CT增强扫描密度测量在甲状旁腺腺瘤、甲状腺和淋巴结鉴别诊断中的临床意义

王　曼，王　沄，田均平，张竹花，金征宇

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院放射科，北京 100730



·论著·

CT增强扫描密度测量在甲状旁腺腺瘤、甲状腺和淋巴结鉴别诊断中的临床意义

王曼，王沄，田均平，张竹花，金征宇

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，北京 100730

摘要：目的通过多期计算机断层增强扫描对甲状旁腺腺瘤、淋巴结及甲状腺进行鉴别诊断。方法分析21例甲状旁腺腺瘤患者的多层螺旋CT增强扫描检查结果，并对其术后的病理标本进行研究。在多层螺旋CT检查过程中，记录CT平扫(D0)及增强扫描造影剂注入后35 s(D35)与65 s(D65) 后甲状旁腺腺瘤、淋巴结和甲状腺在3个不同阶段的密度。结果D0期甲状旁腺腺瘤ct值[(45±12)HU]与甲状腺实质[(90±15)HU]差异有统计学意义(P=0.007)；ROC曲线表明，75 HU是区分甲状旁腺腺瘤和甲状腺实质密度的界值，敏感性和特异性均为95.2%。注射对比剂35 s后，甲状旁腺腺瘤的强化程度明显高于淋巴结[(182±39)HU比(80±20)HU，P=0.004]；ROC曲线表明，111 HU是区分甲状旁腺腺瘤和淋巴结密度的界值，敏感性和特异性均为95.2%。注射对比剂35 s至65 s，甲状旁腺腺瘤密度下降52 HU，而淋巴结密度升高13 HU，与甲状旁腺腺瘤密度降低差异有统计学意义(P=0.008)。结论增强CT不同时段测量密度可以区分甲状旁腺腺瘤、淋巴结和甲状腺。

关键词：甲状旁腺腺瘤；增强CT扫描；甲状腺占位性病变

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：318-321

甲状旁腺腺瘤为内分泌肿瘤的一种，起自滤泡上皮，约占甲状腺上皮性肿瘤的60%，是引起原发性甲状旁腺功能亢进的原因之一，在临床中最有效的治疗手段即手术治疗。近年来随着医学的发展，微创手术切除甲状旁腺腺瘤已经成为主流的治疗手段，所以影像学上对病变性质和位置进行准确、及时、有效的诊断，能够使患者得到及时治疗，准确分辨病灶与周围的关系，提高手术成功率，提高患者的生活质量。

甲状旁腺腺瘤通常有较为光整的包膜，肿瘤质软、有弹性、表面光滑，与周围无黏连。切面多呈实性、灰棕或桔棕色，若腺瘤中含有大量嗜酸性细胞则呈巧克力色。肿瘤实质呈均质肉样，有薄层的纤维性包膜。包膜外常有残留的正常甲状旁腺组织。较大的腺瘤可见局灶性出血区域、纤维条索或囊性变，甚至可见钙化或骨化。在CT平扫上一般呈类圆形软组织密度影，密度较为均匀，边界清晰；当瘤体较大时病灶会显示为不均匀的低密度影，原因可能是腺瘤内的坏死以及陈旧性的出血。增强扫描时甲状旁腺腺瘤的实性部分中度明显强化，CT值约40～60HU，但强化程度依旧低于正常甲状腺强化程度。甲状腺增生也是常见疾病，在原发性甲状旁腺功能亢进中占10%～30%，当腺体显著增生时，影像学表现与甲状旁腺腺瘤非常相似，甲状腺周围的淋巴结也在临床工作中影响医生的判断。多层螺旋CT平扫对甲状旁腺腺瘤的诊断具有出色的解剖关系和良好的诊断能力，但是在其与淋巴结或甲状腺的鉴别诊断时也常常很难区分[1]。本研究比较了甲状腺、淋巴结和甲状旁腺腺瘤多层螺旋CT增强扫描不同的密度，以此建立标准来区分这3种结构。

对象和方法

对象2013年8月1日至2014年12月1日在北京协和医院行手术切除、经病理证实为甲状旁腺腺瘤的患者21例，其中，男6例，女15例，平均年龄(55.0±0.3)岁(41～78岁)。所有患者均接受多层螺旋CT增强扫描，有完整的手术、病理及住院记录，检测了术前、术后的甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和血钙。所有患者的甲状旁腺腺瘤位置均发生于下部甲状腺旁，为单发病变，形态呈圆形或类圆形软组织结节或肿块。

