，LAT were significantly lower than that in control group，LSaO2min weresignificantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Nasal endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation can reduce surgical trauma and relieve postoperative pain and stress reaction，improve ventilation function，it's an ideal operativemethod for the treatment of children with snoring.

endoscopy；low temperature plasma radiofrequency ablation；snoring；stress；ventilation function

R 729；R 766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.002

1007-1989（2016）06-0005-04

2016-03-09