多层螺旋CT小肠造影对回盲部良性溃疡疾病的临床价值

陈 思， 贾 勇， 解 丽， 吴正祥， 韦 炜， 王巧民

安徽省立医院 1.消化内科； 2.影像科，安徽 合肥 230001

多层螺旋CT小肠造影对回盲部良性溃疡疾病的临床价值

陈 思1， 贾 勇1， 解 丽1， 吴正祥1， 韦 炜2， 王巧民1

安徽省立医院 1.消化内科； 2.影像科，安徽 合肥 230001

目的 探讨多层螺旋CT小肠造影(MSCTE)在诊治回盲部良性溃疡性疾病中的价值。方法 回顾性分析51例行MSCTE的回盲部良性溃疡患者的病历资料，总结回盲部良性溃疡病病因学构成及其MSCTE的影像学特点，并分析MSCTE能否提高回盲部良性溃疡病变的诊断率。结果 本组病例有回盲部良性溃疡表现的主要为克罗恩病(Crohn’s disease, CD)及肠结核，但也有部分病例难以明确；该类疾病MSCTE的影像学特点有肠道管壁增厚(45例，88.2%)，节段性病变(20例，39.2%)，肠腔狭窄(7例，13.7%)，梳齿征(7例，13.7%)，腹腔脓肿、瘘管形成(1例，2.0%)，肠系膜及腹膜后淋巴结肿大(13例，25.5%)，相对于内镜检查，结合MSCTE回盲部良性溃疡病因的诊断率提高21.6%，其中CD、肠结核及非特异性炎的诊断率分别提高33.3%、16.7%、50.0%。结论 MSCTE检查对回盲部良性溃疡病病因的诊断价值较大，其中以CD明显，同时可对疾病并发症、肠壁增厚及肠外病变等进行评估，为临床诊治该类疾病提供重要参考。

多层螺旋CT小肠造影；回盲部良性溃疡；克罗恩病；肠结核

回盲部溃疡是指临近回盲瓣的末端回肠溃疡或盲肠的溃疡性病变，近年来因结肠镜插镜技术的提高和人们的重视，回盲部病变检出率越来越高，但回盲部溃疡的诊断和治疗仍属疑难问题，单纯从溃疡的大小、形态难以确定病因，病理组织学检查对该类患者的诊断具有重要作用[1-2]，但因内镜活检规范程度、取材深浅及病理医师差异等多种因素限制，往往难以获得特征性的病理学改变，需结合其他辅助检查，尤其是消化道影像学检查。多层螺旋CT小肠增强造影(multi-slice spiral CT enterography, MSCTE)是一种新兴的消化道影像学检查技术，相对于传统肠道钡餐造影具有独特的优势，可清楚地观察肠道本身及肠周的病变情况[3]。本研究收集了安徽省立医院51例行MSCTE检查的回盲部良性溃疡患者，旨在探讨MSCTE在诊治回盲部良性溃疡性疾病中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2014年10月在安徽省立医院消化内科因病因不明确行结肠镜检查的住院患者。纳入标准：(1)结肠镜发现回肠末端和/或回盲瓣及盲肠溃疡；(2)行小肠CT造影检查，性别不限。排除标准：(1)恶性溃疡；(2)合并其他部位结肠炎症或肿瘤病变的患者。共有51例患者入选，男28例，女23例，年龄18～69岁；疾病诊断标准：通过病史、临床表现、辅助检查、病理、试验性治疗及随访做出最后诊断(对于临床拟诊者予以试验性治疗，同时电话追踪或门诊病房随访)，辅助检查主要包括结肠镜、小肠镜、胶囊内镜及消化道造影检查，其中CD的诊断均参照我国对炎症性肠病(IBD)诊断与治疗的共识意见[3]。

1.2 方法 MSCTE检查患者在检查前晚水冲服泻药清洁肠道，检查当日空腹，40～60 min内口服2.5%等渗甘露醇2 000 ml。扫描前10～15 min注射山莨菪碱10 mg，采用西门子64排CT进行定位图扫描，取相当于全组小肠范围扫描，层厚1.5 mm，注射造影剂后30 s、60 s分别扫描动脉期、静脉期。最后将得到的原始图像进行矢状位、冠状位重建。

2 结果

2.1 回盲部良性溃疡的病因构成情况 在确定病因的患者中，CD 21例，肠结核12例，非特异性炎4例，白塞氏病2例，药物性肠病1例；但仍有11例患者未能做出最后病因学诊断，但已排除恶性溃疡性疾病。

2.2 回盲部良性溃疡患者的MSCTE表现特点 MSCTE发现的病变部位在回盲部或末端回肠(29例)及小肠较多(17例)，其余位于大肠其他部位，图像表现最常见的为肠道管壁增厚，有45例(88.2%)，呈节段性病变 20例，肠腔狭窄7例，而肠外病变主要有肠系膜血管紊乱、增生即梳齿征(增多、充血的直小血管沿肠壁呈梳状排列)7例，腹腔脓肿、瘘管形成1例，病变肠段引流区系膜及腹膜后多发淋巴结肿大13例(见表1)，大部分直径为4～10 mm。其中>10 mm者2例，5～10 mm者3例。图1为1例大肠镜检查发现回肠末端溃疡的患者，通过内镜及病理活检未能确诊，在MSCTE检查后，结果显示回肠末端至回盲部部分管壁不均匀增厚，部分肠壁强化呈分层样改变，肠道病变为节段性，符合CD病变特点(见图2)。最后临床诊断为CD，经免疫抑制剂等治疗后明显缓解。