CT扫描采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 双源CT进行平扫及双期增强扫描(即造影剂注入后35与65 s扫描)，具体为：患者取仰卧位，扫描范围自颅底至上纵隔主动脉弓水平，扫描参数如下：扫描中使用实时动态曝光剂量调节(CARE Dose 4D)技术，其电流会根据定位像、参考电流等相关参数进行调制(本次检查中使用的参考电流为：165 mAs)。管电压120 kV，层厚4 mm，层间距4 mm，螺距0.9，FOV：259 mm。双期增强扫描经肘前静脉以3 ml/s速率团注90 ml造影剂优维显(370 mg I/ml)，自注射后35 s和65 s分别进行扫描。

数据测量扫描完成后将图像传送至SIEMENS Syngo MMWP VE40A工作站，将D0、D35、D65图像调入Dual-energy软件，甲状旁腺病灶CT值测量均由2名有经验的医师手工操作完成。在软组织密度结节面积最大的层面选择感兴趣区域(region of interest，ROI)(ROI直径大小约为2.5～5.5 mm)，测量时避开甲状腺腺体组织、甲状腺周围血管及软组织密度结节的中心低密度区。

统计学处理采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以均数±标准差或中位数表示，均数比较采用独立样本的t检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

CT定位结果显示，21个甲状旁腺腺瘤轴位直径平均为(13.0±3.5)mm(6～27 mm)，病理解剖学重量平均为(1.7±0.1) g(0.1～12.0 g)。

注射对比剂前，甲状旁腺腺瘤ct值[(45±12)HU]与甲状腺实质[(90±15)HU]差异有统计学意义(P=0.007)(表1、图1)；ROC曲线结果显示，75 HU是区分甲状旁腺腺瘤和甲状腺实质密度的界值，敏感性和特异性均为95.2%(图2)。以此为界值，甲状旁腺腺瘤的密度与淋巴结差异无统计学意义(P=0.4)。

注射对比剂35 s后，甲状旁腺腺瘤和甲状腺实质出现强化峰值，两者间差异无统计学意义(P=0.5)；甲状旁腺腺瘤的强化程度明显高于淋巴结[(182±39)HU比(80±20)HU，P=0.004](表1、图1)。ROC曲线结果表明，111 HU是区分甲状旁腺腺瘤和淋巴结密度的界值，敏感性和特异性均为95.2%(图3)。

注射对比剂65 s后，淋巴结才出现强化峰值(表1、图1)。注射对比剂35至65 s，甲状旁腺腺瘤和甲状腺实质的密度分别下降了52 HU及29 HU，两者间差异无统计学意义(P=0.5)；淋巴结密度升高了13 HU，与甲状旁腺腺瘤差异有统计学意义(P=0.008)。

表 1　甲状旁腺腺瘤、甲状腺及淋巴结增强扫描密度前后对比结果(n=21，x-±s，HU)

与甲状旁腺腺瘤比较，aP=0.007，bP=0.004

aP=0.007，bP=0.004 compared with parathyroid adenoma

图 1D0期(A)、D35期(B)及D65期(C)甲状腺、甲状旁腺腺瘤及淋巴结图像

Fig 1D0(A)，D35(B)，and D65 (C) images of thyroid，parathyroid adenoma，and lymph nodes

图 2D0期ROC曲线

Fig 2D0 ROC curve

图 3D35期ROC曲线

Fig 3D35 ROC curve

讨论

甲状旁腺肿瘤是引起甲状旁腺功能亢进的重要原因，研究显示，有85%甲状旁腺功能亢进患者患有甲状旁腺腺瘤[2]。大多数人体内有上、下两对共4个甲状旁腺腺体，正常的甲状旁腺呈椭圆形小体。由于正常甲状旁腺腺体太小，平均重量仅约40 mg，因此目前可应用的成像技术，无论是超声、CT、MRI还是功能性核素显像，均不能识别正常的甲状旁腺[3]。甲状旁腺占位性病变缺乏特异性临床表现，颈部肿物为其常见的临床表现。血清钙离子及PTH水平的测定结合B超、CT、MRI和甲状旁腺显像(示踪剂：99 mTc-MIBI)等影像学检查有助于甲状旁腺占位性病变的诊断[4]。在各种影像学检查中，甲状旁腺腺瘤超声检查对正常位置的病灶能够较容易检出，但异位甲状旁腺腺瘤较难发现且容易出现漏诊及误诊。在临床上，MR检查的软组织分辨力高，可以进行多平面成像，特别是对异位甲状旁腺腺瘤的发现敏感性优于CT，但相对于CT检查，MR检查相对价格昂贵，检查时间较长，临床普及性不高。99mTc-MIBI核素甲状旁腺显像检查诊断甲状旁腺腺瘤具有高度敏感性，但其具有放射性，对人体具有一定的损伤，并且能够做此项检查的医疗机构并不多。CT由于其成像速度快、分辨率高，普及广泛等优势，被认为是本病最常用和最重要的诊断方法[5]。有研究显示，采用增强扫描的不同时间阈值对甲状旁腺占位进行检测，可根据不同的时间鉴别病灶与周围相邻组织[6]。不同甲状旁腺腺瘤在CT平扫图像中呈圆形或类圆形软组织密度影，密度较均匀，边缘清晰，CT值低于甲状腺组织，与颈部大血管的密度类似。CT对甲状旁腺功能亢进症患者的甲状旁腺病变有很高的检出率，能清晰显示出病灶的解剖位置及与相邻结构的关系[7]，增强扫描后，由于甲状旁腺腺瘤的血供较甲状腺腺体组织丰富，呈明显均匀或不均匀强化，其强化程度低于甲状腺组织，可更清楚显示肿瘤位置及与周围组织关系[8]。

