经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗直径10～20 mm肾下盏结石的疗效分析

廖　欢，陈　瑶，唐　园，谭小宇，曾　进，刘　涛，姜　庆

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆　400010)



·临床研究·

经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗直径10～20 mm肾下盏结石的疗效分析

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010)

摘要：目的探讨经皮肾镜碎石术(PCNL)与输尿管软镜碎石术(FURL)治疗直径10～20 mm肾下盏结石的临床疗效。方法回顾性分析我院2013年1月至2015年1月符合纳入标准的104例肾下盏结石患者的临床资料，其中PCNL组患者58例，FURL组患者46例，比较两组患者手术时间、术后白细胞升高值、术后住院时间、碎石成功率、术后血红蛋白下降值、高热发生率及术后止痛药使用率等指标的差异。结果两组患者在术后白细胞升高值、碎石成功率、术后止痛药使用率及高热发生率的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。PCNL组手术时间(52.88 ±16.12)min短于FURL组(85.48±15.10)min，PCNL组术后住院时间(6.12 ± 1.17)d长于FURL组(3.50 ± 0.62)d，PCNL组术后血红蛋白下降值(8.80 ± 4.41)g/L大于FURL组(0.65 ± 0.23) g/L，差异比较均具有统计学意义(P<0.05)。结论经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术用于治疗直径10～20 mm的肾下盏结石的总体疗效相当，但输尿管软镜碎石术创伤更小、术后住院时间更短，值得在临床推广应用。

关键词：经皮肾镜碎石术；输尿管软镜碎石术；肾下盏结石；治疗效果

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，其中肾结石约占泌尿系结石发病率的40%～50%[1]，在肾结石中，36%为肾下盏结石[2]。由于受到结石成分、盏颈长度、盏颈大小及肾下盏肾盂夹角大小等因素的影响，临床上治疗肾下盏结石存在一定的难度。对于直径≥2 cm肾结石，2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐选用经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，对于小于10 mm下盏结石可以首选体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL)[3]，而对于10～20 mm的下盏结石，该指南及2015年欧洲泌尿外科指南[4]均未明确其最佳治疗方法。本文通过选择本院收治入院的肾下盏结石患者的临床资料，回顾性对比分析PCNL与输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscope lithtripsy，FURL)在治疗直径10～20 mm肾下盏结石的临床实际疗效，现将相关结果报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象纳入标准：①2013年1月至2015年1月我院收治并经泌尿系彩超、腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)、全腹部CT平扫及三维重建、静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)等检查明确诊断为单侧肾下盏单发结石、结石最长径10～20 mm、行手术治疗的患者；②患侧肾及输尿管无解剖结构异常及畸形、无手术史，肾脏功能无损害；③术前血常规、尿液检查无感染或感染已控制；④不伴有严重的内科疾病，能耐受麻醉及手术；⑤术前未接受ESWL；⑥无严重骨骼畸形，不影响手术体位的选取。

共104例病例纳入研究，根据患者实施治疗方法的不同，将患者分成PCNL组和FURL组。所有患者的手术由同一医疗小组医生完成。

1.2手术方法PCNL组行气管插管全身麻醉后取截石位，经尿道置入硬性输尿管镜，向患侧输尿管置入F5 输尿管导管，与留置的尿管妥善固定，然后转俯卧位。首先制造人工肾脏积水，然后在B超引导下建立经皮肾通道，依次使用F8～F18穿刺鞘扩张穿刺口皮肤，最后置入F18可撕开鞘，使用超声气压弹道碎石。碎石后沿超滑导丝放置F5双J管1根，留置肾造瘘管及F16双腔气囊导尿管后结束手术。

FURL组：术前2～4周行患侧输尿管F5双J管置入术，在行FURL时首先使用硬性输尿管镜取出预先留置的双J管，然后置入斑马导丝至肾盂，引导置入F12输尿管软镜扩张鞘，使用F7.5 STORZ输尿管软镜，经输尿管扩张鞘抵达肾盂，寻找到肾盏结石使用 200 μm 钬激光光纤以20 W(1.0 J×20 Hz)的功率从结石边缘开始进行“粉末化碎石”(结石碎片直径<2 mm)，碎石后依次退出输尿管软镜及输尿管软镜扩张鞘，使用硬性输尿管镜置入超滑导丝至肾盂，沿超滑导丝放置F5双J管1根，在退镜时检查输尿管有无损伤。留置F16双腔气囊导尿管后结束手术。

