帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定对神经外科患者全身麻醉后躁动的预防效果

王　辉

(安徽省安庆市第一人民医院麻醉科　246003)



帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定对神经外科患者全身麻醉后躁动的预防效果

王辉

(安徽省安庆市第一人民医院麻醉科246003)

[摘要]目的探究帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定对神经外科患者全身麻醉(简称全麻)后躁动的预防效果。方法选取2012年10月至2014年10月在该院神经外科行全麻手术治疗患者60例为研究对象，患者按照其行手术顺序平均分为A、B、C 3组。关硬脑膜后给予患者帕瑞昔布40 mg；手术结束前10 min给予A组患者0.2 μg/kg右美托咪定，B组患者给药浓度为0.4 μg/kg右美托咪定，C组患者给药浓度为0.6 μg/kg右美托咪定。比较3组患者呼吸恢复时间、拔管时间；拔管时及拔管后5、10 min患者的心率和血压；患者术后24 h内躁动发生率、患者拔管时及拔管后24 h视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分和Ramsay镇静评分。结果3组患者在呼吸恢复时间和拔管时间上差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者在拔管时及拔管后5、10 min心率水平显著低于A、B组(P<0.05)，A、B组间差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者在平均动脉压水平上差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者术后躁动发生率较高为5.00%，而B组和C组患者无术后躁动发生；3组患者在拔管时和拔管后24 h VAS评分和Ramsay镇静评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论帕瑞昔布联合0.4 μg/kg右美托咪定即可获得较好预防躁动的效果，且经济适用，宜于临床神经外科全麻手术中推广应用。

[关键词]麻醉，全身；麻醉恢复期；帕瑞昔布；右美托咪定；神经外科；躁动

神经外科颅脑手术术后疼痛可引发机体应激反应，进而诱发躁动。术后躁动会使患者心率加快、血压升高、颅内出血，增加术后不良反应发生率且对预后产生影响[1-2]。研究发现帕瑞昔布是具有高选择性环氧合酶2抑制剂，具有较强的镇痛作用[3-5]。右美托咪定是高选择性肾上腺素 2受体激动剂，具有较强的镇痛、镇静和抗焦虑作用[6-7]。本研究探究帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定对神经外科患者全身麻醉(简称全麻)后躁动的预防效果，以寻求右美托咪定联合帕瑞昔布预防躁动的最佳剂量，为临床推广和应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年10月至2014年10月在本院神经外科行全麻手术治疗患者60例，其中男37例，女23例；年龄29～57岁，平均(42.6±8.1)岁；BMI 20.5～31.2 kg/m2，平均(24.7±3.9)kg/m2。纳入标准：患者均为美国标准协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，其中ASAⅠ级39例，ASAⅡ级21例；经颅脑CT或颅脑磁共振成像(MRI)诊断，均为颅脑创伤患者，颅底骨折17例，脑挫裂伤患者29例，穹窿部骨折患者14例。依照行神经外科手术顺序将患者分为A、B、C 3组，每组20例，患者分组后一般因素比较见表1。3组患者在性别组成、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：存在心脏、肝脏和肾脏功能不全者；伴消化性溃疡者；存在凝血功能异常患者；中重度高血压、高血脂者；存在非甾体抗炎药过敏史者等。患者及其家属知情并签署同意书。

表1　3组一般情况比较(n=20)

1.2方法术前30 min由麻醉医师给予患者肌内注射苯巴比妥钠100 mg和硫酸阿托品0.5 mg，监测患者心电图、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)等指标，并建立静脉通路。入手术室后给予患者静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉，麻醉后由同一麻醉医师给予患者气管插管，进行辅助机械通气。术中给予患者静脉推注舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1和静脉泵注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1维持麻醉。手术结束前30 min停止给予患者舒芬太尼，硬脑膜关好后一次性给予患者静脉推注帕瑞昔布40 mg；手术结束前10 min停止给予丙泊酚麻醉，同时静脉泵注给予患者右美托咪定，A组右美托咪定给药浓度为0.2 μg/kg，B组给药浓度为0.4 μg/kg，C组给药浓度为0.6 μg/kg。术后在恢复室密切监测患者心电图、SpO2、HR和MAP等各项指标，当患者自主呼吸恢复(潮气量大于或等于5 mL/kg且5 min SpO2>97%)、咳嗽反射和吞咽反射恢复、呼吸频率(RR)>12次/分钟，即拔出气管插管。心率低于50次/分钟的患者需给予硫酸阿托品。比较3组患者呼吸恢复时间，拔管时间(即停用丙泊酚到拔出气管插管时间)，拔管时及拔管后5、10 min患者的HR和MAP；统计3组患者术后24 h内躁动发生率，患者拔管时及拔管后24 h视觉模拟评分法(VAS)评分和Ramsay镇静评分。

2结果

2.13组患者呼吸恢复时间、拔管时间的比较3组患者中A组患者呼吸恢复时间最短且拔管时间最短，B组患者呼吸恢复时间和拔管时间最长，但是组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.23组拔管时及拔管后5、10 min HR和MAP的比较C组患者在拔管时及拔管后5、10 min HR水平显著低于A、B组(P<0.05)，A组与B组间差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者在MAP水平上差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2　3组呼吸恢复时间及拔管时间的比较

