喉癌患者抗菌药物使用情况分析

杨静　柴丽敏　郭一萌　王治海

（山西省肿瘤医院，山西 太原 030013）

喉癌患者抗菌药物使用情况分析

杨静柴丽敏郭一萌王治海

（山西省肿瘤医院，山西 太原 030013）

目的：探讨喉癌患者术后感染与咽瘘及围手术期抗菌药物使用情况。方法：总结本院2013年经手术治疗的92例喉癌患者临床资料，对其进行回顾性分析，判断喉癌术后感染及咽瘘发生的相关性因素；比较不同术式喉癌患者抗菌药物使用强度间的差异。结果：92例喉癌患者术后有21例发生感染，单因素分析结果表明，年龄、性别引发感染无统计学意义（P＞ 0.05），不同术式是引发感染的危险因素。引起感染的主要病原菌是革兰阴性菌。结论：对于水平喉和全喉切除术的患者，应及时处理术后手术切口，降低感染和咽瘘的发生。喉癌手术围手术期要考虑选择兼顾覆盖革兰阴性菌菌谱的抗菌药物。

喉癌；不同术式；抗菌药物

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，喉癌的治疗，除了早期（T1N0M0）表浅型癌可单纯放疗或单纯手术外，主要采用综合治疗——手术加术前或术后放疗，手术仍是主要的治疗手段［1］。喉癌手术因其为污染手术，局部感染难以避免，同时肺部感染率达35%～50%，喉癌术后还有7.8%～65%存在喉瘘，其原因亦与感染有关［2］。基于此，本研究以不同术式喉癌感染因素及围手术期合理选择抗菌药物为出发点进行研究，现报道如下。

1资料与方法

我院是一所床位达2 145张的大型三甲肿瘤专科医院，在头颈外科一病区有专职临床药师长期参与临床药学服务工作。2013年度共有92例喉癌患者施行了手术治疗，临床药师全部参加了治疗方案的讨论，包括抗菌药物使用。

药物利用采用世界卫生组织（WHO）推荐的药物利用指数（DUI）和限定日剂量（DDD）；

抗菌药物使用强度（DDDs）=总用药量/DDD× 100%；

DUI=DDDs/总用药天数。

DDD参照全国抗菌药物临床应用管理培训规定、药品说明书及临床实际用药确定。统计项目包括：患者性别、年龄、手术方式、既往病史、抗菌药物使用情况（药品名称、用法用量、用药天数、用药总量、抗菌药物预防使用的时机）、病原学等；其中手术分类参考郭玉德［3］指出的喉癌全切除术及部分切除术，为了便于比较，对部分切除术按实际操作分为垂直切除术和水平切除术。

应用SPSS 19.0软件对所有病例的DDDs和术后感染率、咽瘘发生率分布进行 t检验和χ2检验统计分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1喉癌术后影响感染的单因素分析

92例喉癌患者中，男性85例（92.4%），女性7例（7.6%），年龄39～ 83岁。影响感染发生的单因素分析结果见表1，结果显示喉癌术后感染与年龄、性别无关，与手术方式有关。

表1　喉癌术后感染发生的单因素分析

2.2不同术式喉癌患者术后感染率及咽瘘率

见表2。由表2可知，垂直喉切除术术后感染发生率最小，经统计学分析，垂直喉切除术与全喉切除术、水平喉切除术术后感染率比较有统计学差异（P=0.02，P=0.04），不同术式术后咽瘘发生率比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

表2　不同术式喉癌患者术后感染率及咽瘘率

2.3不同术式喉癌患者使用抗菌药物情况

见表3。

3种术式抗菌药物DUI均大于1.0；全喉切除与水平切除，全喉切除与垂直切除，水平切除与垂直切除间DDDs经t检验P均 ＞ 0.05（分别为0.57，0.21，0.55），未见有统计学差异。

表3　不同术式喉癌患者使用抗菌药种类数

单药使用头孢唑林达33例，其余为克林霉素3例和阿奇霉素1例；联用最多的方案是头孢唑林联合甲硝唑27例，头孢唑林联合替硝唑20例，克林霉素联合甲硝唑3例，头孢他啶联合甲硝唑2例，左氧氟沙星联合甲硝唑2例，阿奇霉素联合替硝唑1例。头孢唑林单用或联用术后感染的发生率分别为18.18%（6/33）和27.66%（13/47），χ2检验结果：χ2=0.96，P=0.13＞0.05，差异无统计学意义。

2.4用药消耗基本情况

92例患者均使用抗菌药物，共使用 11种抗菌药物，其中，头孢唑林、甲硝唑、替硝唑的使用排序处前3位。见表4。

表4　各种抗菌药物DDDs

2.5微生物检出及21例感染病例抗菌药物转换情况

术后感染的21份病例中有18份进行了细菌培养，微生物送检标本全部为分泌物，14份培养出致病菌，阳性检出率为66.67%，其中革兰阴性菌株 12株，占86%，分别为变形杆菌、黏氏沙雷伯菌及大肠杆菌各3株，绿脓杆菌、摩氏摩根菌及肺炎克雷伯菌各1株；革兰阳性菌株2株，占14%，均为草绿色链球菌。术后感染病例用药，见表5。