1.3观测指标①手术时间：PCNL组手术时间计算从穿刺通道成功建立开始至肾造瘘管留置完成为止，FURL组手术时间从硬性输尿管镜取出预先留置的双J管开始至新的双J管留置完成为止；②碎石成功率：术后 1 个月KUB检查显示无残石或结石残块直径<4 mm，且无临床症状为碎石成功[5]；③术后白细胞升高值、术后住院时间、术后血红蛋白下降值、术后高热(术后24 h内体温>39℃)发生率及术后止痛药使用率。

2结果

2.1术前资料两组患者的性别构成及年龄、结石长径、STONE评分差异均无显著统计学意义(P>0.05，表1)。

表1PCNL组与FURL组术前资料比较

2.2手术结果PCNL组术中所有病例经皮肾通道建立成功后均使用单通道进行碎石取石，FURL组术中均进镜成功，两组患者均顺利完成治疗，术中及术后未发生输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。在PCNL组中，有2例术后因持续性出血接受输血治疗，其中1例患者经过制动、输血及对症支持治疗后出血停止;另有1例患者输血后效果不佳行DSA示动静脉瘘，于我院介入中心行选择性肾动脉栓塞治疗。FURL组无患者接受输血及介入栓塞治疗。PCNL组和FURL组中分别有2例及4例术后发生感染高热(>39℃)，均使用敏感抗生素抗感染等对症治疗后恢复至正常体温。PCNL组及FURL组患者术后 1 个月复查尿路平片时各有4例及5例有结石残留，经多饮水、ESWL或配合体位排石等处理后复查尿路平片未见结石残留。两组患者术后白细胞升高值、碎石成功率、术后止痛药使用率及术后高热发生率的差异比较无统计学意义(P>0.05)，手术时间、术后血红蛋白下降量及术后住院时间的差异比较具有统计学意义(P<0.05，表2、表3)。

表2PCNL组与FURL组观测指标比较

表3PCNL组与FURL组观测指标比较

组 别n碎石成功率(%)高热(%)术后止痛药使用率(%)术后住院时间(x±s,d)PCNL组5893.13.413.86.12±1.17FURL组4689.16.52.23.50±0.62χ2/t值0.130.073.0413.71P值0.720.790.08 0.000

3讨论

目前肾下盏结石的微创治疗方法主要有ESWL、FURL和PCNL，其中，PCNL与FURL是临床上常用的治疗肾下盏结石的方法，它们在临床应用中各具利弊。

PCNL的结石清除率(stone-free rate，SFR)高、受结石大小及肾盏解剖等因素的影响小，在肾结石的疗效上已获得泌尿外科医生的认同和肯定。下盏结石研究小组(lower pole study group)研究显示PCNL对直径1～2 cm肾下盏结石的SFR为93%[7]；另有文献报道PCNL可获得100%的SFR[8]。尽管PCNL有较高SFR及碎石效率，但有可能发生各种并发症，SKOLARIKOS等[9]报道PCNL术后各种并发症发生率约83%，多属轻微并发症，严重并发症中，败血症为0.9%～4.7%，严重肾出血占0.6%～1.4%。在临床中大多数肾下盏结石所致肾积水程度轻或无肾积水，术中需预先留置输尿管导管向患肾内注入生理盐水以制造人工肾积水，在留置输尿管导管过程中可能导致肾实质损伤及制造人工肾积水失败；建立穿刺通道或留置肾造瘘管时可能对肾内或肾周大血管造成损伤使手术中止；另外，由于肾镜在肾内不能自由变换方向，可能无法处理部分肾结石。随着腔内泌尿外科技术的进步，FURL应运而生，它无需建立穿刺道便可经人体自然通道进入各肾盏配合钬激光进行碎石，不受结石化学组成或密度的影响。另外，对于某些特殊病例，如因肥胖等因素不利于PCNL建立穿刺通道及合并出血性疾病的结石患者等，FURL具有明显优势。有文献报道FURL可安全有效地用于治疗马蹄肾结石及合并出血性疾病患者的结石[10-11]。本研究表明，FURL治疗肾下盏结石的并发症发生率更低、痛苦更轻、恢复更快，与相关研究结果一致[9,12-13]，但FURL碎石效率不如PCNL高、手术相关设备费用昂贵、体积较大的结石需行数次FURL或其他辅助方式才能取得与PCNL相当的治疗效果。