表3　3组患者拔管时及拔管后5、10 min HR和MAP的比较

2.33组患者术后24 h内躁动发生率、拔管时及拔管后24 h VAS评分和Ramsay镇静评分的比较通过比较3组患者术后24 h内躁动发生率、拔管时及拔管后24 h VAS评分和Ramsay镇静评分发现，A组患者术后躁动发生率较高为5.00%，而B组和C组患者无术后躁动发生；拔管时和拔管后24 h A组患者VAS评分水平较高，其Ramsay镇静评分水平略低于B、C组；而C组患者VAS评分水平最低但部分患者为清醒仅对命令有反应；B组镇痛效果较好，且患者多为清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay镇静评分多为2级。但是3组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　3组患者VAS和Ramasy镇静评分比较

3讨论

全麻后躁动是神经外科手术后最常见的不良反应事件，其临床多表现为患者出现兴奋、定向障碍、肢体无意识动作、哭喊等。术后躁动使得手术邻近区域脑组织发生水肿、缺氧、颅内压升高，进而导致手术失败，患者病情加重，增加患者术后死亡风险[8]。疼痛刺激可增加机体交感神经系统活性，是诱发全麻手术后患者躁动的危险因素之一。大量临床研究发现，良好术后镇痛镇静可以有效预防全麻后躁动的发生，改善神经外科患者术后的生活质量[9]。帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物，具有良好的溶解性，在机体水解为伐地昔布。伐地昔布对环氧酶(COX)-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可以有效减少外周前列腺素和中枢前列腺素的合成，具有较好的镇痛作用，且不良反应小，对血小板正常凝血机制无影响，不增加患者术后脑出血风险[10-11]。临床研究发现关硬膜后给予患者40 mg帕瑞昔布可以有效降低患者术后疼痛，发挥较好的镇静、镇痛作用。右美托咪定对肾上腺素2受体的激动作用是肾上腺素1受体的1 600倍，具有较好的镇痛镇静和抗交感神经兴奋的药理作用，且无阿片类药物胃肠道刺激或呼吸抑制等不良反应[12]。右美托咪定最先在美国上市用于ICU镇静，而亚洲人种和美洲人种对药物的耐受程度明显不同，临床研究发现右美托咪定也存在小剂量镇静不足和大剂量镇静过度的问题，而且研究发现右美托咪定的药用剂量会影响心率和血压。本研究对单次给药帕瑞昔布联合不同剂量右美托咪定的神经外科患者全麻后躁动预防效果进行观察，以寻求右美托咪定联合帕瑞昔布预防术后躁动的最佳剂量。

通过比较3组患者术后呼吸恢复时间和拔管时间，发现3组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明在0.2～0.6 μg/kg给药浓度范围内右美托咪定不会使患者延迟苏醒或抑制呼吸。C组患者在拔管时及拔管后5、10 min HR水平显著低于A、B组(P<0.05)，而A组与B组间差异无统计学意义(P>0.05)；说明给予较大剂量(0.6 μg/kg)的右美托咪定会影响患者心率水平使患者出现心动过缓，而小剂量(0.2～0.4 μg/kg)使用右美托咪定时对患者心脏影响较小。通过比较3组患者拔管时及拔管后5 min、10 min MAP水平发现，3组患者间差异无统计学意义(P>0.05)，说明右美托咪定的使用浓度对神经外科手术患者血压水平影响不显著。术后24 h A组患者出现1例轻微躁动，而B、C组患者无躁动发生。通过比较3组患者拔管时及拔管后24 h VAS评分和Ramsay镇静评分发现，拔管时和拔管后24 h A组患者疼痛VAS评分水平较高，拔管时患者VAS评分多数为2分，拔管后24 h患者VAS评分多介于2～3分；其Ramsay镇静评分水平略低于B组和C组。而C组患者疼痛VAS评分水平最低，拔管时患者VAS评分多数介于1～2分，拔管后24 h患者VAS评分多为2分；但部分患者为清醒仅对命令有反应，Ramsay镇静评分为3级。B组患者疼痛VAS评分多介于1～2镇痛效果较好，且患者多为清醒、合作度高且定向力好，患者Ramsay评分多为2级。说明右美托咪定的浓度会影响其镇痛镇静效果，浓度过低(0.2 μg/kg)镇痛镇静较差易导致患者躁动，浓度过高(0.6 μg/kg)镇痛效果较好但是镇静作用过强，而中等给药浓度(0.4 μg/kg)可以得到较好的镇痛效果和较为理想的镇静水平，即患者可以安静入睡又易被唤醒交流。

综上所述，神经外科手术中关硬脑膜后给予患者40 mg帕瑞昔布，且于手术结束前10 min给予患者0.4 μg/kg右美托咪定可以获得较好的临床镇静、镇痛作用、有效预防全麻后躁动的发生、而且患者HR和MAP水平较为平稳。

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作者简介：王辉(1974-)，主治医师，本科， 主要从事临床麻醉和危急重患者抢救方面研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.027

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2113-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-22)