论基本医疗卫生法治的人权标准——温岭杀医案的启示

黄清华

论基本医疗卫生法治的人权标准
——温岭杀医案的启示

黄清华*

基本医疗卫生服务的人权标准包括经济标准、伦理标准和文化标准三个方面，源于联合国经济、社会和文化权利委员会《第14号一般性意见（2000年）》第12条，在中国大陆尚未引起应有的重视。这导致基于基本医疗卫生服务人权标准的医院治理现代化程度不高，使医疗领域存在许多亟需良法善治的问题。应当加强基本医疗卫生立法，确保政府和（公立）医院当局在法治的框架下建立和落实基本医疗卫生服务的人权标准，加快（公立）医院治理现代化步伐。围绕这些方面，文章提出了具体的意见和建议。

基本医疗卫生服务 人权标准 医院治理 现代化 基本医疗卫生立法

中国大陆基本医疗卫生服务管理体制和运行机制的变革，本质上涉及到（公立）医院治理现代化问题。为了讲明这一观点，下文围绕基本医疗卫生服务的人权标准及其与医院治理现代化的关系，简要介绍法国、英国、日本和我国台湾地区医院治理现代化的实践，进而从理论上揭示现代医院治理与传统医院管理的区别，力求明确我国（公立）医院治理现代化的任务。文章的重点是，讨论中国大陆政府和（公立）医院如何以基本医疗卫生服务的人权标准推进医疗卫生体制机制改革，促进（公立）医院治理现代化，它们的可行性和技术径路等问题。

一、人权标准：医院治理现代化的法治基础

随着新医改的深入，我国（公立）医院管理近年来在某些管理环节和技术环节普遍有所进步，上海、杭州等经济社会发展比较协调的地区，少数（公立）医院甚至在技术、经济、伦理和文化上均有较好表现。然而，总体而言，（公立）医院管理和运行仍由传统生物医学模式所主导，产业发展模式的卫生政策使（公立）医院及其工作人员热衷于提高技术和装备而忽视基本医疗卫生服务中的人权和权利问题。这突出表现在基本医疗卫生服务缺乏明确的人权标准，①限于论题，本文只讨论基本医疗卫生服务的人权标准及其相关问题。其实，在非基本医疗卫生服务和特需医疗卫生服务方面，同样存在人权标准问题。医疗领域的人权状况欠佳，患者和医务人员的人权都得不到尊重、保护和实现，存在许多亟需（良法）善治的问题。近年来频发的“医闹”暴力事件正是这些问题的集中反映。

（一）温岭杀医案的启示

温岭杀医案又称温岭袭医事件：2013年10月25日，浙江温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中，耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。国务院总理李克强针对愈演愈烈的“医闹”暴力，以这一事件为契机作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。因此，该案可作为我国近年来此起彼伏的“医闹”暴力中的标志性事件。从这一案件入手，探讨如何以基本医疗卫生服务的人权标准推进（公立）医院治理现代化，具有典型意义。

据央视新闻报道：2014年4月1日，被告连恩青被维持死刑判决。因感觉医院治疗鼻炎有“黑幕”，连恩青对医生行凶，致1死2伤。为了证明连恩青罪有应得，官方以“种种医学数据均显示手术成功”为医院辩护。央视独家专访时，连恩青仍然认为医院在撒弥天大谎，狠狠地说“自作孽不可活，他咎由自取。”②详见央视独家专访：“温岭杀医案被告的‘杀医逻辑’”。http：//www.tfi.cn/t44918-1-1.htm，2014年4月25日访问。网易转载这一报道不到半天，点击率超过10万次，网友发表评论1.7万余条；其中，绝大多数评论对当下国内的基本医疗卫生服务不满意，并把矛头直接指向基本医疗卫生服务管理体制机制，认为这是基本医疗卫生服务不易被患者和（或）社会接受的根源。③本文作者当时专门作了网络舆情观察和记录。不独本案，医患关系中广为人知的“砍杀门”、“录音门”、“弃婴门”、“八毛门”等事件所反映的，本质上都是（公立）医院治理问题。

撇开案件本身的是非曲直不说，本案法学和管理学上值得深思的问题在于，为什么“种种医学数据均显示手术成功”，被告人连恩青即使被判死刑也不肯接受温岭医院提供的基本医疗卫生服务，以致对自己行凶杀害医生的罪行毫无悔意？本案由此引发的另一个至关重要的问题就是，在当代中国社会，究竟什么样的基本医疗卫生服务易被患者接受？弄清楚这一问题，据此改革（善）基本医疗卫生服务体制机制，使基本医疗卫生服务变得易被接受，无疑是新医改的重要命题，对于中国卫生体系引入基本医疗卫生服务的人权标准自觉推进（公立）医院治理现代化，十分必要。

（二）基本医疗卫生服务人权标准的三个维度

针对《经济、社会和文化权利国际公约》（简称“经社文人权公约”，英文缩写ICESCR）④中国政府1997年10月签署ICESCR，并对第8条第1款（甲）项等提出了3项声明。中国立法机关2001年3月27日批准加入ICESCR，同年6月27日对中国生效。第12条健康权，即国际人权法上的健康人权如何实施与实现，联合国经济、社会和文化权利委员会2000年《第14号一般性意见》指出：

“卫生设施、商品和服务必须是所有人都负担得起。卫生保健服务和有关健康的基本决定因素的服务支出，必须建立在公平原则基础上，保证这些服务，不论由私营或公益机构提供，是所有人包括社会弱势群体都能承担得起的。公平要求较贫困的家庭相比较富裕的家庭不应该不相称地负担医疗费用。”⑤Para 12（2）， General Comment No. 14（2000）： The right to the highest attainable standard of health .

“所有的卫生设施、物品和服务必须遵守医疗职业道德并在文化上是适当的，即尊重个人、少数民族、各民族和社区的文化习惯，对性别和生命周期的要求反应灵敏，并且设计上能尊重隐私和改善有关个人和人群的健康状况。”⑥Para 1， General Comment No. 14（2000） .

