腕踝针与物理疗法治疗腰椎间盘突出症疗效对比研究

徐贤，方凡夫，黄枫，杨凯旋，周庆辉，顾伟（.第二军医大学附属长海医院，上海 00433；.第二军医大学国际肿瘤合作研究所，上海 00433）



·临床研究·

腕踝针与物理疗法治疗腰椎间盘突出症疗效对比研究

徐贤1，方凡夫1，黄枫1，杨凯旋2，周庆辉1，顾伟1
（1.第二军医大学附属长海医院，上海 200433；2.第二军医大学国际肿瘤合作研究所，上海 200433）

【摘要】目的 比较腕踝针与物理疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 将50例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组20例和对照组30例。治疗组采用腕踝针治疗，对照组采用牵引和干扰电治疗。比较两组治疗前后简式McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评分及日本骨科学会（JOA）腰痛评分系统评分的变化情况。结果 两组治疗5、10、15 d后及随访时SF-MPQ总分和JOA总分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗5、10、15 d后及随访时SF-MPQ总分和JOA总分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 腕踝针与物理疗法均为治疗腰椎间盘突出症的有效方法，均能缓解患者疼痛症状。

【关键词】针刺疗法；腕踝针；椎间盘移位；腰椎间盘突出症；牵引术；干扰电

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation， LDH）是腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾，而引起腰痛、下肢放射性疼痛及感觉障碍等症状的一种疾病。神经根的受压和病变部位组织发生水肿炎症是引起腰腿疼痛和麻木的主要原因［1］。随着人们的生活和工作方式改变，LDH的患病率逐年增高［2］，而影响患者生活和工作的主要问题是疼痛。

针灸治疗 LDH引起的腰腿痛具有较好的疗效［3］，其中腕踝针疗法治疗LDH已有较广泛的应用［4］，然而既往腕踝针治疗时所使用的针具为不锈钢毫针，若长时间留置，躯体活动时可能会引起局部刺痛或组织损伤，尤其可能会给患者心理上带来一定负担（如担心金属针会变形或折断，唯恐出现局部刺痛而主动限制肢体活动等）。

本研究通过临床试验评估改良的腕踝针埋针技术及物理疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效和安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

231例LDH患者均为2013年7月到2014年2月上海长海医院中医科门诊（包括针灸门诊、推拿门诊、理疗门诊）患者，排除不合格者177例，脱落4例，最终纳入50例。所有患者均行腰椎CT或MRI扫描，并由骨科医生确诊。将符合纳入标准的LDH患者根据患者意愿分为治疗组 20例和对照组 30例。治疗组中男 10例，女10例；年龄最小22岁，最大80岁，平均（54±20）岁；病程最短 1 d，最长 3年；平均体重为（68.40 ±14.45）kg。对照组中男17例，女13例；年龄最小18岁、最大75岁，平均（40±16）岁；病程最短1 d，最长1年；平均体重为（66.02±13.61）kg。两组性别、病程及体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合 LDH的诊断标准，且疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）≥4分；②年龄18～75岁，性别不限；③未接受过埋针治疗者；④签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①合并有感染、肿瘤、类风湿关节炎、骨折、发热等；②在4 h内用过镇痛药或12 h内服用过缓释镇痛药者；③有晕针史者；④针刺部位感染、肿块及皮肤病者；⑤孕妇；⑥不能完成问卷调查者；⑦有精神疾患者。

1.4 中止标准

①不能坚持治疗者；②依从性差，未按照治疗方案接受治疗者；③出现了严重的不良事件者；④出现了其他并发症或病情恶化者。对中止研究的病例，分析其中止的原因及与试验研究的关系，并详细记录中止时间。

