综合康复疗法治疗中风后肩手综合征疗效观察

陈祥芳，乔波，刁殿军（天津市武清区中医医院，天津 301700）



·临床研究·

综合康复疗法治疗中风后肩手综合征疗效观察

陈祥芳，乔波，刁殿军
（天津市武清区中医医院，天津 301700）

【摘要】目的 观察综合康复疗法治疗中风后肩手综合征的临床疗效。方法 将60例中风后肩手综合征患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组采用针刺配合正确体位摆放、康复训练、蜡饼法和中频药透疗法治疗，对照组仅采用针刺配合正确体位摆放治疗。对两组患者治疗前后肢体功能、疼痛、水肿程度、日常生活活动能力进行评定，比较两组临床疗效。

结果 治疗组总有效率为 93.3%，对照组为 66.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗后各项指标（上肢Fugle-Meyer运动功能评分、肩关节活动度、GPE、VAS评分及水肿评分）与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗后各项指标与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。结论 综合康复疗法治疗中风后肩手综合征，可明显改善疼痛及肿胀症状，提高患者肢体运动功能和日常生活活动能力。

【关键词】针刺疗法；中风并发症；肩手综合征；蜡饼法；中频药透疗法；康复训练

肩手综合征（shoulder-hand syndrome， SHS）又称反射性交感神经营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy， RSD）［1-3］，是中风后偏瘫常见合并症，发生率为 12.5%～70.0%［4］，多发生在卒中后 2 d至7个月，大多数在3～16星期，临床上主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动时疼痛加剧，晚期自骨间肌开始，手部及肩胛周围肌肉逐渐萎缩，屈肌肌腱增厚缩短，指关节脱钙畸型，甚至可导致肩和手指的永久性畸形［5］，严重影响偏瘫肢体的功能恢复。本病病因尚未明确，且临床治疗上无特异性的治疗方法，所以关于SHS的病因病机及特异性临床治疗已成为中风后康复的重要问题之一。随着中医学与现代医学的融合以及多种学科的交叉， SHS的治疗己经不再局限于某一种疗法。笔者采用综合康复疗法（针刺配合正确体位摆放、康复训练、蜡饼法和中频药透疗法）治疗SHS患者30例，并与针刺配合良肢位摆放治疗SHS患者30例相比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例SHS患者均为我院门诊及住院患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男13例，女17例；平均年龄为（58±14）岁；平均病程为（35.34±9.23）d。对照组中男14例，女16例；平均年龄为（59±11）岁；平均病程为（33.50±8.91）d。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①参照中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《脑血管疾病诊断要点》，符合西医脑梗死诊断标准；②符合中医学中风病的诊断标准；③符合SHS的诊断标准，且 SHS分期为Ⅰ～Ⅱ期；④签署知情同意书。

1.3 排除标准

①脑出血患者；②内囊病灶致残者；③由肩关节周围炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑病变等引起疼痛者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺疗法

取极泉、尺泽、内关、天宗、肩髃、肩髎、肩贞、肘髎、阳池、阳溪、阳谷、合谷、八邪及患肢对侧运动区。常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺，极泉、尺泽、内关施提插泻法，使针感放射至手指，得气后不留针；患肢对侧运动区，施小幅度高频率捻转2 min；合谷刺向二间、三间方向，以拘急的手指松软、平伸为度；其余各穴施捻转提插泻法，以局部有酸胀感并向周围放射为佳，留针30 min。

2.1.2 正确体位摆法

为避免偏瘫侧上肢输液和手的小损伤，患者需 24 h保持腕部背伸。正确的体位摆放分为①患侧卧位，表现为患肩前伸，避免受压和后缩，肘关节伸展，前臂旋后，指关节伸展；②健侧卧位，表现为患肩前伸，肘、腕、指关节伸展，放在胸前枕头上；③仰卧位，表现为患臂放在体旁枕头上，肩关节前伸，伸肘、伸腕、手指伸展；④坐位，表现为患侧上肢放于体前，予以枕头支撑，保持肩胛骨前伸。

2.1.3 康复训练

①运动疗法，包括双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、上肢随意运动易化训练、关节活动度的维持训练等，训练时特别注意保护肩关节。②作业疗法，即维持正常关节活动度，防止关节变形。③肩胛胸廓关节运动的诱发训练。④肩关节半脱位的治疗，包括上肢负重、患侧躯干牵张训练、肩胛骨的主动运动训练、冈上肌刺激手法及上肢反射性抑制运动模式诱发训练。⑤手指屈肌痉挛的抑制训练。

2.1.4 蜡饼法

取两块20 cm×30 cm大小的蜡饼敷于患者患侧肩部和手腕部，使蜡饼与疼痛和水肿部位完全贴敷。

2.1.5 中频药透疗法

采用HY-D603电脑中频药物导入治疗仪，选03-双路、23号处方、方波，载波频率为4000 Hz，调制波频率为变频150/30 Hz，T2为1：1。硅胶电极二组4块，一组并置于前臂指总伸肌处，一组置于肩胛冈上、三角肌处，每组刺激 20 min，剂量为运动阈，以出现规律有力的预定肌肉收缩（外展并略外旋）为度。