《第14号一般性意见》这两段论述，从国际软法的角度提出了基本医疗卫生服务易被接受的人权标准问题。它提示我们，评价基本医疗卫生服务，除了技术标准——“在科学和医学上是合理的”，即温岭杀医案中的以医学数据来证明“手术成功”，还有经济标准、伦理标准和文化标准。

所谓经济标准，就是要求：（1）通过政府和社会的努力，基本医疗卫生服务必须是所有人都负担得起；（2）较贫困的家庭和人群相比较富裕的家庭和人群，不应该不相称地负担医疗费用；（3）“即使在资源严重短缺时代，社会弱势群体的成员也必须获得成本相对较低、有针对性的方案的保护。”⑦Para 12， General Comment No. 3（1991） ： The nature of States parties obligations （Art. 2， par.1） （Annex III）.

所谓伦理标准，就是要求所有的卫生设施、物品和服务，包括基本医疗卫生服务，应当符合医疗职业道德的要求，尊重医疗服务接受者的权利和隐私，确保他（她）们“有权寻求、接受和告知关于健康问题的信息和思想”。

所谓文化标准，就是要求提供医疗服务，包括基本医疗卫生服务，应当“尊重个人、少数民族、各民族和社区的文化习惯”，使医疗服务接受者感到人格上受到尊重而不是歧视或欺瞒，确保所有的人获得信息的权利，不应损害他（她）个人享有健康资料保密的权利。

本文认为，基本医疗卫生服务的经济标准、伦理标准和文化标准紧密结合，融为一体，共同构成基本医疗卫生服务的人权标准，是健康人权思想在人文医学和社会医学领域的集中体现，是健康人权的必然要求。温岭杀医案以残酷的事实警示我们，仅仅符合技术标准的基本医疗卫生服务已经难以满足中国社会的需要；只有同时满足技术标准和人权标准的基本医疗卫生服务，即基本医疗卫生服务符合技术、经济、伦理和文化四个方面的具体标准，才真正具有易接受性。这无疑是我们这个大变革时代基本医疗卫生服务面临的最严峻挑战。

（三）基本医疗卫生服务人权标准的医学探源

基本医疗卫生服务的人权标准意味着，不仅应当从科学技术的角度研究医学，而且应当从（健康）人权的角度关注医学，发现、研究基本医疗卫生服务中的人权问题，提升和改善医学实践所面临的人权状况，积极主动地以基本医疗卫生服务的人权标准推进（公立）医院治理现代化。

基本医疗卫生服务人权标准的提出有其深刻的时代背景和医学根源。在当代世界和当代中国，全球化使人权意识越来越普及，民主化使人们的参与愿望越来越强烈，信息化使知情与尊重的需要成为可能，而风险社会则提升了人们的自我保护意识。在这样的时代背景下，基本医疗卫生服务的运行越来越有赖于生物医学、社会医学和人文医学的紧密结合，有赖于它们的融合、对接和一体化地运行。自然地，对基本医疗卫生服务的评价，必须摈弃单一的技术标准而转向多维标准：技术标准反映生物医学上的要求，经济标准反映社会医学上的要求，而伦理标准和文化标准则代表人文医学上的要求。

基本医疗卫生服务的人权标准问题，尚未引起国内学术界和医疗界的必要重视。对基本医疗卫生服务的人权标准，不仅缺少概念、原则、规范价值和实现路径上的研究，而且实践中易忽略人权标准对基本医疗卫生服务及其管理的指引、调整和规范价值，更谈不上主动而又理性地以基本医疗卫生服务的人权标准来推动医疗改革，推进（公立）医院治理现代化。这是我国新医改应当着力加强之处。

鉴于此，作为推进国家治理体系现代化和全面推进依法治国的配套工程，中国政府、行政主管部门和（公立）医院应当在医改中对基本医疗卫生服务易接受性问题作出相应的回应，在立法上将基本医疗卫生服务的国际人权标准吸收为国内标准，在文化建设上重视医疗卫生服务人权标准的研究和推广，以此指引（公立）医院的制度建设和文化建设，致力于医院治理现代化，以适应基本医疗卫生服务遵循生物-社会-人文医学模式⑧1977年，美国罗彻斯特大学精神病学、内科学教授恩格尔（George L. Engel）认为：“为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境，以及由社会制度安排来对付疾病破坏作用的补救系统，即医生的作用和卫生保健制度。”据此，恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式理论。随着时间的推移，本文认为，将生物-心理-社会医学模式改为生物-社会-人文医学模式，可能更能反映经济社会发展和科技进步对于医疗服务的迫切要求。运行的客观规律，满足其内在要求，并且在执法和司法方面作出相应的调整（详见文章第四部分），从而根本改善我国医疗服务，尤其是基本医疗卫生服务的人权状况。这可能是防控“医闹”暴力事件的治本之策。

二、基于人权标准的境外医院治理现代化实践

在健康人权思想的推动下，20世纪90年代以来的医院治理现代化使法国、英国、日本和中国台湾地区等国家或地区医疗体系的效能获得极大的改善。由此可以归纳医院治理现代化的一般规律。

（一）境外医院治理现代化实践述评

1.法国

20世纪80年代，法国曾尝试以遏制医疗开支为主要目的的卫生体系改革策略，后发现这些策略对于医疗自由的保障和多元价值观的影响很有限。⑨Stephen Bach， Health care reforms in the french hospital system. The International Journal of Health Planning and Management， 1993，Vol 8 （ 3）， pp 189 - 200 .1991年，随着国际上（良好）治理理论（善治理论）的提出，法国政府采纳了一套现代医院治理的改革方案，包括但不限于：（1）理顺公营和私营医护服务的权利；（2）引入临床路径（Clinical Approach）等医疗逻辑，即医疗服务运行的逻辑，一种基于临床风险管理、患者安全和医疗品治提升需要的医疗规程；（3）增强医院的自主权，以及（4）强化病人和公众对医院系统决策的参与。⑩Supra note 9.例如，根据法国《医院法》，公立医院①法国公立医院有地区大学医院、省级中心医院、地方医院、专科医院、急诊医院五类。院长实行任命制，负责医院全面工作，但权力有限，须受到公立医院管理委员会的限制。地方政府按照（良好）治理理论设立公立医院管理委员会，负责对医院的管理进行监督与制约。公立医院管理委员会按照所有利益相关人民主参与原则选聘，主席由当地民选的市长担任，委员中有各医院代表、工会代表、省市等行政机构代表和社区患者代表。

