广泛性子宫切除术对腹腔镜下保留盆腔神经的临床研究

鲁笑钦　李元昆　付美洲　张　侠

1)郑州大学第二附属医院妇产科　郑州　450014　　2)河南省人民医院中心ICU　郑州　450003



广泛性子宫切除术对腹腔镜下保留盆腔神经的临床研究

鲁笑钦1)李元昆1)付美洲2)张侠1)

1)郑州大学第二附属医院妇产科郑州4500142)河南省人民医院中心ICU郑州450003

【摘要】目的对比腹腔镜下保留盆腔神经的广泛性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)和传统广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的临床效果，以及膀胱功能和直肠功能障碍的发生情况。方法选取2010-01—2014-12我院收治的宫颈癌患者70例，分别行腹腔镜下保留盆腔神经的广泛性子宫切除术(LNSRH组，35例)和腹腔镜下广泛性子宫切除术(LRH组，35例)，对比2组手术时间、术中出血量、韧带切除长度、阴道前后壁切除长度以及淋巴结切除数量，并研究2组膀胱功能障碍及直肠功能障碍的发生情况。结果LNSRH组的手术时间明显长于LRH组，LNSRH组出血量与LRH组差异无统计学意义，LNSRH组和LRH组在韧带切除长度、阴道前后壁切除长度以及淋巴结切除数量方面差别均无统计学意义(P>0.05)。LNSRH组尿管留置时间明显短于LRH组，LNSRH组排气时间明显短于LRH组。结论LNSRH和LRH在手术效果方面无差异，LNSRH对膀胱和直肠功能的保护要明显优于LRH。

【关键词】宫颈癌；腹腔镜；广泛性子宫切除术；盆腔神经；神经保留

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤[1]。近年来，宫颈癌的发病率有升高且年轻化的趋势，降低病死率主要依靠早期诊断及早期治疗[2]。当前，手术治疗宫颈癌无论在卵巢功能及阴道功能保护方面还是在远期并发症的发生率方面，均明显优于放疗，因此宫颈癌的首选治疗方法依然是手术治疗[3]。

广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴清扫术是治疗宫颈癌的主要手术方式。为做到大范围的切除，此术式要求完全将输尿管从宫颈、阴道及膀胱周围组织中剥离，此时盆腔神经不可避免受到损伤，造成术后尿潴留和直肠功能障碍[4-6]。腹腔镜手术相对于传统的腹式手术，拥有更加清晰而且放大的视野，从而使得盆腔内的细微解剖结构可以得到更加清晰的辨认，使得手术中保留盆腔神经成为可能。这样也使得腹腔镜下广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)进一步优化为腹腔镜下保留盆腔神经的广泛性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)。本研究将LNSRH和LRH的手术切除范围、淋巴结清扫的数量以及术后膀胱功能和直肠功能障碍发生情况进行对比，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010-01—2014-12在我院妇科行手术治疗的宫颈癌患者70例，分别行LNSRH(LNSRH组)和LRH(LRH组)。LNSRH组35例，年龄25～73岁(平均45.2±8.1岁)，病理分期：Ⅰb1期15例，Ⅰb2期14例，Ⅱa期6例，鳞癌26例，腺癌9例；LRH组35例，年龄25～73岁(平均45.2±8.1岁)，病理分期：Ⅰb1期14例，Ⅰb1期15例，Ⅱa期6例，鳞癌25例，腺癌10例。2组年龄、病理分期及病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病人病理分期均依照FIGO 2009标准，并经术后病理证实，术前CT及MRI检查均未发现宫旁癌组织浸润，术前均未行放化疗。所有病人均未合并血液系统、泌尿系统及消化系统等疾病。

1.2术式特点LNSRH组术式特点：(1)在腹主动脉分叉处下方辨认上腹上丛及两侧直肠旁间隙与直肠平行的腹下神经。(2)处理主韧带、骶韧带和膀胱宫颈韧带，子宫静脉下方即为盆丛，辨认盆丛发出的膀胱神经支和子宫神经支。(3)在处理宫骶韧带时注意保留外侧腹下神经和下腹下丛起始部；(4)处理主韧带时，注意保留盆腔神经丛。(5)处理子宫膀胱韧带时，注意保留下腹下丛发出的膀胱支。(6)注意保留阴道穹隆侧壁下腹下丛。LRH组则按常规手术方式进行。

