心脏彩超对急性肺栓塞患者的诊断价值①

许　益，刘　影，李　超，但　倩，刘大庆，杨　丽

(1．乐山市人民医院 心内科，四川 乐山614000;2.乐山市人民医院 核医学科，四川 乐山 614000；3. 乐山市人民医院超声科，四川 乐山 614000)



心脏彩超对急性肺栓塞患者的诊断价值①

许益1，刘影1，李超1，但倩1，刘大庆2，杨丽3

(1．乐山市人民医院 心内科，四川 乐山614000;2.乐山市人民医院 核医学科，四川 乐山 614000；3. 乐山市人民医院超声科，四川 乐山 614000)

摘要：目的：评价心脏彩超对急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者的诊断价值。方法：2011-01～2015-10，筛选患者124例，以CT肺血管成像诊断为"金标准"，心脏彩超测量心血管参数，Qanadli评分方法计算栓塞指数(PAOI)，进行组间对比、因素分析。结果：肺叶栓塞组、肺段栓塞组左心室前后径、肺动脉收缩压、Qanadli栓塞指数低于肺动脉主干栓塞组，肺段栓塞组低于肺叶栓塞组，差异具有统计学意义(P<0.05)；共有18例患者获得随访，治疗后Qanadli栓塞指数低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，心血管参数指标无显著变化；LnY(栓塞指数)=-1.213+0.005(主动脉内径)+0.007(肺动脉收缩压)。结论：心脏彩超可用于急性肺栓塞诊断，预测栓塞部位、指数，但仅适用于急性期，且易受原发心肺疾病干扰。

关键词：急性肺栓塞；心脏彩超；因素分析

肺栓塞是一种因内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和(或)分支引起的血栓性病理与病理生理状态[1～3]。PE若诊治不及时，可并发肺梗死，病死率极高，可达30%，即使经过积极的抗凝或溶栓治疗死亡率仍达到8%左右[4，5]。PE已成为人类常见死亡病因，仅美国每年便有约5～20万人死于PE。及时、准确诊断PE是改善患者预后的关键。但PE误漏诊率较高，临床表现多样化，轻者仅表现为呼吸困难，重者可出现休克，早期诊断难度大[6，7]。胸部影像学与心脏超声是诊断PE的主要方法，心脏彩超开展方便、重复性好，适应证广，可作为PE辅助诊断技术。本次研究试分析栓塞程度与心脏彩超表现相关性，评价心脏彩超对急性肺栓塞患者的诊断价值。

1资料及方法

1.1一般资料

采用前瞻性研究方法，以2011-01～2015-10，医院收治的肺栓塞患者124例作为研究对象，其中男64例、女60例，年龄15～88岁、平均(61±15)岁。危险因素：吸烟54例、静脉血栓31例、卧床/制动25例、创伤10例、恶性肿瘤7例。患者表现为呼吸困难98例、胸痛84例、咳嗽71例、可行36例、烦躁13例、晕厥2例。纳入标准：①参照《肺血栓栓塞症诊断及治疗指南(草案)》确诊；②临床资料完整；③未合并严重的心肺疾病。排除标准：①不符合纳入标准；②活动性出血；③使用抗凝药物；④合并原发性基础心肺疾病，如心力衰竭、心脏瓣膜异常等；⑤不允许进行心脏彩超监测；⑥不知情同意。

1.2方法

心脏彩超检查，患者休息5～10min，平静呼吸，取侧卧位，暴露胸部，保持平静呼吸。3名资深心脏超声诊断医师盲法诊断，不同意见协商解决。超声测量心血管参数，包括左心室前后径、右心室前后径、右心房横径、左心房横径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压等。而后，进行CT肺血管成像诊断，以成像诊断为"金标准"。据CT肺血管成像终诊结果，将患者分为肺动脉主干栓塞组(n=27)、肺叶栓塞组(n=21)、肺段栓塞组(n=76)，据解剖部位非为左侧肺叶动脉组(n=8)、右侧肺叶动脉组(n=9)。注：剔除双侧肺叶动脉栓塞者。同时按照Qanadli评分方法计算栓塞指数(PAOI)，栓塞指数由两位资深医师根据肺血管成像计算。

1.3观察指标

各组心血管参数水平对比。

1.4统计学方法

2结果

2.1心血管参数与栓塞指数

肺叶栓塞组、肺段栓塞组左心室前后径、肺动脉收缩压、Qanadli栓塞指数低于肺动脉主干栓塞组，肺段栓塞组低于肺叶栓塞组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。Qanadli栓塞指数与心血管参数相关分析，左心室前后径(r=0.16,P<0.05)、右心室前后径(r=0.28,P<0.01)、右心房横径(r=0.37,P<0.01)、左心房横径(r=-0.16,P>0.05)、主肺动脉内径(r=0.28,P<0.01)、肺动脉收缩压(r=0.51,P<0.01)。左肺叶组、右肺叶组Qanadli栓塞指数与肺动脉收缩压相关性指标分别为(r=0.800，P<0.01)、(r=0.453,P>0.05)。

2.2治疗前后相关指标

共有18例患者获得痊愈并进行随访检查，随访时间3～4个月。治疗前后，左心室前后径、右心室前后径、右心房横径、左心房横径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后Qanadli栓塞指数低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1　三组心血管参数与栓塞指数水平±s)

注：与肺动脉主干栓塞组相比，*P<0.05；与肺叶栓塞组相比，△P<0.05。

表2　治疗前后心血管参数与栓塞指数水平±s)

注：与治疗前，*P<0.05。

2.3多元逐步归因分析

将心血管参数作为自变量(Xn)，Qanadli栓塞指数为因变量(Y)，进行多元逐步归因分析LnY(栓塞指数)=-1.213+0.005(主动脉内径)+0.007(肺动脉收缩压)。

3讨论

Qanadli栓塞指数是评价肺动脉栓塞严重成都的指标，具有较好的信效度，是一种半定量算法，国外研究证实该指数可预测死亡风险，指数>60%预后较差，死亡率成倍增长[8，9]。本次研究显示Qanadli栓塞指数与左心室前后径、右心室前后径、右心房横径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压呈现明显的相关性，其与肺动脉收缩压相关性系数最高。肺动脉及其分支栓塞后，因机械堵塞作用、神经体液变化、低氧等原因导致肺动脉收缩、肺小血管内内膜增生肺循环阻力增大，最终导致肺动脉压力上升[10～12]。肺动脉压力上升导致右心室后负荷增高，部分患者甚至可能引起急性肺源性心脏病。流行病学调查显示，肺栓塞是有右心衰竭的重要病因之一，肺栓塞可导致心室心态变化甚至出现心室间隔向左室移位。故，对于既往无心肺疾病无肺动脉升高者，若住院期间出现急性肺动脉压上升，应考虑肺栓塞可能性，动物实验研究也证实了这一点[13～15]。

临床上，许多PE患者因病情较重，无法配合造影检查。超声开展方便、无创，可作为肺栓塞辅助诊断手段，通过测量心血管参数，估算栓塞指数，可判断疾病严重程度[16]。对于怀疑有肺栓塞、有肺栓塞高危风险因素者，可进行床边心脏超声，有助于及时诊断。需注意的是，考虑到肺动脉栓塞患者年龄多较大，合并原发性心肺疾病比重较高，超声监测可能出现误漏诊，并不能替代血管造影，也不能用于疗效评价。

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作者简介:①许益(1984～)女 ，四川乐山人，大学本科，主治医师，研究方向：心脏彩超。

中图分类号：R445.1

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2016)03-0116-02

(收稿日期：2015-11-20)