相应地，在医疗人权与法治方面，法国2002年3月4日颁布《病人权利法》，为有关病人权利的保护提供了更多的保障。该法适用范围涵盖缓解疼痛、尊重病人的尊严、为病人提供信息、患者知情同意权和严重医疗事故赔偿，等等。鉴于未成年人如何行使这些权利可能会造成很多问题，该法规定经治医生必须取得未成年人家长的授权，并要求父母对未成年人的隐私保密。但是，例外的情况是，法国《公共医疗法》（public healthcare code）规定，医生在某些情况下，如紧急、父母拒绝，可以基于对未成年人最佳利益的考量，推翻家长的意愿（override parental wishes）。⑫病人在其保健活动中被认为是与医学专业人士地位平等的协作者，他们正在学习如何有效地应对自己的病情和治疗，而《医院法》则为病人和公众参与（公立）医院治理改善医患关系作了具体安排。

法国这样一种现代医院治理架构，不仅能够有效平衡医疗机构、医务人员和患者公众之间的利益，使公立医院管理委员会能够作出满足公共生活需要的医疗决策，而且对于不断高企的医疗开支也有一定的控制作用。

2.英国

在英国，现代医院治理是运用（公共事业）法人治理理论和方法解决医院面临的治理问题，其核心是临床治理（Clinical Governance）。以医院为主的NHS组织通过临床治理架构，对不断提高服务质量和维护高标准的医护服务负责，由此营造的医院治理环境使卓越临床服务兴盛。③Clinical Governance， From Wikipedia， the free encyclopedia.方法论上，临床治理重视在一个卫生体系内以一种系统的方法来维护和改善患者医护质量，提升医疗卫生服务的可接受性。

临床治理有三个关键属性：可感知的高标准医护服务、透明的责任和问责制以实现这些标准，获得不断改进的动力，④Supra note 13.其关键要素是公开、尊重（人权和权利）、公众参与、职业精神和法治。由于这些原因，英国政府白皮书第一次将临床治理描述为一个由NHS信托质量改进法定义务支持的二级和初级保健中的新系统，以确保各种临床标准得到满足，质量持续改进流程运行到位。⑤N. Starey， 'What is clinical governance？'， Evidence-based medicine， Hayward Medical Communications， What is clinical governance？

具体而言，临床治理是一个由健康人权意识统领和调整的服务改进过程的聚合体。这个聚合体由（1）教育和培训（Education and Training）、（2）临床审计（Clinical Audit）、（3）临床疗效（Clinical Effectiveness）、（4）研发（Research and Development）、（5）公开和参与（Openness and Participation）、（6）风险管理（Risk Management）、（7）信息管理（Information Management）等至少七个要素组成（图一）。⑥Supra note 15.这七个要素构成了现代医院临床治理的基本框架。

图一：临床治理框架示意图

为了促进临床治理现代化，英国《2009年国家卫生服务约章》（简称《约章》，NHS Constitution）以法治精神和民主立法，规定有关病人、公众和职员应享有的权利，以及互相承担的责任，并许诺NHS致力达成的事项，以便确保NHS的运作是公平和有效的。⑦UK Government， NHS Constitution 2009.《约章》致力于维护七项NHS的指导原则：（1）平等、人权、全面服务和社会责任，（2）免费服务，（3）高标准服务，（4）尊重患者和病人参与，（5）健康推广与合作，（6）有效、公平和可持续，以及（7）公众的NHS。⑧Supra note 17.这些原则和价值观是对1946年以来的《国家卫生服务法》及其发展与成功的总结。

在英国，医院治理现代化的政府实践表现为，政府如果想更改《国家卫生服务约章》和《国家卫生服务法》确立的NHS的任何原则或价值观，或更改《约章》内所订明的权利、义务许诺和责任，程序上都必须与公众、病人和NHS职员进行全面和具透明度的辩论。⑨同注⑧。这是英国政府在健康人权上的基本义务。

3.日本

在现代医院治理方面，“日本医疗机构经历了从追着别人走，到跟着别人走，再到现在走自己的路”⑩广东省医院管理学会：“日本医院经营管理研讨会综述”，2009年5月6日载于《医论的博客》，http：//blog.sina.com.cn/s/ blog_5e151b1d0100cxm4.html ，2015年4月10日访问这样一种发展历程，从中可以看到医疗服务的人权标准对于日本医院治理现代化的深刻影响。

其一，建立高品质、高效率的医疗体制。尊重患者的权利和选择，构筑使国民安心的医疗基础设施。如医疗机构的分配和合作、儿童急救的确保、电子病历等院内信息系统引进和远程治疗的普及，都体现出实现患者权利的要求。为此，十分重视相关信息的提供，为的是尊重患者立场。在此基础上，向患者提供治疗方案，待其同意后方实施。值此之故，千方百计建设提供信息的渠道，如病名标准化、医疗信息化、医疗机构信息公开化和提供标准的医疗指南。①同注⑩。

其二，实现法治化管理。日本的医疗法系比较完善，有医疗法、健康保险法、护理保险法和健康增进法等。②同注⑩。不仅如此，日本政府在医院宏观管理方面注重医疗法规的不断完善，例如，1992年第二次修改医疗法，1997年第三次修改，2000年第四次修改，使之不断适应医疗市场健康发展的要求。更重要的是，医疗行为法律法规和各项制度，得到绝大多数卫生工作者自觉执行。随着人权观念的普及，社会-人文医学的发达，医疗界认识到，诊疗过程中医务人员虽然在技术上处于主动的支配地位，但要避免高人一等的“优越感”；病人由于在专业知识上处于被动的服从地位，医护人员在服务中是否维护患者权利，必须由医院来监督。

其三，注重社会-人文医学原理的实际应用，以此不断提高对患者的服务。建立医院/医生与病人及家属制度化的沟通机制，向患者正确地介绍病情、耐心地解释医疗信息，与患者商讨不同治疗方案（如手术与非手术治疗）的利弊，以及不同结果出现的可能性；实行医药分开和医药合作，扩充药剂师的服药管理指导业务；实行预约诊病和电子诊病记录，缩短病人候诊时间；实行人性化管理，如建立女性专用病房、看护护理、物品保管和建立儿童中心；医疗服务从传统的专家治疗向患者满意、员工满意和组织活化的方向发展，从患者被动接受治疗到患者本人就是治疗者的方向发展，从而提高医院的活化度。③顾竹影：《日本医院人性化管理的启示》，载《中国医院》2005年10期。