表1 不同回盲部溃疡疾病的MSCTE特点[例数(%)]

Tab 1 MSCTE characteristics of different ileocecal ulcerative diseases [n(%)]

组别例数CT表现节段性病变肠道管壁增厚梳齿征系膜肿大淋巴结肠腔狭窄腹腔脓肿CD2114(66.7)21(100)5(23.8)6(28.6)5(23.8)1(4.8)肠结核124(33.3)10(83.3)1(8.3)4(33.3)2(16.7)0(0)非特异性炎40(0)1(25.0)0(0)1(25.0)0(0)0(0)白塞氏病20(0)2(100)0(0)0(0)0(0)0(0)药物性肠病10(0)1(100)0(0)0(0)0(0)0(0)未确诊112(18.2)10(90.9)1(9.1)2(18.2)0(0)0(0)

图1 反复腹痛腹泻的1例年轻女性患者结肠镜下特点 A：末端回肠见溃疡形成；B：回盲瓣变形，伴回盲部多发息肉样隆起

Fig 1 Characteristics of a young female patient with recurrent abdominal pain and diarrhea under colonoscopy A: terminal ileum ulcers were observed; B: the ileocecal valve deformed and there were ileocecal polypoid bumps

2.3 内镜结合MSCTE检查回盲部良性溃疡的结果 结合病史特点，再经内镜及病理检查后诊断率较低，最高者为CD，仅达到47.6%，但结合MSCTE检查后回盲部良性溃疡病因的诊断由检查前18例提高至29例(21.6%)，CD、肠结核、肠道非特异性炎等诊断率升高明显，尤其CD的诊断率提升幅度最大，MSCTE检查后升高至80.9%(见表2)。

图2 患者MSCTE表现 A：回肠末端、结肠各段肠壁非对称性增厚，病变呈节段性；B：增强后局部肠管壁呈分层样强化；C：肠系膜区见多个淋巴结影

Fig 2 MSCTE features of this patient A: asymmetric thickening of terminal ileum and every sections of colon; B: local intestinal wall enhanced in layers; C: the mesentery lymph nodes were showed

表2 MSCTE检查回盲部良性溃疡的结果 [例数(%)]

Tab 2 Results of benign ileocecal ulcer by MSCTE [n(%)]

病因例数内镜及病理等内镜等+MSCTECD2110(47.6)17(80.9)肠结核124(33.3)6(50.0)非特异性炎41(25.0)3(75.0)白塞氏病22(100)2(100)药物性肠病11(100)1(100)未确诊110(0)0(0)

3 讨论

回盲部溃疡病变的病因学诊断较困难，除了溃疡性结肠炎(UC)可根据内镜下表现结合病史相对容易作出明确诊断外，其他许多病变即使结合临床表现、病理等辅助检查等进行综合判断，也常无法获得明确病因，只能作倾向性的病因或病变性质的描述，如诊断为“回盲部溃疡”、“肠结核可能”、“CD不除外”，确诊经常在诊断性治疗随访及手术探查后才明确[1]。本组病例中病因仍以CD、肠结核为主，但仍有近20%病例未能最后明确诊断，这些病例难点还在于CD与肠结核两者之间的鉴别，或是两种疾病同时存在，可能需要更长期的随访。

通常，内镜下形态学结合病理活检是鉴别回盲部溃疡疾病的主要手段，如肠结核以环形溃疡、环周分布多见，肠管环形狭窄，可伴假憩室、回盲瓣变形，病理见干酪样肉芽肿及坏死可确诊；CD的溃疡则多大小不等、呈纵形或不规则形，被覆厚苔或污苔，分布呈“跳跃征”，而病变间黏膜基本正常，溃疡周围黏膜水肿隆起呈“铺路石征”，内镜病理见非干酪样肉芽肿、裂沟样溃疡及全层透壁性炎症(手术切除标本可见)[1-2]。但内镜及病理特点表现出上述特异性指标仅存在于少部分患者或部分患者疾病的某一阶段中，依靠单一手段往往漏诊率、相互误诊率高，同样，本组病例中无论是内镜下形态还是病理组织学，多为非特异性表现，诊断价值不高，其中结合病史及临床表现后，CD及肠结核临床诊断率仅为47.6%和33.3%，所以需借助其他检查手段如影像学检查进一步提高诊断准确率。