2.2 对照组

采用针刺配合正确体位摆放治疗，操作方法同治疗组。

两组患者均每日治疗 1 次，根据患者具体情况治疗（28±3）d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者治疗前后分别观察上肢Fugle-Meyer运动功能评分、肩关节活动度、整体感知疗效（global perceived effect， GPE）、疼痛数字分级法（visual analog scale， VAS）评分及水肿评分。

3.2 疗效标准

以上肢 Fugle-Meyer运动功能评分为参考指标，釆用尼莫地平法计算。减分率=［（治疗后评分－治疗前评分）/治疗前评分］×100%。

痊愈：减分率≥90%。

显效：减分率为46%～89%。有效：减分率为18%～45%。无效：减分率＜18%。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间差异采比较用独立样本t检验；计数资料用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见，治疗组总有效率为93.3%，对照组为66.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组总有效率优于对照组。

表1 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后各项指标比较

由表 2可见，两组治疗前各项指标（上肢 Fugle-Meyer运动功能评分、肩关节活动度、GPE、VAS评分及水肿评分）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后各项指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗后各项指标与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后各项指标比较 （±s）

表2 两组治疗前后各项指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.01；与对照组比较2）P＜0.01

组别 　　例数 　　时间 　　上肢Fugle-Meyer运动功能评分（分） 肩关节活动度（°） 　GPE（分） 　 VAS评分（分） 　　水肿评分（分）治疗组 　30 　　治疗前 　22.46±5.09 　2.02±0.75 　/ 　7.32±1.24 　2.06±0.62治疗后 　 36.50±6.341）2）　0.46±0.411）2）　6.56±0.621）2）3.17±0.841）2）　1.01±0.511）2）对照组 　30 　　治疗前 　23.67±6.13 　1.84±0.83 　/ 　7.29±1.36 　2.13±0.53治疗后 　30.77±6.05 　1.23±0.74 　5.32±0.64 　4.73±0.96 　1.62±0.58

4 讨论

现代医学认为，脑卒中影响血管运动中枢，导致血管运动神经麻痹，引起患肢交感神经兴奋性增高及血管缩舒功能障碍，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，出现瘫痪侧肩、肘、腕关节挛缩疼痛而致活动受限，局部皮肤出现肿胀、发凉和疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经的异常兴奋，刺激造成血管运动异常的恶性循环，从而导致SHS［6-9］。SHS分为 3期，Ⅰ期表现为肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛，手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3～6个月，治愈或进入Ⅱ期。Ⅱ期表现为肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩，手指关节活动受限日益加重。此期可持续3～6个月，如治疗不当将进入Ⅲ期。Ⅲ期表现为手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节挛缩严重，X线摄片可见广泛骨质疏松征，本期损害不可逆。由此可见，SHS的早期诊断十分重要，如能在脑卒中早期对本病进行有效的预防或及时发现和合理治疗，不仅可以控制或阻止病程进展，防止手部出现不可逆转的功能障碍，而且对患者上肢运动功能的改善具有特殊意义［10-13］。本研究旨在建立针对 SHS的综合、安全、有效的治疗方案及干预措施，以恢复患者肢体运动功能和提高患者日常生活活动能力，使其尽快地回归家庭、回归社会。

现代医学对于SHS的治疗方法分为①康复运动疗法［14］；②物理康复疗法，包括压迫性向心缠绕［15］、冷热水交替浸泡疗法、微波治疗法［16］、石蜡疗法及冰疗等；③封闭疗法；④神经阻滞疗法；⑤药物治疗，包括类固醇激素、二磷酸盐药物、钙通道拮抗剂与非类固醇类止痛剂等；⑥心理治疗，且心理康复治疗要贯穿在整个康复过程之中；⑦预防性治疗。

SHS属中医学“肩痹”范畴，《灵枢·经脉》中“项不可以顾，肩似拔，臑似折……颈、颔、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是类似本病的描述。中医学认为SHS的病机主要是由于气血瘀滞，导致关节痹阻，经脉不通而疼痛，气不行则水行亦阻，故肩手部肿胀。目前中医学治疗SHS的方法主要有中药、针刺疗法、艾灸疗法、电针、耳针、推拿、拔罐、埋线、中药熏蒸等主要疗法［17-20］。

笔者采用综合康复疗法（针刺配合正确体位摆放、康复训练、蜡饼法和中频药透疗法）治疗 SHS，临床疗效显著。其中正确的体位摆放，可避免患者肩关节受压和腕屈曲，避免偏瘫侧上肢输液和手的小损伤，可改善静脉回流。脑卒中后及早地进行被动运动和主动运动能解除或减轻粘连，增加肩关节稳定性，促进血液回流，改善组织代谢。