表5　21例感染病例原有治疗方案及更换后的方案

3讨论

3.1感染和咽瘘是喉癌术后常见的并发症，喉咽部呼吸过程中对吸入的空气有加温及湿润的作用，喉的完整存在也可防止食物误入下呼吸道。有学者［4］指出如何选取合适的手术方式，特别是颈部淋巴结清扫术式，与患者的预后相关，喉癌患者应更加注意中央区淋巴结清扫，所以喉癌患者都存在术后局部形成空腔隙的现象，致使鼻咽腔的分泌物、空气和食物中的异物潴留，增加了污染与定植的机会。文献［5］报道喉癌术后感染的发生率约14.7%～53.0%，本研究感染率为22.83%；由表1可见，喉癌术后感染率仅与术式有关，但从表2可见，不同的术式均会高发术后感染和部分发生咽瘘。可见，喉癌术后发生感染和咽瘘是非常值得重视的并发症。

3.2喉癌围手术期抗菌药物预防应用效果分析，由表3～ 4及感染情况可见，本院喉癌围手术期主要应用品种为头孢唑林和硝基咪唑类，分别占到所涉全部药物DDDs的65.00%和18.89%；能够严格执行 《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［6］的要求“颈部外科手术，选择第 1代头孢菌素，经口咽部黏膜切口的大手术，可加用甲硝唑”；用药时机均认真执行术前0.5～ 2 h给药，抗菌药物使用强度3种不同的术式没有显著性差异。该院在抗菌药物政策的执行上合乎要求；但从喉癌术后高发感染与咽瘘的现状分析，喉癌手术预防感染的发生，抗菌药物仅是措施之一。

3.3由表5可见，新方案中21例术后感染治疗病例，有13例应用第3代头孢菌素类或广谱抗菌药物氟喹诺酮类，甚至有2例是第3代头孢菌素头孢他啶与氟喹诺酮类联合应用，有2例使用到第2代头孢菌素类，均取得了满意的治愈结果。从微生物培养结果来分析，曹家燕［7］总结到“喉癌术后感染者致病菌菌种分布检出致病菌45株，革兰阴性菌（G-）25株，占55.6%”；本研究发现G-菌占检出菌的86%；可见，喉癌术后感染仍然是G-菌为主，包括了医院内常见致病菌如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等；第1代头孢菌素针对革兰阳性菌效果较好，并不能广覆盖到G-菌。从感染发生率分析，头孢唑林单用的发生率小于联用硝基咪唑类，尽管一般认为联用效果好于单用，切除范围稍大就选择了联用，但实际效果并不好，也揭示出选对药物才是关键。根据已发感染病例和本院微生物检出现状，参考相关指南［8］建议本院喉癌手术预防用药时选择可以覆盖G-菌的第2代头孢菌素。

综上所述，喉癌手术是一类污染手术，不论何种术式，均存在高感染发生率和咽瘘机会，应用抗菌药物来预防感染仅是措施之一，特别是仅用第1代头孢菌素或联用硝基咪唑类并不能覆盖术后感染病例的细菌谱，围手术期用药可以选择覆盖G-菌谱的抗菌药物如第2代头孢菌素。

［1］中化医学会.临床诊疗指南：肿瘤分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：17.

［2］ 陈国平.咽喉肿瘤术后咽瘘的临床研究［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2011，25（1）：27-30.

［3］ 郭玉德.现代耳鼻咽喉实用手术学［M］.湖北：湖北科学技术出版社，2009：272.

［4］ 张凌，徐宽，嵇庆海，等.喉癌中央区淋巴结转移：11年喉癌手术病例回顾性分析［J］.中国癌症杂志，2013，23（9）：751-758.

［5］ Varghese BT，Sebastian P，Mathew A.Treatment outcome in patients undergoing surgery for carcinoma larynx and hypopharynx：a follow-up study［J］.Acta Otolaryngol，2009，129（12）：1480-1485.

［6］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

［7］ 曹家燕.86例喉癌术后感染的原因分析及护理［J］.天津护理，2012，20（5）：288.

［8］中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南［M］.北京：人民卫士出版社，2013：51.

Application of Antibacterial Agents in Patients with Laryngeal Cancer

Yang Jing，Chai Limin，Guo Yimeng，Wang Zhihai
（Shanxi Province Tumor Hospital，Shanxi Taiyuan 030013，China）

Objective：To investigate the infection，pharyngeal fistula and application of antimicrobial drug in patients with laryngeal cancer in perioperative period.Methods：The clinical data on 92 cases of laryngeal carcinoma after surgical treatment in 2013 in our hospital were retrospectively analyzed，based on which the correlation factors of infection and pharyngeal fistula after surgery were estimated，and the DDDs of various surgeries were compared.Results：Infection occurred in 21 of 92 cases of laryngeal cancer after surgery.Single factor analysis showed that the infections in patients at various ages of both genders showed no statistical significance（P＞ 0.05）.The type of surgery was the risk factor of infection.However，Gram negative bacteria were the main pathogen causing the infection.Conclusion：The incisions of patients receiving level or total laryngectomy should be treated timely after surgery to reduce the incidence of infection and pharyngeal fistula.The antimicrobial drug covering the bacterial spectrum of gram-negative bacteria should be selected for patients with laryngeal cancer in perioperative period.

Laryngeal Carcinoma；Type of Surgery；Antibacterial Drugs

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.03.003

杨静，女，硕士，药师。研究方向：临床药学。E-mail：isyangjing@foxmail.com王治海，男，主任药师。研究方向：医院药学管理。通讯作者E-mail：wangzhihai11@163.com

2015-06-16）