临床中以单纯回盲部非特异性溃疡为表现的病变相对少见，除回盲部溃疡外，其他部位小肠及病变肠段周围腹腔组织常受到累及，需要全面评估病变范围以协助明确诊断。小肠钡餐或碘油造影是放射科检查小肠病变的常用方法，由于准确性不高、易漏诊、误诊等不足已逐渐淘汰。小肠镜和胶囊内镜是小肠病变检查的新方法，但价格昂贵，前者检查时间长，过程复杂、痛苦；胶囊内镜具有一定局限性，如肠道清洁度差、各种原因未达到回盲部等因素造成阳性率下降，特别是肠道明显狭窄者属禁忌证，如检查前不明确可能会导致胶囊嵌顿造成肠梗阻，甚至需要手术处理[4]。MSCTE检查具有快速、安全及有效的特点，重要的是其能清晰地显示肠道的黏膜病变、肠壁病变和肠腔外病变，也可为进一步小肠镜及胶囊内镜检查提供依据[5]。本组病例中，通过MSCTE检查后，CD临床诊断与最后诊断率由47.6%上升至80.9%，提高约1/3，肠结核诊断符合率也提高了16.7%。研究[6]证实，肠结核病灶主要为单发，而CD灶常为多发节段性，肠系膜血管增粗紊乱多见于CD患者。肠结核也可出现肠壁增厚，但其多为环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚，而且增强后肠壁也不出现分层强化，而CD的肠壁增厚既可为环形也可为偏心性，活动性病灶易出现分层强化。对于感染等因素所致的非特异性炎，MSCTE虽无明确的诊断意义，但对排除其他疾病有重要参考价值。

多个研究显示其对于CD活动期的诊断敏感性较高[7]，根据肠管增厚程度、肠管分层、增强的程度、病变肠系膜血管增多(梳齿征)，评价CD的临床严重程度，监测CD患者的疾病活动度变化，观察病变累及的范围及部位，从而为确定治疗方案、评估疗效提供参考依据。特别对于CD病变部位在小肠者只被MSCTE发现而结肠镜无法观察到[5]。另外还能方便、准确地发现常规检查不易察觉的腹腔内瘘管、脓肿，本研究有1例患者出现不明原因反复发热，通过MSCTE成功发现存在腹腔脓肿及肠道-膀胱瘘，随后进行了手术处理。有资料表明，当考虑CD患者出现并发症时CT小肠造影应成为首选的影像学检查方法[8]。但MSCTE也存在一定的局限性，它受肠腔扩张的良好程度影响较大，且对回盲部溃疡疾病早期的阳性发现率不高。如CD起病早期可能只表现为黏膜轻度炎症，此时行MSCTE可能无阳性发现[9]。

MSCTE是对传统检查方法的重要补充，且简便易行、无严重并发症、患者易接受，虽不能对回盲部溃疡病变进行确切的定性诊断，但能够根据其CT表现特征作出初步诊断，同时可对并发症、肠壁的增厚及肠外改变等进行评价，为临床提供准确全面判断病情发展的依据，本组病例样本量偏少，需要大规模及多中心临床进一步验证MSCTE的价值。对不能定性的溃疡可借助影像学检查或放大内镜、超声内镜助诊或行诊断性治疗。

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(责任编辑：李 健)

The clinical value of multi-slice spiral CT enterography for benign ileocecal ulcerative diseases

CHEN Si1, JIA Yong1, XIE Li1, WU Zhengxiang1, WEI Wei2, WANG Qiaomin1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Imaging, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT enterography (MSCTE) in the diagnosis and treatment of benign ileocecal ulcerative diseases. Methods Fifty-one cases of benign ileocecal ulcer after MSCTE were retrospectively analyzed. The causes of benign ilecocecal ulcer and the features of MSCTE in the ileocecal ulcerative disease were summarized. Whether MSCTE can improve the diagnostic accuracy of ileocecal ulcerative diseases were analyzed. Results The main diseases with ileocecal ulcer as clinical manifestation were intestinal tuberculosis and CD, but part cases were still unknown origin.MSCTE imaging features included intestinal wall thickening in 45 cases (88.2%), multi segmental lesions in 20 cases (39.2%), intestinal stenosis in 7 cases (13.7%), comb sign in 7 cases (13.7%), abdominal abscess and fistula in 1 case (2.0%) and mesenteric and retroperitoneal lymph node swelling in 13 cases (25.5%). Compared with endoscopic diagnosis, the diagnostic rate of ileocecal ulcer combined with MSCTE was increased by 21.6%; intestinal tuberculosis, CD and nonspecific enteritis were improved by 33.3%, 16.7% and 50.0%, respectively. Conclusion MSCTE has great diagnostic value on the causes of benign ileocecal ulcer, especially for CD， and it can evaluate the complications， intestinal wall thickening and extraintestinal manifestations.MSCTE can provide important evidences for clinical diagnosis and treatment of ileocecal ulcerative diseases.

Multi-slice spiral CT enterography; Benign ileocecal ulcer; Crohn’s disease; Intestinal tuberculosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.007

陈思，主治医师，研究方向：炎症性肠病的诊治。E-mail: css81729@163.com

王巧民，主任医师，教授，研究方向：炎症性肠病及功能性肠病。E-mail: wqmin928@163.com

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1006-5709(2016)03-0261-04

2015-01-27