2 治疗方法

2.1 治疗组

按疾病症状（主要是疼痛）所在区选择相应的针刺点，LDH患者的腰腿痛一般以下5区和下6区为主。如腰痛伴左下肢后外侧痛针左下6针刺点（L6），外侧痛针左下5针刺点（L5）；如腰痛伴右下肢后外侧痛针右下6针刺点（R6），外侧痛针右下 5针刺点（R5）；其他情况则具体情况具体分析。用碘酒标点，术野进行消毒（见图 1-1）。打开静脉留置针［苏州碧迪医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2009第3150142号］无菌外包装，取出带有外保护套管的静脉留置针（见图 1-2）。用右手拇、食指捏住针柄，左手取下外保护套管，检查针具是否完好，调整针尖至适当位置（见图1-3）。使针尖对准进针点，针体与皮肤呈 30°夹角快速刺入皮下（见图1-3）。右手捏持手柄再将针具向预定方向沿皮下推进（见图1-4）。待穿刺针完全进入皮下后（必要时可用针管回抽确保穿刺针位于皮下）将穿刺针拔除，软针即留于皮下。将留置针尾外口用静脉留置针密封装置密封（见图 1-5、1-6、1-7）。再用医用胶布将外露的软针针座覆盖（见图1-8、1-9）。嘱患者活动脚踝、站立行走，如有不适，调整软针，待患者埋针部位无异常感后方可离开。嘱患者留针期间保持埋针部位干燥，穿着宽松下装。埋针3 d后拔针，拔针前注意观察有无出血、感染等，拔针后用静脉输液贴覆盖进针点。拔针 2 d后，再次埋针。

连续埋针3次，即15 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

图1 腕踝针新型埋针法操作步骤

2.2 对照组

2.2.1 牵引治疗

采用TBL-2005-B型腰椎电动间歇式牵引床（日本Minato Medical Science Co.， LTD公司生产）进行治疗。患者仰卧于牵引床上，屈髋、屈膝，将胸部牵引带固定于腋窝下，骨盆牵引带则固定于髂嵴上方，采用间歇方式牵引，每牵引60 s后放松5 s。首次牵引力量为自身体重的 20%～40%，以后根据患者具体情况逐级增加牵引力量，但最多不超过自身体重的60%。每次治疗20 min，每日1次，15 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2.2 干扰电治疗

选用SK-9SDX型干涉波低频治疗仪（日本Minato Medical Science Co.， LTD公司生产），载波频率分别为2500 Hz、4000 Hz、5000 Hz，载波波形为正弦波（干涉波），治疗频率为1～199 Hz，该仪器共有6个直径为7 cm的圆形负压吸附海绵电极。将其分为黄蓝色2组，交叉放置于患者腰骶部，或以腰腿部最痛点为中心交叉放置，或沿坐骨神经放射疼痛部位交叉放置。调整负压吸引力为20级，电流输出强度以患者能耐受为限。每次治疗20 min，每日1次，15 d为1个疗程，共治疗1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛的评价

采用简式 McGill疼痛问卷（short-form McGill pain questionnaire， SF-MPQ）［5-6］评定。在SF-MPQ中，描述语1-11代表疼痛过程的感觉方面，12～15代表疼痛过程的情感方面。每个主字码的强度排序级别为 0=无，1=轻度，2=中度，3=严重。标准长式 McGill疼痛问卷表的现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）和视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分也包括在内，以便做总的强度评分［5］。

在第1天、第3天、第6天（即完成5 d治疗时）、第8天、第11天（即完成10 d治疗时）、第13天、第16天（即完成15 d治疗时）和1个月随访时进行评定，其中第 1天的评定在治疗开始前完成，作为治疗开始前的基线数据。评第1项时，向患者逐项提问，根据患者回答的疼痛程度在相应级别作记号；评第2项时，让患者用笔根据自己的疼痛感受在线段上标明相应的点；评第3项时，根据患者主观感受在相应分值上作记号。最后对疼痛评估指数（pain rating index， PRI）［包括情感项（affective of pain rating index， PRI-A）和感觉项（sensory of pain rating index， PRI-S）］、VAS、PPI进行总评，分数越高表示疼痛越重。

3.1.2 腰椎功能的评定

采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association， JOA）腰痛评分系统评分［7-8］。JOA腰痛评分系统主要包括3个主观症状［腰痛、腿痛和（或）麻刺感、步态］、3个临床体征（直腿抬高试验、感觉、肌力）、7个日常活动以及膀胱功能。最高分值为29分，最低为0分。分数越低表示功能障碍越明显［8］，评定时间同SF-MPQ。

3.1.3 不良事件

3.1.3.1 不良事件记录

对试验期间出现的不良事件、不良反应，将其种类、程度、出现时间、持续时间、处理措施、处理经过等记录于病例报告表，评价其与治疗的相关性，并由医师详细记录。另外，发现不良事件、不良反应时，根据病情确定是否中止观察，对因不良事件、不良反应而停止治疗的病例进行追踪调查，详细记录其结果。