1.3观察指标(1)手术时间；(2)术中出血量；(3)淋巴结切除数量；(4)韧带的切除长度，包括：主韧带及骶韧带切除长度；(5)阴道前壁及阴道后壁切除长度；(6)患者术后泌尿功能恢复指标：尿管拔除时间，由术后7 d起开始B超监测残余尿量，残余尿量<100 mL拔除尿管；(7)术后排气时间。

2结果

2.12组手术时间和出血量对比 LNSRH组手术时间明显长于LRH组，差别有统计学意义(P<0.05)。LNSRH组手术出血量和LRH组差别无统计学意义(P>0.05)。LNSRH组和LRH组在切除淋巴结的数量、主韧带切除的长度、骶韧带切除的长度、阴道前壁和阴道后壁的切除长度方面差别均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组手术效果对比

2.22组尿管留置时间和排气时间对比LNSRH组尿管留置时间短于LRH组，差异具有统计学意义(P<0.05)。LNSRH组排气时间短于LRH组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组尿管留置时间和排气时间对比±s)

3讨论

腹式广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术是20世纪初由Wertheim提出，并成为手术治疗宫颈癌的主要术式。但传统的广泛性子宫切除术中容易损伤盆腔自主神经，导致出现术后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障碍症状；在处理主韧带和骶韧带时，容易损伤腹下神经和盆腔内脏神经，导致结直肠功能障碍。盆腔自主神经由交感神经和副交感神经组成，交感神经兴奋使膀胱逼尿肌松弛，内括约肌收缩，从而抑制排尿；副交感神经兴奋使膀胱逼尿肌收缩，从而促进排尿。盆腔自主神经受损后，导致膀胱充盈和收缩功能障碍，敏感性下降，产生尿潴留和尿失禁。而术后排气时间延迟、大便性状改变和大便习惯改变等直肠功能障碍症状，则是由于盆腔神经及腹下神经损伤，使得支配直肠的自主神经受到影响而导致的。

如果在进行广泛性子宫切除术时能够保留盆腔神经，则可以减少术后膀胱功能和直肠功能障碍的发生。最早提出该想法的是日本学者Okabayashi。1988年，Skamato提出保留盆腔神经的Toyko Method。该术式的观点的基础是保留盆腔自神经，以分离盆腔神经束和血管为手段，从而达到保留盆腔神经的目的，从而最大程度上减少膀胱及直肠并发症的发生。传统的开腹手术很容易损伤到盆腔神经，是因为盆腔神经等细微解剖结构辨认困难。而腹腔镜可以把手术野局部进行放大，从而让盆腔神经的解剖结构得以清晰显示，保证了保留盆腔神经操作的顺利进行。

本研究显示，LNSRH组的手术时间明显长于LRH组，但LNSRH组的术中出血量和LRH组无差异，说明LNSRH在术中出血方面对患者造成的损伤并不比LRH大。而在韧带切除长度方面，无论是主韧带还是骶韧带，其切除长度LNSRH和LRH的差异并不明显，阴道前、后壁的切除长度也无差异，淋巴结切除数量方面亦无差异。LNSRH术后尿管留置的时间明显短于LRH，说明LNSRH尿潴留的发生率也更小，LNSRH对于膀胱功能的影响更小。LNSRH术后排气的时间也明显短于LRH，说明了LNSRH直肠功能障碍发生率更低，LNSRH组对于直肠功能影响更小。这也和相关研究相吻合[7-12]。

综上所述，LNSRH相对于传统的LRH，手术效果相同。但在改善术后并发症方面，尤其膀胱功能障碍和直肠功能障碍，LNSRH具有明显的优势。但LNSRH开展时间相对较短，其对于宫颈癌的远期疗效和盆腔自主神经功能的影响还需要进一步观察。

4参考文献

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(收稿2016-01-10)

【中图分类号】R713.4+2

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0081-03