4.中国台湾地区

基于人权标准的医院治理现代化不仅适用于国外，在中国台湾地区，政府建立的“安全、有效、适时、效率、公正、优质”的医疗服务（监管）体制，④尹畅、董四平、梁铭会：《台湾医疗质量监管的经验与启示》，载《中国卫生质量管理》2011年第6期。以及台湾医院医疗服务的运行，同样体现了尊重、保护和实现健康人权的基本要求。

台湾当局主张所有医院，不论公立或私立（民营），均为非营利性医院，医院应该不以营利为目的，也不应有较高的利润。所以，台湾各医院利润率均限制在2%以下，基本持平。这样医院就有动力把收入所得更多地用于医院发展、员工收入、软硬件改善并让利于患者。⑤刘兴典：《台湾医院考察心得与杂谈》，载《清华大学医院管理西南项目信息博客》，2015年3月1日访问 。

在医院监管方面，台湾医疗服务质量监管实行典型的“第三方”监管，由医院评鉴与医疗品质策进会（医策会）——非营利社会组织，作为相对于卫生行政部门与医院的独立第三方，以医疗质量与医疗服务成效作为评鉴目标，根据病人整体照护过程制定评鉴标准，负责办理医疗服务监管具体事宜，以确保台湾医疗服务体制的技术目标和人权目标得以实现。

台湾医院评鉴共分为八大章508项。八大章分别为：医院经营策略与领导统御及在小区的角色；医院经营管理合理性；病人权利及病人安全；提供完备的医疗体制及管理；适当医疗作业；适宜护理照护；舒适照护环境与服务；人力素质提升及质量促进。台湾这种体现人权特征的新制评鉴制度，打破传统的按病床规模、科别设置的分级管理思维模式，转向以社区居民健康需求为导向，以医疗安全和病人权益为重点，鼓励发展专科医院，并通过了解病人整体照护过程和医院宗旨进行评鉴。⑥http：//blog.163.com/tsinghua_sc/blog/static/119965282201101911495317/ 。

在医疗服务运行方面，人权标准对植根于东方文化的中国台湾医院，有着同样深刻的影响。

首先，医院建立以“主治医师”负责制为核心的质量保证体系，突出责任到人。在这里，“主治医师”是指对某一患者的治疗康复负主要责任的医师团队。因此，高级乃至初级职称的医生都可以成为“主治医师”。操作层面，服务实现标准化、流程化，各类安全标识清晰适用，例如，逃生通道多在地板指示，确保医患双方无误、无忧，电梯旁一行“工作人员戴手套严禁触碰按钮”的警示，体现了院感意识和对患者的保护。

其次，从细微处满足患者的就医需要。台湾医疗服务实现了信息化。查询、挂号、候诊、实验室检查、大型设备检查、取药、取检查单等环节，均被信息系统“金线穿珠”般一网连尽。⑦同注释⑤。流动挂号收费车，解决了有特殊情况的患者挂号缴费问题，体现服务的主动性。大量设置免费的手部自助干洗消毒设施，服务于就医人员的卫生防疫。甚至一些中小医院都设有“爱心服务铃”，坐轮椅或行动不便者只要一按铃，就会有服务人员前来扶助。医院药剂人员会亲自送药到患者座位上讲解服用方法。⑧同注⑤。这些事实都在无声地展现出对病人的切身关爱。

第三，台湾医院按照人权标准，将《病人的权利》和《病人的义务》，均以中英文显赫上墙昭示，让医患双方铭记谨守。例如，要求患者进院遵守以下规则：禁带宠物、禁烟、禁食槟榔、禁贩售、禁喧哗。

（二）境外医院治理现代化的一般规律

以上国家或地区医院治理现代化的实践表明：不同的发达国家或地区医院治理现代化的具体目标和措施尽管各有特色，但是，它们的原理是相通的，都是在健康人权思想统领下，以生物-社会-人文医学模式为基础，以善治理论为指引，重视并极力维护人权、法治、平等、参与、责任、分享、合作、透明、创新和效率在医疗服务中的基本价值，使医疗服务的社会功能和高效能得以实现。

无论西方还是东方，世界上好的医疗体系的人权实践表明，每一个人就医过程中的获得尊重权、知情同意权、医疗安全权、隐私保护权、医疗决策参与权、意见表达权，这些权利得到尊重、实现和保护的程度和方式，主要受制于医疗服务管理体制和运行机制，受制于医学相关的人文环境、法治状况和临床治理水平。质言之，主要受制于医疗体系的人权状况。技术条件和经济发展水平也会产生一定影响，但通常不是最主要的决定因素。这是发达国家（地区）医疗服务管理和运行普遍存在的人权特征。

在政府层面，发达国家或地区医院治理现代化很重要的一点，就是强调在国家和社区层面公众的健康参与，具体包括依法参与公立医院的治理结构、患者权利保护和病人安全活动⑨病人安全活动的具体含义详见黄清华：《医疗过失责任法的局限性与病人安全立法》，载《中山大学法律评论》2012年第1辑，法律出版社2013年版，第258~269页。等事项。这是健康人权的民主管理和参与思想在医院治理方面的具体要求和体现。这说明医院治理现代化必须具有人权与法治这一基本维度。

由此可知，基于人权思想，按照生物-社会-人文医学理念运作的医院，才能算得上真正的现代医院。以此作为医院治理的理论基础，才有可能实现医院治理现代化。

三、现代医院治理与传统医院管理的区别

发达国家（地区）的实践告诉我们，现代（公立）医院治理，在宏观层面，强调政府应当明确基本医疗卫生服务的人权标准，并采取适当的立法、行政、财政、司法、宣传和其他措施，确保基本医疗卫生服务的公平性、可及性、可负担性，以最有效、公平和可持续的方法分配有限的卫生公共资源。在微观层面，现代（公立）医院治理强调卫生当局和医院应当以健康人权思想统领医学教育和培训、临床审计、临床有效性、临床研发、公开和参与、风险管理和信息管理等治理要素，确保基本医疗卫生服务经济、伦理和文化上的易接受性。