3.1.3.2 不良事件报告

在临床试验中如出现严重不良事件，立即对受试者采用适当的保护措施并报告课题负责人，在病例报告表的相应记录栏目上签名并注明日期。在试验过程中直至最后一次随访，如受试者发生严重不良事件或反应，无论是否与治疗有关，均在事件发生24 h内报告课题负责人。

3.2 统计学方法［9］

试验结束后，所有临床研究资料转化为 Excel表格形式，按临床试验方案要求进行数据的复核，检查可能漏填的项目和数据的准确性等。数据处理统计人员在数据录入后进一步全面核实和检查数据的完整性和准确性，进行数据管理和统计分析。统计分析采用SAS统计分析软件9.3以及SPSS17.0进行，所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后SF-MPQ总分比较

表1 两组治疗前后SF-MPQ总分比较 （±s，分）

表1 两组治疗前后SF-MPQ总分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01

时间 　　治疗组（例数=20） 　　对照组（例数=30）治疗前 　23.80±6.15 　18.87±7.57治疗5 d后 　15.80±6.651）　13.43±5.511）治疗10 d后 　12.10±4.941）　10.67±6.561）治疗15 d后 　9.90±5.161）　9.10±5.621）随访 　9.35±6.101）　8.30±6.431）

由表1可见，两组治疗前SF-MPQ总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗5、10、15 d后及随访时SF-MPQ总分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗5、10、15 d后及随访时 SF-MPQ总分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.3.2 两组治疗前后JOA总分比较

由表2可见，两组患者治疗前JOA总分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示两组治疗前基线不等，采用重复测量的方差分析进行统计运算，以减少假阳性的错误概率［9］。两组治疗5、10、15 d后及随访时JOA总分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗5、10、15 d后及随访时JOA总分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后JOA总分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后JOA总分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

时间 　　治疗组（例数=20） 　　对照组（例数=30）治疗前 　19.30±3.05 　22.43±3.27治疗5 d后 　21.15±3.301）　23.70±2.941）治疗10 d后 　21.70±3.331）　24.13±3.151）治疗15 d后 　23.05±3.631）　24.87±3.031）随访 　24.35±2.871）　25.23±3.371）

3.4 不良反应

两组患者治疗期间均无头晕、恶心、心悸等不良反应。治疗组患者拔针后未见皮下出血，但少数患者拔针后可见软针针管内有少量血珠，这可能与出血量少，血液流入软管内有关。

4 讨论

腕踝针疗法是第二军医大学附属长海医院张心曙教授首创的一种针刺疗法，因其只在四肢的腕部和踝部行皮下针刺用以治病而定名［10-13］。其基本方法是将身体两侧各分6个纵区，在四肢的腕和踝6个纵区内各定1个针刺点，纵区与针刺点用同一数字按1～6编号；在身体的中段相当于横膈的位置划一条环体横线，分身体为上下两半，病在上半身的针腕部，在下半身的针踝部，按病症所在区定针刺点［14］。腰部位于下半身，根据“上病取上，下病取下，左病取左，右病取右”的选穴原则，腰痛应选取踝部的针刺点进针，左侧腰痛取左踝针刺，右侧腰痛取右踝针刺，腰痛位于正中线上则取双侧踝部。受传统穴位埋线启发，皮下留置针疗法是一种在人体体表选点，用皮下留置软管针沿皮下平刺，最后将软管留置在皮下，以治疗疾病的针刺方法，解决了传统不锈钢毫针不宜长时间留置的问题。通常皮下针刺治疗和传统的针灸治疗相似，一般单次门诊治疗时间多在 30～60 min。采用新的皮下留置针，则能大大缩短治疗时间，针刺操作在几分钟内即可完成，而留置的软管在皮下可持续发挥治疗作用。这样可以节省门诊治疗时间，方便患者，适应现代社会人们快节奏生活的需要［15］。

腕踝针新型埋针法治疗腰椎间盘突出症与口服药物比较，其优势在于几乎没有副反应，不必担心因服用消炎镇痛药而出现的胃肠道反应；与传统针灸比较，具有针刺部位少、操作简便、见效快的优势，减轻了针刺带给患者的恐惧，缩短了治疗时间［16-19］。与物理治疗比较，没有禁忌证（如牵引不适合腰椎序列不稳定、骨质疏松症的患者；干扰电不适合有心脏支架植入、体内金属置入的患者等），无论初发、复发或手术后出现的症状，在不影响针刺伤口愈合的情况下，均可选择腕踝针新型埋针法进行治疗。腕踝针有即时止痛作用，但起针后疼痛有复发现象，而留针可维持即刻镇痛效应的延续［20-23］。本课题采用新型皮下留置针，解决了传统不锈钢针具不能长时间留置的问题。因此，本课题可以通过延长埋针时间，来观察腕踝针对 LDH引起的疼痛是否有治疗作用。

