炎症性肠病回盲部溃疡内镜下特征性表现与鉴别诊断

王威（天津中医药大学第一附属医院 脾胃科，天津 300381）

论著

炎症性肠病回盲部溃疡内镜下特征性表现与鉴别诊断

王威
（天津中医药大学第一附属医院 脾胃科，天津 300381）

目的观察回盲部溃疡性病变黏膜特征性改变，初步诊断和鉴别诊断，为临床诊断提供有力依据。方法收集该院自2008年1月-2014年12月行结肠镜检查诊断为炎症性肠病性溃疡43例，观察溃疡特点及黏膜特征性改变。结果回盲部溃疡性病变内镜下特征性表现主要分为3种：溃疡表浅斑片地图状、溃疡较深不规则，沟槽状和回盲瓣瓣口受累变形伴假息肉形成。结果显示以上3种内镜下特征性改变，在单项及两组构成比方面，溃疡性结肠炎（UC）患者和克罗恩病（CD）患者比较，差异有统计学意义（P ＜0.01），可以作为根据其作出初步的鉴别诊断。结论CD、UC均缺乏诊断的金标准，诊断需结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析并随访观察，但有一定的特征性表现及规律可循。所以在组织病理学没有充分证据的情况下，观察病变的内镜下特征性表现就显得尤为重要，可能会对临床诊断提供有力的依据。降低此类病变在诊断上的盲目性，提高回盲部溃疡性病变病因确诊率。

回盲部；炎症性肠病；溃疡；内镜；鉴别诊断

临床上，回盲部溃疡性病变的病因多为克罗恩病（Crohn disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、肠结核以及淋巴瘤等，其鉴别诊断成为医学的难点，颇为棘手，其病因、临床表现及影像学诊断对以上疾病均无特异性，病理学检查常常不能提供有力的证据。依据最新的循证医学证据对各种内镜技术的作用作了详细描述，将结肠镜检查列为CD诊断的首选内镜检查［1］。随着内镜技术的发展，镜下检出回盲部溃疡性病变明显增高，通过内镜下对回盲部溃疡性病变进行观察，对以上鉴别诊断起到重要作用。本研究通过内镜下观察溃疡及黏膜病变特点，旨在探讨总结此类疾病内镜下特征性表现，以期提高CD和UC诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择全部病例来自 2008年 1月-2014年12月天津中医药大学第一附属医院消化内镜中心行结肠镜检查的患者。共检出回盲部溃疡65例（注：余结肠未见异常），其中恶性病变及肠结核9例，未明确诊断13例，炎症性肠病性溃疡43例。以炎症性肠病溃疡43例作为本研究对象，其中UC 36例，CD 7例，经统计学分析，两种疾病的患者在年龄、性别和临床表现方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准UC的诊断标准参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见2012年·广州》［1］：UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。CD的诊断标准参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见2012年·广州》［1］：CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。36 例UC和7例CD病例通过以上标准以及随访或者手术后得以确诊。

1.1.3 纳入标准①符合UC和CD的西医诊断标准；②年龄在20～70岁之间；③受试者知情同意并在我科已进行正规的结肠镜检查；④同意留下联系方式，保证治疗随访的进行。

1.1.4 排除标准①属于肠结核及恶性病变的回盲部溃疡性病变者；②属于回盲部溃疡性病变但不能明确诊断者；③儿童及怀孕、哺乳的妇女；④合并有严重其他疾病的患者，不能完成实验者。

1.2 方法

对36例UC和7例CD患者内镜下回盲部的溃疡及黏膜特点进行汇总，并总结出鉴别UC和CD的特征性表现，通过统计分析，验证以上特征性改变对UC和CD的鉴别诊断是否具有差异。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件处理数据，组间比较计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症性肠病回盲部溃疡性病变的病因构成情况

炎症性肠病溃疡确诊的43例病例中发现，形成回盲部溃疡的主要病因为CD和UC，其中UC为36例，检出率为83.7%；CD为7例，检出率为16.3%。7 例CD中，5例患者为疑诊，4例经试验性治疗及随访临床确诊，1例手术后确诊。

2.2 内镜对回盲部溃疡性病因的检出情况

回盲部病变内镜下的特点以糜烂和溃疡为主，尤以溃疡多见，可侵犯黏膜层、黏膜下层，有时达固有肌层。内镜下特征性表现主要分为3种：①溃疡表浅斑片地图状；②溃疡较深不规则，沟槽状；③回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累变形伴假息肉形成。结果显示，以上3种内镜下特征性改变，在单项与两组构成比方面，UC患者和CD患者比较差异有统计学意义，可以根据其作出初步的鉴别诊断（P ＜0.01）。见附表、图1和2。

