创伤性膈疝伴肝脏疝入胸腔破裂出血1例

刘小兰，陶 武

(重庆医科大学附属永川医院重症监护室，重庆 402160)

创伤性膈疝伴肝脏疝入胸腔破裂出血1例

刘小兰，陶 武

(重庆医科大学附属永川医院重症监护室，重庆 402160)

创伤性膈疝多是因为胸腹部钝性暴力或锐器伤导致。膈肌出现破口，胸腔负压作用导致腹腔脏器通过膈肌破口进入胸腔，压迫肺脏和引起纵隔移位，影响呼吸和循环。最常见的疝入胸腔的腹腔脏器：胃、肠，肝脏比较少见。

1 临床资料

患者，女，50岁，2014年12月2日因“车祸致全身多处受伤1 h以上”入重庆医科大学附属永川医院急诊科，患者诉右侧胸背部、上腹部疼痛，查体：心率(HR)92次/分，呼吸(R)17次/分，BP 110/78 mm Hg，全身多处皮肤擦伤，以右侧下胸部、右侧上腹部、右侧背部为主。胸廓挤压正(+)，双肺呼吸音清楚。心率92次/分钟，未闻及异常杂音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脾未扪及，肝肾脾区叩痛。胸部CT示：(1)右肺散在斑片影，考虑肺挫伤。(2)右侧第7～12多根单处肋骨骨折。(3)双侧少量胸腔积液。腹部CT提示：(1)右侧膈肌肿胀并抬高，考虑膈肌挫伤。(2)右侧肝脏及肾脏挫伤伴周围血肿。(3)腹腔少量积液。急诊科诊断为车祸伤:(1)肋骨骨折、肺挫伤、心脏挫伤、双侧胸腔少量积液；(2)肝脏挫伤、肾脏挫伤、腹腔少量积液；(3)胸12椎体骨折；(4)全身多处软组织伤。在急诊科留诊约0.5 h，患者血压较前下降波动于(90～100)/(60～70) mm Hg,血红蛋白由126 g/L降为93 g/L，随访彩色多普勒超声检查：胸腹腔少量积液，肝肾周血肿。经多科会诊后决定入ICU监护。受伤后2 h入ICU,诉右侧胸背部、上腹部疼痛。既往无特殊病史。入院查体：HR 98次/分，R 19次/分，BP 97/68 mm Hg。余查体较前无明显变化。辅助检查：血红蛋白86 g/L，乳酸3.6 mol/L，凝血象、血气分析未见明显异常。诊断：(1)失血性休克 失血性贫血。(2)右侧膈肌挫伤，余诊断同前。给予输入悬浮红细胞400 mL、氨甲环酸、补液等治疗。入院后6 h，HR 110次/分，R 23次/分，BP 98/66 mm Hg，右下肺呼吸音消失，腹部无膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。复查血常规、血气分析较前无明显变化。复查胸腹部CT平扫提示：双侧胸腔少量积液，右侧膈肌肿胀并较前进一步抬高，纵隔向左移位。多科会诊后考虑右侧膈肌上抬原因待查：(1)右侧膈肌挫伤。(2)是否右侧肝脏挫伤及肝周血肿导致膈肌上抬。(3)是否膈疝。建议继续观察。入院后18.0 h患者呼吸困难加重，再次给予复查胸腹腔CT平扫+增强CT扫描+上腹部重建：右侧膈疝，肝脏疝入胸腔，肝脏挫伤，肝周血肿，双侧胸腔少量积液。入院后19.0 h(伤后21.0 h)请胸外科会诊和肝胆外科会诊，建议手术治疗。入院后19.6 h，患者突然出现呼吸困难再次较前明显加重，休克血压，给予立即建立人工气道，快速扩容补液、输血，查血红蛋白由90 g/L降到30 g/L，床旁B超提示右侧大量胸腔积液，少量腹腔积液，患者很快出现心跳停止，经过抢救无效死亡。尸体解剖结果：右侧膈肌的腰肋弓韧带断裂并向前延伸一6 cm破口，肝脏通过膈肌破裂处疝入胸腔并破裂出血。