在理论上，治理与管理，治理者与管理者，在经营管理活动中，具有不同的角色。治理侧重于（宏观）决策和监督决策执行，着力于权力与利益风险的设计与安排，致力于解决治理不善带来的问题；而管理则事无巨细，侧重于具体执行。引申开来，“（公立）医院治理”与“（公立）医院管理”的具体区别：

一是突出多主体参与。“（公立）医院治理”重视多个治理主体，决策上强调鼓励和支持利益相关各方面的参与，监督决策执行同样“突出多个治理主体”的作用，目的是更好地发挥患者或其亲属、病人权利组织、从事医疗评鉴的独立第三方，以及社区、工会等各种相关社会力量的作用，调动它们的能动性和积极作用，参与解决医院存在的治理问题，而“（公立）医院管理”强调的则是政府的管控和医院管理层的经营管理活动。

二是覆盖的范围不同。“（公立）医院治理”聚焦于激发相关各种主体的活力，共同治理（可能）引起社会关切的医疗服务问题。在提高医疗服务质量方面，“医院治理”基于循证健康照护的原理，重视运用临床治理工具和技能（图二），以改善医疗环境，健全患者安全体系，持续地提升医疗品质，预防和化解医患矛盾；而“（公立）医院管理”在实践中，因侧重于具体执行，往往被理解为无所不包，涵盖的领域涉及医院经营的方方面面，在实践中不容易把握、很难界定。

三是重视治理结构或框架的设计。突出多主体治理必然要求重视治理结构或框架的设计。（公立）医院治理的治理结构或框架，关注医院或临床决策和决策执行涉及的各种利益相关人权责与利益风险的设计与安排，目的是能够按照医院或临床善治原则解决需要治理的问题，实现医院和临床善治的目标；而“（公立）医院管理”缺少利益相关人参与这一核心概念，走的是传统行政管理或医技管理的径路，因而存在一些结构性问题。

四是强调良法善治。“（公立）医院治理”突出问题意识，主张通过健康人权思想指引的（法律）制度建设，治理主体积极运用法治思维、善治思维⑩法治思维和善治思维的具体内容和要求详见黄清华：《治理术与国家治理能力现代化》，载《武陵学刊》2015年第1期。和法治方式化解各种医患矛盾，改善医患关系。操作上，高度重视治理结构或治理框架的基础作用，强调利益相关人在治理框架下的决策、决策执行和监督决策执行，而（公立）医院管理对相关问题则缺乏这么清晰的思路，往往是处于应付的状态。

图二：临床治理工具和技能示意图

总之，以临床治理为核心的医院治理现代化，最本质的东西，就是健康人权思想下现代基本医疗卫生服务品质的提升，是生物医学、社会医学和人文医学的高度融合，使基本医疗卫生服务在技术、经济、伦理和文化上易于接受，从而服务于对人的健康关怀。这是无论西方文化还是东方文化背景下，医院治理现代化的共同特征。

四、我国（公立）医院治理现代化任务紧迫

中国社会渴望良好的（公立）医院治理，这一愿望十分强烈。具体表现为：人们不仅要求提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，而且要求知情、尊重、参与和文化认同。究其原因，一方面，大量众所周知的事实证明，没有知情、认同、尊重和参与，就难有安全、有效、方便、价廉的医疗服务；另一方面，当代中国，人群整体科学文化素质较之传统“熟人社会”时期明显提高，患者与医生在知识层面（包括医学知识）的“表面差距”较之过去明显减少，①冯俊涛：《医患关系在熟人社会式微过程中的窘境及其成因》，载科学网，http：//blog.sciencenet.cn/home.php？mod=space&uid=4 06289&do=blog&id=319085，2011年5月18日访问。因而对医患关系中的知情、尊重、平等、公正、诚信和不欺不诈这些人权精神和现代契约文化，有了明显的更高要求。

然而，我国无论政府层面，还是（公立）医院和医生层面，总体而言，缺少明确的（公立）医院治理目标和实现治理目标的理论、标准、方法和技能，（公立）医院治理现代化的任务十分繁重。表现在：有关（公立）医院治理现代化的讨论刚刚起步，健康人权思想如何影响基本医疗卫生服务管理体制和运行机制有待深入探讨，评价基本医疗卫生服务的人权标准尚未在法治的框架下建立起来，生物医学模式仍然主导医疗服务的运行，医疗卫生领域的法治观、善治观、人权观、平等观、公平观、诚信观、透明度和问责制阙如，建设现代（公立）医院所必须的法治思维和善治思维尚未形成，公正文化缺乏而责备文化盛行，临床治理所要求的系统思维和系统方法远未普及，对临床治理的许多工具和技能普遍感到陌生。凡此种种，都导致过度医疗、侵权危害和信任危机，医患关系空前紧张。

鉴于此，必须关注健康人权，倡导基本医疗卫生服务的人权标准，在继续发展生物医学的同时，重视社会医学和人文医学的融入式谐同发展，努力做到能够以法治思维和善治思维发展卫生事业，使之（逐步）达到善治的要求。具体到（公立）医院治理上，需要实现医患关系的调整，由道德约束为主向伦理调整、契约调节和外部监督并行的机制转换，由人治向法治转换，由传统管理向现代治理转换。这种转换，是推进（公立）医院治理现代化的必然过程。

五、如何推进（公立）医院治理现代化

基于以上分析，现阶段我国应开展基本医疗卫生服务人权标准的大讨论，建立临床有效性标准和独立第三人常规评价机制，全方位地开展基本医疗卫生服务好的做法和最佳做法的研发和培训，探索中国化的（公立）医院法人治理结构和临床治理框架，使之能够满足基本医疗卫生服务的人权标准的要求，并且通过“基本医疗卫生立法”，重点围绕下列几个方面推进（公立）医院治理现代化。

（一）改革基本医疗卫生服务管理体制

发达国家（地区）医疗服务管理的人权特征提示我们，大变革时代的中国大陆医疗服务管理体制建设，应当引入基本医疗卫生服务易接受性的人权标准。为此，国家层面，有必要通过“基本医疗卫生立法”②当前，我国基本医疗卫生立法的具体形式就是制定“基本医疗卫生法”。该法作为我国健康与医疗卫生领域的基本法，已被全国人大列入一档立法项目，但其名称在立法过程中还存在不同意见。此外，学术界对基本医疗卫生立法的具体路径，存在不同的理解。详见黄清华：《“基本医疗卫生立法”法理学研究》，载《法治研究》2014年第11期。确认政府的下列义务：

