早期肠内营养对肥胖重症急性胰腺炎预后的影响*

王小梅，王梦娜，夏　瑾，许国琼

(重庆医科大学附属第二医院：1.肝胆外科；2.体检中心，重庆 400010)



早期肠内营养对肥胖重症急性胰腺炎预后的影响*

王小梅1，王梦娜1，夏瑾1，许国琼2△

(重庆医科大学附属第二医院：1.肝胆外科；2.体检中心，重庆 400010)

[摘要]目的探讨早期肠内营养对肥胖重症胰腺炎预后的影响。方法将98例肥胖胰腺炎患者纳入观察组和对照组。观察组在入院24 h内经鼻空肠管给予早期肠内营养；对照组在入院48 h后，按需经口进食或鼻空肠管给予延迟肠内营养。比较两组患者局部并发症(急性液体积聚，急性坏死物积聚，胰腺假性囊肿，包裹性坏死、胰腺脓肿)、全身并发症(呼吸功能衰竭、循环衰竭、肾衰竭)的发生率、全身炎症反应综合征(SIRS)的发生率及病死率。结果观察组及对照组的总并发症发生率、SIRS发生率、病死率分别为：20.41%、10.20%、6.12%和38.78%、26.53%、22.45%，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，观察组入院治疗2周时的外周血WBC计数、C反应蛋白水平均较低，治疗有效率更高、住院时间更短、住院总费用更低，差异均有统计学差异(P<0.05)。结论早期肠内营养可降低肥胖重症急性胰腺炎患者总并发症率、SIRS发生率及病死率。

[关键词]肠道营养；流行病学；早期肠内营养；肥胖；SAP；预后

重症急性胰腺炎(SAP)起病急，发展迅速，可快速导致器官功能障碍，病死率高达10%～30%[1-2]。研究显示，早期肠内营养作为SAP的一种特殊治疗方式，可减少SAP感染率和病死率[3-4]。肥胖是SAP预后不良的重要因素,肥胖SAP患者病情更重，预后更差[5-6]。因此，探明早期肠内营养是否可提高肥胖SAP患者的预后有重要的临床意义。本院采用早期肠内营养治疗肥胖患者SAP，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院自2012年1月至2015年6月收治的SAP患者共139例，排除不符合本次研究要求的41例(12例入院时发病超过24 h，29例BMI<28 kg/m2)，共98例患者纳入本次研究，观察组与对照组各49例。观察组男25例，女24例，平均年龄(43.8±14.5)岁；对照组男22例，女27例，平均年龄(46.3±16.5)岁。两组患者在年龄、性别、病因、急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分、改良格拉斯哥(Glasgow)评分、CT分级、BMI等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄大于18周岁；自发病到入院不超过24 h；符合肥胖的诊断标准；符合SAP诊断标准。排除标准：患者生命体征不稳定；不愿意纳入研究和签署同意书者。所有患者或家属均在被告知治疗方案及利弊后自愿选择并签署知情同意书，且本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1SAP及肥胖的诊断标准根据2013年中国急性胰腺炎诊治指南[7]，SAP诊断标准为具有急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变，伴有器官功能障碍，但确诊需到发病后48 h。因此，本研究仍以APACHE-Ⅱ≥8分，改良Glasgow≥3分，CT分级D或E作为SAP诊断标准；定义BMI≥28 kg/m2为肥胖。

1.2.2肠内营养实施方式观察组给予早期肠内营养，对照组给予延迟肠内营养。早期肠内营养指在入院24 h内或发病48 h内，在内镜下放置鼻空肠管，经鼻空肠管给予营养液(能全力：肠内营养混悬液，1.5 kcal/L)，第1个24 h 20 mL/h，24 h后增至45 mL/h，48 h后增至65 mL/h，72 h后，根据患者体质量增加至全营养(30 kcal·kg-1·d-1)；延迟肠内营养，在入院48 h内或发病72 h内仅给予液体复苏，72 h后按需经口进食，若患者能耐受，继续经口进食；若不能耐受，24 h后再次尝试经口进食；若96 h后仍不能耐受，则采用鼻空肠管给予营养液。

1.2.3液体复苏实施方式观察组和对照组采用的液体复苏方案相同。扩容液体均使用生理盐水和(或)乳酸林格氏液(RL)；胶体液包括血浆、6%的羟乙基淀粉。复苏过程中液体量根据对患者的监测结果进行随时调整。复苏后效果评估按照以下标准：满足下面2项或以上，心率(HR)<120次/分钟；平均动脉压(MAP)65～85 mm Hg；尿量大于1 mL·kg-1·h-1；红细胞压积(HCT)<35%。

