颅内蛛网膜囊肿破裂致同侧慢性硬膜下血肿1例

余辉杨福兵包长顺刘亮王斌

·病例报告·

颅内蛛网膜囊肿破裂致同侧慢性硬膜下血肿1例

余辉*杨福兵*包长顺*刘亮*王斌*

蛛网膜囊肿 慢性硬膜下血肿 诊断 治疗

颅内蛛网膜囊肿（intracranial arachnoid cysts，IAC）是由蛛网膜形成的颅内非肿瘤性囊性占位病变，多为先天，少数为炎症、颅脑损伤等后天因素所致［1］。IAC破裂后继发慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）临床并不多见。我科收治1例因轻微外伤导致IAC破裂合并慢性硬膜下血肿，本文对其进行文献回顾，以提高对蛛网膜囊肿的认识和诊治水平。

1　资料

患者，男，18岁，因“反复头昏2个月”入院。神经系统查体阴性。2月前游泳左耳进水后曾用手掌拍击左耳颞部。CT：左侧颞极及额颞顶部颅骨内板下片状及新月形稍低密度影（图1、2）。MRI：左侧额颞顶部颅板下弧形长T1、长T2信号，厚约1.2cm。左颞极团片状长T1、长T2信号，大小约4.4cm×4.5cm（图3、4）。经左侧额颞改良翼点入路行囊肿切除术及硬膜下血肿冲洗引流，见硬膜下血肿包膜形成，打开血肿包膜冲洗血肿腔，见左颞极一较大蛛网膜囊肿，大小约3cm×2cm×3cm，囊壁一较大破孔，与血肿腔相通，见囊液为陈旧性血性液体，有分层，囊壁较薄，与周围粘连明显（图5）。切除囊壁送病检提示为蛛网膜囊肿（图6）。术后患者高热，对症处理后好转。2周后复查MRI提示病变切除，硬膜下血肿吸收（图7、8）。

2　讨论

IAC约占颅内占位病变的1%，50%～60%发生于中颅窝，5%～10%发生于后颅窝［2，3］，罕见发生于侧脑室［4］。目前认为多发于儿童，男女比例可达3：1，左侧稍多，病程长短不等，约5%～25%无症状患者偶然检查发现［5］。笔者通过文献检索发现国内报道IAC破裂继发CSDH文献报道113例，其中女性21例，男性92例，年龄6月～80岁，平均23.2岁。TAKIZAWA K等［6］报道的605例CSDH患者中仅12例合并IAC，占2%。

IAC大多无症状，部分因囊肿对脑实质的压迫或继发CSDH等时而出现症状，以头痛、癫痫、神经功能障碍常见，继发CSDH可产生颅内高压症状等。TAKAYASU等［7］认为外伤使IAC囊腔与硬膜下间隙相通并形成单向瓣阀，脑脊液进入囊腔致囊内压力和囊肿体积增大，最终囊肿破裂而引起CSDH。PARSCH CS等［5］认为IAC不能完全缓冲外力冲击，桥静脉、囊壁和囊肿邻近的血管损伤，引起硬膜下血肿。本例患者因手掌拍击左耳颞部，外力传递至颅内，使囊内压力急剧增大，囊壁破裂，囊液进入蛛网膜下腔，蛛网膜下腔扩张，其内血管牵拉损伤出血，逐渐形成硬膜下血肿，血液经破口进入囊内，而血细胞、血浆蛋白、脑脊液密度各不相同，逐渐形成分层，故MRI上表现为囊液分层现象。

IAC诊断主要靠CT及MRI。多数可根据病变密度或信号与脑脊液相似，无增强或强化、无钙化等与颅内其他囊性病变鉴别。继发出血时因出血时间不同，在CT上表现为高、等或低密度。囊肿在T1WI上表现为均匀低信号，有时为等信号或高信号［8］，FLAIR上呈显著的高信号。而CSDH一般为低信号，FLAIR上稍高信号。囊壁未破时FLAIR上IAC易与脑脊液区分，当囊内出血或囊壁破裂与硬膜下血肿相通时，常因出血而掩盖IAC，此时IAC与CSDH的鉴别就很困难。本例因囊肿破裂，囊内混合有血性成分，术前CT难以完全区分囊肿和慢性硬膜下血肿。而MRI发现分层现象，故而诊断更明确。

IAC治疗尚无统一认识。有学者建议预防性手术［1，5］，也有观点认为无症状IAC可保守观察，有症状者手术干预。PARSCH CS等［5］对IAC保守治疗患者长期随访结果表明罕见进行性症状和出血，中颅窝IAC年出血风险＜0.1%。AL-HOLOU WN等［9］随访11738例患者资料，发现9.1%IAC患者囊肿逐渐长大，11.71%逐渐缩小，78.38%维持原状。国内文献报道的113例患者，106例首选手术，仅7例保守治疗，3例加重后行钻孔引流术。

根据我们的临床治疗经验认为无症状者可随访观察，有症状者手术的原则为：①合并囊内外出血；②颅内高压表现及神经系统受损体征（包括癫痫发作）；③合并脑积水；④儿童颅内巨大囊肿，影响脑组织发育。无论采取何种手术方式，都应保证引流通畅，包括囊腔及血肿的通畅引流，使囊腔与蛛网膜下腔的相通，囊液参与脑脊液循环，以避免复发。

图1、2术前CT图3、4术前MRI，左颞极囊内液体明显分层图5术中见囊肿壁破口，与血肿腔相通图6切除蛛网膜囊壁病理HE染色图7、8术后2周复查MRI

［1］WINN HR.Youmans neurological surgery［M］.6th ed.Saunders：Elesvier Inc.，2011：1911-1917.

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［5］PARSCH CS，KRAUSS J，HOFMANN E，et al.Arachnoid cysts associated with subdural hematomas and hygromas：analysis of 16 cases，long-term follow-up，and review of the literature［J］. Neurosurgery，1997，40（3）：483-490.

［6］TAKIZAWA K，SORIMACHI T，HONDA Y，et al.Chronic Subdural Hematomas Associated with Arachnoid Cysts：Significance in Young Patients with Chronic Subdural Hematomas［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2015，55（9）：727-734.

［7］TAKAYASU T，HARADA K，NISHIMURA S，et al.Chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst.Two case histories with pathological observations［J］.Neurologia Medico-Chirurgica，2012，52（2）：113-117.

［8］DOMENICUCCI M，RUSSO N，GIUGNI E，et al.Relationship between supratentorial arachnoid cyst and chronic subdural hematoma：neuroradiological ebidence and surgical treatment［J］.J Neurosurg，2009，110（6）：1250-1255.

［9］AL-HOLOU WN，YEW AY，BOOMSAAD ZE，et al.Prevalence and natural history of arachnoid cysts in children［J］.J Neurosurg Pediatr，2010，5（6）：578-585.

（责任编辑：甘章平）

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2015-05-17）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.01.013
*四川医科大学附属第一医院神经外科（泸州646000）

（E-mail：fubingyang1@hotmail.com）