1.采取法律、经济和（或）行政措施，确保患者和公众能够平等地获得由第三方提供的基本医疗卫生服务。③By referencing para 35. General Comment No. 14.“平等地获得”意味着，“国家对那些没有足够的收入的人，负有特殊责任提供必要的医疗保险和卫生保健设施，并在卫生保健和卫生服务方面防止任何国际上禁止的歧视，尤其是有关健康权的核心义务”④Para 19. General Comment No. 14.，以此解决基本医疗卫生服务保障的公平性问题，使贫困的家庭、因生育而丧失工作机会的妇女、缺乏劳动能力的群体都有平等机会获得基本医疗卫生服务。这是（公立）医院治理现代化的前提条件。

2.确保（公立）医院的私有化对基本医疗卫生服务的可用性、可获取性和可接受性不构成威胁。⑤By referencing para 34. General Comment No. 14.这是（公立）医院治理现代化的必然要求。这意味着，（公立）医院托管、并购和重组等可能导致医疗机构私有化的措施，必须以不损害基本医疗卫生服务的可用性、可获取性和可接受性为前提。为此，“基本医疗卫生立法”宜明确，无论公立还是私立医院，均应当为非营利性医院。⑥⑦攀钢集团成都医院刘兴典认为， 我国把医院分为“营利性医院”和“非营利性医院”，“在医院性质上是看似严格区分、实则概念模糊的。”详见注释。本文同意这一观点。

3.创造保障所有城乡居民获得基本医疗卫生服务的条件。⑧参见《经济、社会和文化权利国际公约》第12条第2款第（4）项。无论肉体和精神疾病，“都能够平等和及时地提供基本预防、治疗、康复保健服务和健康教育；最好是在社区一级，实施定期检查计划，对流行病、常见病、伤害和残疾适当治疗，提供基本药物和适当的精神卫生治疗和护理。”⑨Para 17. General Comment No. 14.这既是（公立）医院治理现代化的内在要求，也是“基本医疗卫生立法”的基本目的。

4.政府应当对基本医疗卫生服务实施结果导向的治理。关于健康人权的国际法评论指出：“政府应当采取一切必要措施，为尽快确保人人享有保健设施、商品和服务，使他们能够享受到最高可达到的身体和精神健康的水准。”“这需要一项国家战略，确保所有人享有基于人权原则的健康权，以此确定该项战略的目标、政策的制定和相应的健康权指标和基准。”⑩借鉴这些意见，我国“基本医疗卫生立法”应当规定政府主管部门对基本医疗卫生服务实施结果导向的治理，而非过程导向的管理。41这是（公立）医院治理现代化的政府目标和行动纲领。

5.医疗服务管理体制应当具有透明性和可问责性，并受制于独立的司法。这是（公立）医院治理现代化的客观要求。为此，应当通过“基本医疗卫生立法”，把国家卫生战略和行动计划建立在问责制、透明度和司法独立等原则的基础上。究其原因，良好的治理，独立的司法，“对实现所有人权，包括健康人权的有效实施是必要的”。②Para 55. General Comment No. 14.

6.提升基本医疗卫生服务决策的民主水平和法治状况。健康人权，“一个更重要方面，是在社区、国家和国际各个层面全体居民参与所有与健康有关的决策。”③Para 11. General Comment No. 14.这是政府基于健康人权治理医疗系统的基本原则，是推进（公立）医院治理现代化的必然要求。应当通过“基本医疗卫生立法”，促进病人权利组织、患者安全组织和医疗领域其他非营利组织的建立，保障并规范其活动，使参与（公立）医院治理的第三方组织的建立和运作有法可依。

以上六个方面的政府义务说明，改革基本医疗卫生服务管理体制，推进（公立）医院治理现代化，政府应当放弃传统的单一主体的行政管理，学习多元主体的治理，习惯于法治，服从于善治。这不仅是治理“医闹”暴力应有的法治思维和善治思维，而且是国家治理现代化在卫生领域的题中应有之意。

（二）改善医疗服务运行机制

基于健康人权思想，以患者和公众（健康）中心主义为服务理念，重视并落实患者权利，在不断提高医疗服务技术的同时，从经济、伦理和文化三个方面改善医疗服务运行机制，转变基本医疗卫生服务运行模式，推进（公立）医院治理现代化，建

Para 53. General Comment No. 14.立现代医院制度，尽快实现从技术服务到健康关怀的转变。

1.明确医院的“非营利性”。按照基本医疗卫生服务的人权标准重新审视“营利性医院”和“非营利性医院”的分类政策。把医院分为“营利性医院”和“非营利性医院”，在医院性质上“看似严格区分、实则概念模糊”。其结果，“那些免税的非营利性公立医院，每年有数亿元乃至数十亿元的业务收入，但患者对其赢利情况和赢利使用情况一无所知”。④同注⑥。与患者争利的卫生政策导致基本医疗卫生服务的人权标准难以落实。“基本医疗卫生立法”应当明确提供基本医疗卫生服务的所有医院的“非营利性”，每年的赢利情况和赢利使用情况应当对外公布，患者和公众有权进行社会监督。

2.明确患者的权利和义务。“基本医疗卫生立法”应当明确规定患者在就医过程中的权利和义务。这对于实现基本医疗卫生服务的人权标准十分重要。实现这些权利，基本医疗卫生服务要求“从患者的角度思考疾病治疗、康复所需要付出的时间、费用和家庭影响，帮助病人根据自己的病情和家境做出最合适的选择。”⑤同注④。这是转变基本医疗卫生服务运行方式的关键点。

3.转变基本医疗卫生服务运行模式。从医院制度、技术、流程和操作层面彻底改变医疗服务的传统生物医学模式。按照生物-社会-人文医学的一般要求转变医疗服务运行机制，以患者权利导向和人性化的医疗服务为目标，改造医疗环境，创造人文关怀的医疗氛围。这对于大陆医院实现基本医疗卫生服务的人权标准至关重要。