我们的研究发现，与PCNL相比，FURL治疗直径10～20 mm肾下盏结石在某些方面更具优势，它可减轻对肾脏及肾周组织的创伤，有利于缩短住院时间，在一定程度上可缓解现有医疗卫生资源紧张的局面。我们在近年来使用FURL成功治疗肾下盏结石的过程中，不断积累并总结经验如下：①术前放置输尿管双J管2～4周，有利于扩张输尿管，提高进镜成功率。②术中使用输尿管扩张鞘可减轻输尿管黏膜的损伤，使软镜进出输尿管变得相对容易，减少操作难度，更好的保护镜身[14]。③术中遇黏膜损伤出血致视野模糊影响操作，使用注射器进行手控低流量灌注，可降低肾内压力，减少灌注液、细菌及毒素的吸收，可预防感染性休克的发生。④使用高频低能的钬激光行“粉末化碎石”，碎石后仔细检查并取出结石粉末下方较大结石碎片，有利于清除结石及预防术后石街形成。⑤术中常规静脉使用地塞米松可减轻炎症反应；若患者血压情况允许，可联合使用呋塞米以加速含细菌的尿液排出，降低术后感染发生率。当然，充分的术前准备及严格控制手术时间对提高手术安全性与手术成功率同样能起到积极作用。

综上所述，在严格选择手术适应证的条件下，PCNL与FURL治疗直径10～20 mm肾下盏结石的总体疗效相当，但输尿管软镜碎石术创伤更小、术后住院时间更短，值得临床推广应用。

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(编辑王玮)

收稿日期：2016-03-07修回日期：2016-03-21

基金资助:重庆市卫计委科技计划项目资助(No.2013-1-020)

通讯作者：姜庆，主任医师/教授，硕士生导师.E-mail: jq001002@sina.com

作者简介:廖欢(1989-)，男(汉族)，在读硕士研究生.研究方向:泌尿系结石的微创治疗.E-mail: liaohuan05230309@163.com

中图分类号:R692.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.005

Comparative study of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for lower-pole calculi with a diameter of 10-20 mm

LIAO Huan, CHEN Yao, TANG Yuan, TAN Xiao-yu, ZENG Jin, LIU Tao, JIANG Qing

(Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and flexible ureteroscope lithotripsy (FURL) for lower-pole (LP) calculi with a diameter of 10-20 mm. MethodsClinical data of 104 cases of LP calculi with a diameter of 10-20 mm who underwent operation during Jan. 2013 and Jan. 2015 were retrospectively analyzed. Of all cases, 58 were treated with PCNL, and 46 with FURL. The clinical effects were compared, including operation time, value of white blood cell (WBC) increase after operation, hospitalization time after operation, stone clearance rate, haemoglobin (Hb) decrease after operation, incidence of postoperative high fever and usage of analgesics. ResultsThere was no statistical significance in the value of WBC increase, stone clearance rate, usage of analgesics and incidence of postoperative high fever (P>0.05). The operation time for the PCNL group and FRUL group was(52.88±16.12) min and (85.48±15.10)min; the hospitalization time after operation was (6.12±1.17) day and (3.50±0.62) day; the Hb decrease after operation was (8.80±4.41 )g/L and (0.65±0.23)g/L, respectively. There were significant differences between the two groups (all P<0.05). ConclusionThe overall curative effects are similar for the two approaches. For selected patients, FURL has less trauma and shoter postoperative hospital stay, so it is worth clinical application.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscope lithotripsy; lower-pole calculi; therapeutic effect