A：复查胸部CT平扫描，右侧膈肌抬高，肝脏上移，但不能判断膈肌是否完整；B：通过三维重建可以直观地判断膈肌不连续，肝脏疝入胸腔。

图1 胸部CT图像

2 讨 论

创伤性膈疝容易漏诊，延迟诊断率、误诊率较高[1-3]。早期临床表现和X线片均不敏感，尽管国内外报道高分辨率CT对膈疝诊断敏感[3-4]，但事实取决于疝入的脏器，如果胃、肠疝入容易鉴别，但肝脏较难鉴别，在早期CT很难做出判断。早期手术治疗是膈疝的主体治疗手段，时间越往后延迟，在手术技术操作上难度越大，膈肌和疝入器官的状态：局部水肿和粘连的程度决定手术的难度。所以及早识别，早期手术干预，在创伤性膈疝治疗中尤为重要[5]。

本病例的特点：(1)右侧膈肌较左侧厚，并且肝脏质地较软，有一定缓冲作用，所以膈疝较少见；正常情况下一般右侧膈肌较左侧膈面高，所以容易忽略右侧膈肌抬高这一信息。但该例患者存在胸腹腔多个脏器的钝挫伤，CT提示膈肌肿胀，并有下胸部多根肋骨(膈肌肌束附着点)、第十二肋骨和第十二胸椎椎体骨折(膈肌脚的附着处)[6]，所以一开始就对膈疝提高了警惕。(2)一般认为高分辨率CT的膈疝识别率较高，在CT上肝脏的密度和膈肌密度接近，难以区分；本病例前面2次CT均无法判断是否存在膈疝。增强CT扫描+三维CT重建很直观地显示了肝脏膈疝。三维重建有利于膈疝的诊断及鉴别诊断，其应用正在逐步增加[7]。(3)患者死亡原因：创伤性膈疝伴肝脏疝入胸腔破裂出血，目前国内少见类似报道。

综上所述，(1)创伤性膈疝早期容易漏诊，CT平扫对肝脏膈疝的诊断有一定的局限性，增强CT扫描+三维重建可能会提高肝脏膈疝的敏感性。(2)胸腔负压作用导致质地柔软肝脏通过膈肌破口进入胸腔，陷入的肝脏体积进行性增加，伴挫伤的肝脏可能出现破裂导致患者死亡。(3)入院后6 h该患者存在以下情况高度怀疑膈疝：下胸部及上腹腔部严重钝伤；同时出现呼吸和消化系统症状；膈面进行性抬高，纵隔移位。一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈肌破裂或膈疝，应该尽早行手术探查和膈肌修补术[8]。

[1]李长江,黄钰.创伤性膈疝44例临床分析[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(18):44.

[2]姬宇宙,薛霞,郭金成.创伤性膈疝21例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(7):1723.

[3]齐书山,田锋.创伤性膈疝的早期诊断及误诊原因分析[J].中国医刊,2015,50(8):57-60.

[4]黄学胜.26例创伤性膈肌破裂及膈疝诊治分析[J].重庆医学,2008,37(10):1079.

[5]汤骥骜,王芝钧,刘鸿亚,等.25例创伤性膈疝的诊断与治疗体会[J].中华全科医学,2010,8(12):1511-1512.

[6]Nason LK,Walker CM,McNeeley MF,et al.Imaging of the diaphragm:anatomy and function[J].Radiographics,2012,32(2):E51-70.

[7]程静.螺旋CT三维重建对膈疝及膈膨升诊断及鉴别诊断的价值[J].医学影像学杂志,2013,23(10):1649-1651.

[8]林国毅,黎斌.闭合性胸腹伤致膈肌破裂、膈疝诊治体会[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(33):132-133.

刘小兰(1983-)，住院医师，硕士，主要从事急危重症的患者的监护治疗。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.049

R642

C

1671-8348(2016)34-4893-02

2016-05-24

2016-08-12)