（三）创新基本医疗卫生法制

基本医疗卫生法制就是我国基本医疗卫生制度法制化的结果，是以法治思维和法治方法推动医改的前提。创新基本医疗卫生法律制度，应当围绕基本医疗卫生服务的人权标准，推进（公立）医院治理现代化，致力于建立现代医院制度。建议通过“基本医疗卫生立法”，逐步建立基本医疗卫生服务法律制度、病人权利法律制度、患者安全法律制度、医疗机构法律制度、公立医院法律制度、医疗信息法律制度、顾问医师法律制度和基本医疗卫生服务司法救济制度，根本改变我国医疗卫生法律制度明显落后于发达国家的状况。

1.建立基本医疗卫生服务法律制度。基本医疗卫生服务是最重要的公共服务，是我国基本医疗卫生制度的核心。建立基本医疗卫生服务法律制度是我国“基本医疗卫生立法”的关键。明确规定基本医疗卫生服务的人权标准和政府在落实基本医疗卫生服务人权标准中的义务和责任，是建立基本医疗卫生服务法律制度必须直面的问题。为了建立基本医疗卫生服务法律制度，是制定“基本医疗卫生法”还是直接制定“基本医疗卫生服务法”，需要另行深入讨论。

2.建立病人权利法律制度。明确病人的权利是医者义务合理性以及医患关系和谐的依据。然而，我国目前仍无专门系统的病人权利法律制度，这对于推广医疗服务的人权标准，推进（公立）医院治理现代化十分不利。建议在“基本医疗卫生立法”中明确规定病人权利法律制度，作为建立我国患者权利组织的医疗卫生基本法依据。在此基础上，研究制定专门的“病人权利法”，将国内医学伦理界归纳的患者的十类基本权利全面上升为法律权利：（1）生命权；（2）健康权；（3）疾病认知权；（4）平等的（基本）医疗保健权；（5）知情同意权；（6）保守个人医密和隐私权；（7）免除一定的社会责任和义务权；（8）医疗过程监督权；（9）医疗索赔权；（10）医疗诉讼权。与此同时，明确规定患者的主要义务：（1）保持和恢复健康的义务；（2）积极配合诊治的义务；（3）遵守医院规章制度的义务；（4）依法支付医疗费的义务；（5）依法支持医学科研的义务；（6）依法支持临床医学教学的义务。⑥参见兰礼吉：《医学伦理学基本理论》，载孙福川、王明旭主编：《医学伦理学》，人民卫生出版社2015年版，第47页。这是正确处理医患关系的基础。

3.建立患者安全法律制度。安全权属于基本人权范畴。提供安全的基本医疗卫生服务是新医改的根本目标之一。因此，“基本医疗卫生立法”应当建立患者安全法律制度，为筹备我国患者安全组织提供医疗卫生基本法层面的依据。这对于落实基本医疗卫生服务的人权标准，推动（公立）医院治理现代化十分必要。在此基础上，制定我国“患者安全法”，定义患者安全事件，具体规定患者安全事件网络报告制度、患者安全事件自愿报告制度、报告者匿名报告与隐私保护制度、患者安全数据库法律制度、患者安全组织法律制度和政府支持法律制度，⑦同注⑩。为成立患者权利组织、患者安全组织开展病人安全活动提供具体的法律依据，为独立第三方的医疗评鉴活动提供具体的法律支持。

4.建立公立医院法律制度。我国尚无公立医院法律制度，各地公立医院改革正在如火如荼地探索之中。但是，无论怎样改，公立医院应当按照基本医疗卫生服务的人权标准推进医院治理现代化是大势所趋，天经地义。现行的《医疗机构管理条例》无论内容上还是规范效力上，都难以胜任推行基本医疗卫生服务的人权标准、推进公立医院治理现代化的艰巨任务。因此，建立公立医院法律制度，在国家和地方依法建立公立医院管理委员会，明确公立医院的治理结构，根据所有利益相关人民主参与原则规定公立医院管理委员会的组成、职责和运作，确保公立医院的决策、决策执行和监督决策执行符合基本医疗卫生服务的人权标准，符合法治和善治要求。立法上如何妥善处理好公立医院法律制度与国家正在制定的“基本医疗卫生法”的关系，同样需要深入讨论。

5.建立社会医疗机构法律制度。社会医疗机构是指除（城市）公立医院以外的（主要）依靠社会力量兴办的医疗机构。社会医疗机构在治理结构、目标功能、运作机制、投融资渠道等方面与公立医院有很大的区别。建议通过人大立法建立社会医疗机构法律制度，明确基本医疗卫生服务的人权标准和社会医疗机构在落实基本医疗卫生服务人权标准中的权利、义务和责任，规定社会医疗机构（临床）治理的基本框架。操作中，建立社会医疗机构法律制度，是单独立法还是将其包含于“基本医疗卫生立法”之中，也有深入讨论的空间。

6.建立医疗卫生信息法律制度。在信息化和后信息化时代⑧后信息化时代内的主要特征是突出信息的利用、应用价值及其信息所具有的社会与经济作用。，卫生计生工作必须“积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等技术，推动健康信息服务和智慧医疗服务。”“逐步实现全国人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本全覆盖和信息共享；在城市公立医院试行微信、支付宝、银医通等缴费结算系统。”⑨国务院办公厅：《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015年~2020年）》，国办发［2015］14号。为此，需要制定医疗信息法，为强化医疗信息和数据管理，推动循证实践，开展临床审计、临床风险管理和临床有效性评估，实施医疗服务好的做法，追求医疗服务最佳做法提供必要的医疗信息。因此，医疗信息法律制度同样是推动医院治理现代化的基础制度。“基本医疗卫生立法”对建立医疗卫生信息法律制度的指导思想和基本原则，应当有所明确。

7.建立顾问医师法律制度。过度医疗违反（基本）医疗卫生服务的人权标准，是医院治理现代化必须直面的问题。建立顾问医师法律制度，一定程度上可有效控制过度医疗行为。顾问医师是依法就全科医师或专科医师（拟）采取的临床诊疗措施的安全性和合理性，向患者提供独立医学意见的专门人员。作为患者委托或聘请的医学专业人士，顾问医师对于预防过度医疗、纠正医疗失误、维护医患双方的正当权益、防止医患关系矛盾激化发挥难以替代的作用。⑩参见黄清华：《论建设病人权利本位的中国大陆医疗体系》，台湾《医事法学》，2015年第2期。建议“基本医疗卫生立法”规定法顾问医师法律制度，明确其目标和任务，并据此修订《执业医师法》，将执业医师分为全科医师、专科医师和顾问医师三类。在此框架下，制定顾问医师条例，明确顾问医师在临床审计和确保临床有效性中的作用，保障顾问医师依法独立开展咨询活动。