运动疗法与作业疗法各有侧重，又相互配合，旨在尽可能恢复运动、感觉功能障碍。运动疗法可缓解疼痛，防止关节挛缩，缓解软组织损伤，恢复运动功能障碍，促进血液循环，促进感觉及神经功能恢复。而作业疗法的作用在于让偏瘫患者尽量使用患肢，促使其功能恢复，帮助患者达到最高的自理水平［21-24］。

针刺具有更好的针对性及灵活性。临床观察表明，针刺能疏经通络止痛，改善上肢血液循环，使血管壁的通透性增加，减少血管周围阻力，还可抑制上肢内收肌（痉挛肌） 的肌张力，增强上肢肩外展、伸肘、伸腕、伸指运动，恢复上肢功能［25-28］。

蜡疗治疗 SHS的机制主要为①温热作用，即蜡疗热容量大，导热性低，加热后吸收大量热量，保温时间长，能维持较长时间的温热作用，能改善微循环，使局部皮肤毛细血管扩张，加速血流，促进血液和淋巴液的循环，并增加汗腺的分泌，使组织水肿吸收，排除致痛介质，从而达到消肿止痛的目的，同时还可促进细胞代谢机能［29］。②机械挤压作用，石蜡具有良好的可塑性、柔韧性、黏滞性和伸展性，热蜡敷贴于人体皮肤时可以紧贴皮肤，蜡冷却后有一定机械挤压作用，对消除肿胀作用以及患者的关节韧带、肌肉、肌腱松弛有作用，有利于关节功能的康复［30］。故蜡疗是一种无创伤、无痛苦、疗效确切、副反应少的康复治疗方法［31-34］，而且简单易行，取材方便。

脑卒中早期的肌肉张力低下和瘫痪为上运动神经元瘫，下运动神经元及其所支配的肌肉无病理损害，因此恰当的电流刺激肌肉运动点会通过完好的周围神经-肌肉系统引发确切良好的肌肉收缩，电刺激所引发的肌肉收缩并非完全的被动运动，在某种意义上是一种“半主动”运动，这种肌肉收缩不仅能促进肌张力的恢复，而且还能向中枢传导肌肉收缩关节运动而产生的本体感、位置觉等深感觉以及刺激皮肤而产生的浅感觉，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能［35］。而且仪器价格与治疗收费均远低于某些专用神经肌肉刺激仪，从康复训练的长期性考虑，患者也较易接受。

近年来，中医学在治疗SHS时，不仅显示出有别于西医的有效性、时效性与经济性优势，而且大大填补了西医治疗 SHS的盲区，所以临床多以综合康复疗法治疗SHS。本研究欲通过规范的临床观察，制定出对SHS患者的简便验廉的干预措施，从而有效提高患者肢体活动功能及日常生活活动能力，减轻患者家庭及社会负担。目前SHS的临床研究缺少客观及统一的疗效评价标准，大规模随机试验较少，大多数研究存在样本少、非对照的缺点，需要我们进一步研究。

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【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0266

文章编号：1005-0957（2016）03-0266-04

收稿日期2015-10-16

基金项目：天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题（13149）

作者简介：陈祥芳（1977 - ），女，副主任医师

通信作者：乔波（1986 - ），女，主治医师，2012级硕士生，Email：87435684 2@qq.com

Therapeutic Observation of Comprehensive Rehabilitation Therapy for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome

CHEN Xiang-fang， QIAO Bo， DIAO Dian-jun.
Tianjin Wuqing District Hospital of Chinese Medicine，Tianjin 301700，China

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of comprehensive rehabilitation therapy in treating post-stroke shoulderhand syndrome. Method Sixty patients with post-stroke shoulder-hand syndrome were randomized into a treatment group and a control group， 30 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture plus correct posture， rehabilitation training， wax disc method， and intermediate-frequency medicinal penetration therapy； the control group was only by acupuncture plus correct posture. Before and after intervention， the limb function， pain， swelling degree， and activities of daily life were measured，and the clinical efficacies were compared between the two groups. Result The total effective rate was 93.3% in the treatment group versus 66.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P＜0.01）. In the treatment group， the indexes （Fugle-Meyer Assessment of upper limb， movement range of shoulder， Global Perceived Effect， Visual Analogue Scale， and swelling score） were significantly changed after intervention （P＜0.01）. After treatment， the indexes of the treatment group were significantly different from those of the control group （P＜0.01）. Conclusion Comprehensive rehabilitation therapy can significantly improve pain， swelling， motor function of the affected limb， and activities of daily life in post-stroke shoulder-hand syndrome.

［Key words］Acupuncture therapy； Stroke complications； Shoulder-hand syndrome； Wax disc method； Intermediate-frequency medicinal penetration therapy； Rehabilitation