1.2.4观察指标(1)局部并发症，包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿，由住院期间或院外复查的增强或平扫CT确诊。(2)全身并发症，包括呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭。呼吸衰竭定义为未吸氧状态下，血气分析提示氧分压(PaO2)<60 mm Hg；肾衰竭定义为充分补液情况下，肌酐(SCr)>451 μmol/L。循环衰竭定义为充分补液情况下，心电监护提示收缩压低于90 mm Hg(基础血压低者除外)。(3)全身炎症反应综合征(SIRS)，诊断标准为具有以下4项中2项以上者：体温大于38 ℃或小于36 ℃；HR>90次/分钟；呼吸频率大于20次/分钟或 PaCO2<32 mm Hg；白细胞(WBC)>12×109，或小于4×109。(4)病死率。(5)疗效指标：两组患者在入院治疗2周时的外周血WBC计数、C反应蛋白水平，治疗有效率、住院时间、住院总费用。治疗有效标准为症状、体征改善，实验室指标检测出现好转。

2结果

2.1并发症、SIRS及病死率的比较所有患者治疗过程中均能很好地耐受肠内营养，少数患者出现轻度加重的腹胀、腹泻，调整进食速度后均可好转。观察组及对照组的总并发症发生率、SIRS发生率、病死率分别为：20.41%、10.20%、6.12%和38.78%、26.53%、22.45%，差异有统计学意义(P<0.05)；但呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭、急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿的单一并发症发生率则无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者并发症、SIRS发生率及病死率比较(%)

2.2疗效情况的比较与对照组相比，观察组入院治疗2周时的外周血WBC计数、C反应蛋白水平均较低，治疗有效率更高、住院时间更短、住院总费用更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者的疗效比较

3讨论

SAP的一般治疗包括禁饮禁食、胃肠减压、补液、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抑酸护胃、预防感染等。一般认为，肠外营养时胰腺的外分泌是减少和静止的，有助于病情恢复，但肠外营养本身可导致代谢紊乱、肠道细菌易位、胆汁淤积、导管脓毒症等并发症，且费用相对昂贵[8-9]。相比而言，肠内营养更接近人体正常生理状态，尤其是早期肠内营养，有助于保护患者肠道黏膜结构和功能的相对完整性，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染，在临床上广泛使用[10]。美国和欧洲营养协会也推荐经鼻空肠管行早期肠内营养支持[11]。但Bakker等[12]发表在新英格兰杂志上的多中心、随机对照研究并不支持上述观点，他们得出的结论是：早期肠内营养相比延迟肠内营养或按需经口进食，并不能减少SAP患者的感染率及病死率。分析原因可能是因为在他们的研究中早期肠内营养组患者平均BMI高于延迟肠内营养组，早期肠内营养组BMI<25 kg/m2的患者所占的比例低于延迟营养组，而肥胖是SAP预后不良的重要因素。因此在他们的试验中，早期肠内营养组治疗效果和延迟肠内营养组差异无统计学意义可能与早期肠内营养组的患者肥胖程度及肥胖比例更高有关系。Katuchova等[6]对91例SAP患者的研究中发现，BMI<30 kg/m2与BMI≥30 kg/m2的患者相比，局部并发症、全身并发症和病死率均明显降低，本研究得出的结论与其研究结果一致。

不管是早期肠内营养还是延迟肠内营养，均应加强护理，这对患者病情恢复是至关重要的。鼻空肠营养管要妥善固定，告知患者鼻空肠营养管的重要性，取得患者配合，防止患者意外拔管，防止管道扭曲、移位、滑脱、堵塞等。营养液的量应由少到多，循序渐进，根据患者的具体情况进行个性化调节，温度37～40 ℃，最好使用微量泵控制营养液的滴速，泵入过程中应观察有无腹痛、腹胀、腹泻等[13]。根据患者病情选择合适的营养液，营养液应防止污染，现配现用。并且，还应注意到，SAP患者需长期卧床，应预防下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、尿路感染等并发症[14]；SAP病情变化快，应加强巡视，密切观察患者生命体征、精神意识状态、尿量等指标，及时向医生汇报处理。

综上所述，给予早期肠内营养可明显改善肥胖SAP患者预后，值得临床上广泛应用，但限于样本量有限、医学伦理等方面原因，本研究有一定局限性，还需要更多大样本、多中心的随机对照试验进一步研究。

参考文献

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.024

*基金项目：重庆市卫计委医学科研计划项目(20142036)。

作者简介：王小梅(1968-)，副主任护师，本科，主要从事临床护理研究。 △通讯作者，E-mail:1972024268@qq.com。

[中图分类号]R363

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2107-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-21)