本研究结果显示，记录注入造影剂35、65 s后不同CT密度数据对区分甲状旁腺腺瘤、甲状腺实质和颈部淋巴结是较有效和准确的：甲状腺腺体平扫的密度高于甲状旁腺腺瘤密度；增强CT扫描注射造影剂后35 s甲状旁腺腺瘤的增强速度高于甲状腺实质；注射造影剂后65 s甲状旁腺腺瘤强化程度减低，减低速度高于甲状腺强化程度。在整个增强扫描的过程中，淋巴结的增强是缓慢而渐进的。上述结果提示，在D0期，甲状旁腺腺瘤与甲状腺实质测量的密度可以帮助临床医生进行鉴别诊断；而在D35期，颈部淋巴结和甲状旁腺腺瘤测量的密度可以帮助影像医生对其鉴别。所以，限定时间阈值的CT增强扫描在甲状旁腺腺瘤病变的鉴别诊断中具有重要的临床意义，可以提高病变检出率。

参考文献

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[8]纪祥，邱国时，吕建广.甲状旁腺腺瘤的CT诊断[J].影像学诊断与介入放射学，2005，14 (4)：221- 222.

基金项目：国家临床重点专科建设项目(2014)Supported by the National Clinical Key Subject Construction Project(2014)

通信作者：金征宇电话：010- 69155442，电子邮件：jin_zhengyu@163.com

中图分类号:R445.3；R814.42

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2016)03- 0318- 04

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.013

Corresponding author：JIN Zheng-yuTel：010- 69155442，E-mail：jin_zhengyu@163.com

(收稿日期：2015- 05- 29)

Value of CT Density Measurements in Distinguishing Parathyroid Adenoma，Thyroid，and Lymph Node

WANG Man，WANG Yun，TIAN Jun-ping，ZHANG Zhu-hua，JING Zheng-yu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the value of multi-phase contrast-enhanced computed tomography in the differential diagnosis of parathyroid adenoma，lymph node，and thyroid. MethodsThe enhanced multi-slice CT (MSCT) results of 21 parathyroid adenoma patients were analyzed，and their postoperative pathological specimens were examined. During the MSCT，the plain CT scan was recorded，along with the density of thyroid adenoma，lymph nodes，and thyroid at 35 s and 65 s (D0，D35，D65) following the injection of contrast medium. ResultsDuring the D0 phase，there was significant difference in CT values between the parathyroid adenoma and thyroid parenchyma[(45±12) HU vs.(90±15)HU,P=0.007]. According to ROC curve，75 HU，with 95.2% sensitivity and specificity，was the critical value for distinguishing the density of parathyroid adenoma and that of thyroid parenchyma. At 35 s following the injection of contrast medium，there was significant difference in the enhancement degree between parathyroid adenoma and lymph node[(182±39) HU vs.(80±20)HU,P=0.004]. According to ROC curve，111 HU，with 95.2 % sensitivity and specificity，was the critical value for distinguishing the density of parathyroid adenoma and that of lymph node 35 s following the injection of contrast medium. At 35 s to 65 s following the injection of contrast medium，the parathyroid adenoma experienced a decline in density，which was dramatically different from parathyroid adenoma，however，lymph node experienced a rise in density. ConclusionEnhanced CT measurements at different time points enable the differentiation among parathyroid adenomas，lymph nodes，and thyroid.

Key words：parathyroid adenoma；enhanced CT scan；space-occupying lesions of the thyroid gland