8.建立基本医疗卫生服务司法救济制度。基本医疗卫生服务司法救济制度是基本医疗卫生法律制度的重要组成部分。没有这一部分，基本医疗卫生法律制度就难以获得国家强制力的支持，就会彻底“沦落”为软法。应当通过“基本医疗卫生立法”，明确规定基本医疗卫生服务提供或不提供的可诉性制度、无过失损害补偿的社会救济制度，并且从基本医疗卫生法律制度的高度，协调基本医疗卫生服务损害救济中补偿与赔偿之间的关系，供当事人选择适用。①参见黄清华：《论中国医疗过失责任法的发展方向——建立基本医疗卫生服务损害救济制度的建议》，载陈小君主编《私法研究》，法律出版社2012年版，第213~222页。

以上是以实现基本医疗卫生服务人权标准为基准，以（公立）医院治理现代化为目标，以基本医疗卫生法律制度为核心的现代先进医疗卫生制度的基本内容。

（四）改革基本医疗卫生执法和司法

卫生执法和司法同样应当围绕基本医疗卫生服务的人权标准与（公立）医院治理现代化这一核心展开，为建立现代医院管理制度提供法治环境。

在卫生执法方面，鉴于基本医疗卫生服务属于公共领域，全社会存在共同的伦理关切。为了保证基本医疗卫生服务的易接受性，有必要在基本医疗卫生服务监管方面改革传统的行政监督执法，探索建设公共治理型执法机制。②公共治理型执法机制的运作，参见黄清华：《英国执行欧盟细胞指令的经验和启示》，载《时代法学》2014年第1期。其目的，就是要在基本医疗卫生服务领域重新定位政府卫生行政部门的职能，协调这一公共领域各方、各阶层的利益，建设患者权利组织，使之能够依法代表患者（群体）利益参与卫生执法决策、决策执行和监督决策执行。这样才能形成全社会的基本医疗卫生服务价值观，维护共识规则，努力使基本医疗卫生服务监管不仅依法办事，而且依医学伦理规则办事，使之满足基本医疗卫生服务人权标准与（公立）医院治理现代化的需要。

在卫生司法方面，鉴于“卫生体系的目标，只有放在公正司法体系与民主政治体系的框架下才能实现”，③Paul Hunt， etc’s Report of the Special Rapporteur on the Right of Everyone to the Enjoyment of the Highest Attainable Standard of Health， United Nations， General Assembly， A/HRC/7/11，31 JAUNARY 2008.应当在司法改革方面，考虑如何满足基本医疗卫生服务人权标准与（公立）医院治理现代化的需要。为此，有必要通过司法改革，如考虑设立人权法庭，④为了贯彻“国家尊重和保护人权”宪法原则，建议设立人权法庭。这应当是我国司法改革的重要内容。当前，我国对人权司法程序上的保护，仅限于“将‘尊重和保护人权’明确写入刑事诉讼法”，通过《刑事诉讼法》来保护人身自由。然而，根据我国加入的《经济、社会和文化权利国际公约》，除了人身自由权等公政人权，公民还有大量经社文人权需要得到司法保护。因此，设立人权法庭应当成为我国司法改革的重要考量。详见叶小文：《从“人权入宪”到“人权入法”》，载《人民日报》2012年3月9日。从司法程序上解决包括基本医疗卫生服务是否达到人权标准，这一类争议的可诉性问题、基本医疗卫生服务平等待遇问题的司法审查、基本医疗卫生服务无过失损害补偿的社会救济问题，这样一些涉及公民经济、社会和文化方面人权的案件，使之成为医改的司法推动力量。

总之，只有基于健康人权思想在法治的框架下建立基本医疗卫生服务的人权标准，以良法善治思维推进（公立）医院治理现代化，我国基本医疗卫生服务的易接受性才有可能根本改善，医疗质量和安全水平才有可能普遍提高，过度医疗造成的资源浪费问题才有可能根本解决，此起彼伏的“医闹”暴力事件才有可能根除。

六、结语

（公立）医院治理现代化有国家治理卫生事业现代化和医院当局治理医疗服务现代化两层含义。前者是国家治理（社会事业）现代化的一部分；后者指的是医院从传统行政管理向现代公共治理的转变，其核心是临床治理。

为了推进医院治理现代化，必须以健康人权思想为指引，在法治的框架下，从经济、伦理和文化三个方面建立医疗服务的人权标准。究其原因，现代医学是生物医学、社会医学和人文医学的统一体；相应地，衡量医疗服务必须坚持技术、经济、伦理和文化四重具体标准。其中，技术标准代表的是生物医学的要求，经济标准代表的是社会医学的要求，而伦理标准和文化标准反映的则是人文医学的要求。

发达国家和地区——无论西方还是东方，基于健康人权思想，在最近20年内，以医院管理为核心的卫生事业管理不断引入平等、民主管理、权利、知情、公众参与、法治、高效、透明的责任和问责制这些善治的要素，在医疗领域推行良法善治，实现了由传统行政管理、医技管理向现代医院治理的深刻转变，走向了医院治理现代化。

中国大陆医疗服务的管理和运行，应当引入健康人权思想，把医疗服务的技术标准与人权标准紧密结合起来，围绕临床治理这个核心，探索中国（公立）医院治理的理论、标准、方法和技能，并且通过创新基本医疗卫生法制，改革基本医疗卫生执法和司法，建立（基本）医疗服务的人权标准，以此改革医疗服务管理体制，改善医疗服务运行机制，推进医院治理现代化建设，致力于解决治理不善带来的各种问题。这不仅是国家治理现代化的重要组成部分，也是预防和控制“医闹”暴力事件的治本之策。

黄清华，首都医科大学“高层次人才队伍建设计划”讲座教授，中国政法大学医药法律与伦理研究中心兼职研究员，英国谢菲尔德大学博士。