两组治疗5、10、15 d均可有效缓解LDH患者的疼痛，随访时治疗疼痛的维持效应仍存在，提示两种治疗方法可以有效缓解LDH患者的疼痛。两种疗法缓解疼痛的效果未见差别，提示腕踝针新型埋针法治疗LDH缓解疼痛的效果与物理疗法的效果无差别。两组治疗均可改善 LDH患者的腰椎功能，而且从治疗 5 d后起，治疗即出现效果，随着治疗时间的延长，疗效越来越好，随访时治疗的维持效应仍存在，说明延长治疗时间，有利于LDH患者的康复。

本次课题在针刺操作中未出现不良反应，埋针患者拔针后未见皮下出血，治疗期间未见埋针部位青紫、瘀斑。在临床观察中，用传统不锈钢针灸针治疗的少数患者会出现拔针后皮下出血，留针期间埋针部位青紫、瘀斑的现象。由此可见，动静脉留置针较传统不锈钢针灸针更加安全可靠，今后我们可以在动静脉留置针的基础上设计一种有临床应用价值的新型皮下留置软针。

此外，本课题不能确定腕踝针新型埋针法与物理疗法治疗效果有差别，可能与分组方法和样本量少有关。今后，可以扩大样本量，改变分组方法来进一步验证这两组的治疗效果有无差别。笔者在临床观察中发现很多LDH患者仅有下肢麻木酸胀感而无腰腿疼痛症状，因此，我们在今后可以从腕踝针是否可以缓解麻木酸胀感方面来对课题进行设计。

腕踝针的镇痛机制众说纷纭，总结目前文献较多的观点认为与神经系统的调节密切相关。但我们在试验中还发现部分埋针（腕踝针新型埋针法）患者在埋针1 d后出现患肢发凉感觉，拔针当天触皮肤温度正常，拔针后患肢冷感觉逐渐消失；部分埋针患者埋针前患肢有冷感觉，埋针一段时间后冷感觉消失。对于此现象有待进一步观察并探讨其出现的原因。初步考虑腕踝针可能对躯体痛温觉、触觉传导径路［24］产生了一定的影响，而且具有双向的调节作用。今后希望有更多的学者对腕踝针进行深入、系统、科学的实验与临床研究［25］，使这种简、验、便、廉的针刺方法得到更好的发展。

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【中图分类号】R246.2

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0317

文章编号：1005-0957（2016）03-0317-05

收稿日期2015-10-13

基金项目：第二军医大学军事医学专项课题（2011JS12）；军队中医药科研专项课题（10ZYZ225）

作者简介：徐贤（1985 - ），女，住院医师

通信作者：顾伟（1978 - ），男，教授，Email：sam6116@163.com

Comparative Study on Wrist-ankle Acupuncture Versus Physical Therapy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

XU Xian1， FANG Fan-fu1， HUANG Feng1， YANG Kai-xuan2， ZHOU Qing-hui1， GU Wei1.
1.Changhai Hospital， the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China； 2.International Co-operational Institute of Tumor， the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

［Abstract］Objective To campare the clinical efficacy of wrist-ankle acupuncture versus physical therapy in treating lumbar intervertebral disc herniation （LIDH）. Method Fifty LIDH patients were randomized into a treatment group of 20 cases and a control group of 30 cases. The treatment group was intervened by wrist-ankle acupuncture， while the control group was by traction and interference electrotherapy. The short-form McGill Pain Questionnaire （SF-MPQ） and lumbar pain scoring system by Japanese Orthopedic Association （JOA） were compared before and after intervention. Result The SF-MPQ and JOA scores were significantly changed respectively after 5-day， 10-day， 15-day treatment as well as at the follow-up study in both groups （P＜0.01）. There were no significant differences between the two groups in comparing the SF-MPQ and JOA scores respectively after 5-day， 10-day， 15-day treatment as well as at the follow-up study （P＞0.05）. Conclusion Wrist-ankle acupuncture and physical therapy both are effective in treating LIDH， as they both can release the pain.

［Key words］Acupuncture therapy； Wrist-ankle acupuncture； Intervertebral disc displacement； Lumbar intervertebral disc herniation； Traction； Interference current