附表　UC与CD回盲部溃疡内镜下特征性表现比较　例

图1 UC

A：回盲瓣黏膜增厚，瓣口受累变形伴假息肉形成；B：回盲瓣黏膜增厚，浅表及沟槽样溃疡，瓣口狭窄图2 CD

3 讨论

CD、UC均缺乏诊断的金标准，诊断需结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析并随访观察［2］。回盲部溃疡性病变在临床表现及内镜下观察具有很多相似之处，临床与内镜医师做出临床诊断相对困难，但会有一定的特征性表现及规律可循。CD、UC在病理改变上的差别是目前鉴别的必要依据：裂隙样溃疡、淋巴细胞聚集及非干酪样肉芽肿是CD比较特异的改变，而固有膜内急慢性炎细胞浸润、隐窝脓肿是UC的特征性表现。由于内镜下常规组织活检病理从黏膜取材，取材部分能达黏膜肌层，而CD肉芽肿较小，称微肉芽肿（microgranuloma），其聚集很差，多位于固有膜深层，黏膜层很少能检出，故病理学检查对于CD这种全层病变具有明显地局限性。况且目前临床医生在诊断上过于依赖病理学检查及过于强调肉芽肿的诊断意义。非干酪样肉芽肿检出率低，故过分强调其在诊断CD中的作用会延误诊断［3］。实际上，不管CD侵犯胃肠道哪一部位，其基本的病理学改变均相似，即兼有破坏性与增殖或修复性病变。这是CD具有鉴别诊断价值的重要特点之一［4］。破坏性病变包括内镜下观察到的形态不一的各型溃疡，有浅表、点状溃疡，亦有较大而深的类圆形或不规则形溃疡，以裂隙沟槽样溃疡为其特点；增殖、修复性病变是因为多种细胞因子及炎症介质持续刺激细胞外基质，导致肠成纤维细胞、平滑肌细胞增生、肥大及纤维化，形成瘢痕及狭窄［5］，包括黏膜增厚感、卵石征和假性息肉等，甚至造成回盲瓣口狭窄。所以在组织病理学没有充分证据的情况下，观察病变的内镜下特征性表现就显得尤为重要，可能会对临床诊断提供有力的依据。

本组资料显示，从组织病理形态学看，光镜下裂隙状溃疡、结节样肉芽肿、淋巴细胞聚集多见于CD，隐窝脓肿多见于UC，但缺乏特异性。但从内镜下表现上，表浅溃疡几乎仅见于UC，而CD溃疡具有鲜明地破坏与增殖的特点：溃疡较深且形态多不规则，回盲瓣黏膜肿胀，表面粗糙不平，时伴见假息肉，回盲瓣口受累变形，甚至狭窄，内镜通过困难。因此，在临床工作中，依靠内镜下溃疡特征性表现及症状，做出初步诊断，然后结合活检病理特征两者进行综合分析，部分患者可以得到病理学支持，而大部分病理结果将无助于诊断，这部分患者可能会面临经试验性治疗后随访明确诊断。所以临床医师尤其是内镜医师首先依据溃疡形态及黏膜改变的特征性表现，结合症状体征，如年轻患者，反复发作腹痛、腹泻、腹部包块及发热者；回盲部病变不能用其他原因解释者等。再依据组织病理检查，以及必要地试验性治疗后随访，这样将会降低此类病变在诊断上的盲目性，提高回盲部溃疡性病变病因确诊率。

［1］ 冉志华. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）克罗恩病诊断的部分解读［J］. 胃肠病学， 2012， 17（12）: 721-723.

［2］ 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组. 对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见［J］. 胃肠病学， 2012， 17（12）: 763-780.

［3］ 甘华田， 欧阳钦， 邱春花. 内镜活组织检查对克罗恩病的诊断价值［J］. 中华消化内镜杂志， 2001， 18（2）: 103-104.

［4］ 郑家驹， 史肖华， 褚行琦， 等. 克罗恩病的临床多样性［J］. 中华消化杂志， 2002， 22（4）: 226-229.

［5］ 缪应雷， 张峰睿. 克罗恩病并肠腔狭窄的内镜治疗［J］. 中国内镜杂志， 2014， 20（11）: 1159-1164.

（吴静编辑）

Endoscopic features and differential diagnosis of inflammatory bowel disease ileocecal ulcerative

Wei Wang
（Departmentof Spleen and Stomach Diseases，the First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300381，China）

Ob jectives To observe the characteristics of the mucosa of the patients with ulcerative lesions in the blind area，and to provide a strong evidence for the clinical diagnosis.M ethods 43 patients diagnosed inflammatory bowel disease ulcer by colonoscopy from January 2008 to December 2014，we observed the ulcer characteristics and mucosa characteristic changes.Results The lesions'characteristics under endoscopy weremainly divided into three types:themap of the ulcer and the depth of the ulcer，and the shape of the groove and the back of the flap.The results showed that the characteristics of the three types of endoscopic changes，in the individual and the two groups of patientswith UC，patients and CD patientswith difference（P＜0.01），can be used as a preliminary differential diagnosis.Conclusions CD and UC are lack of diagnostic criteria.The diagnosis should be combined with clinical，endoscopic and histopathological features of the comprehensive analysis and follow-up observation，but there are certain characteristics and rules to follow.So，in the case of insufficient evidence of tissue pathology，it is very important to observe the characteristics of the lesions，whichmay provide a useful basis for clinical diagnosis.Reduce the blindness in the diagnosis of the disease，improve the diagnosis rate of the disease in the back of the blind.

ileocecum；inflammatory bowel disease；ulcer；endoscopy；differential diagnosis

R 574.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.004

1007-1989（2016）06-0013-03

2016-01-22