PFNA治疗老年股骨粗隆间股骨近端骨折的临床观察

王　刚

(河北省围场满族蒙古族自治县医院，　河北　围场　068450)



PFNA治疗老年股骨粗隆间股骨近端骨折的临床观察

王刚

(河北省围场满族蒙古族自治县医院，河北围场068450)

【摘要】目的：观察PFNA治疗老年股骨粗隆间股骨近端骨折的临床疗效。方法：选择2014年1月至2015年3月我院确诊为股骨粗隆间骨折的老年患者80例，随机分为PFNA组和DHS组各40例，两组患者进行不同手术方案治疗，观察记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，术后随访1年，观察两组患者并发症及关节功能恢复情况。结果：PFNA组的手术时间、术中出血量、住院时间以及骨性愈合时间均少于DNS组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；PFNA组1例并发下肢深静脉血栓；DNS组1例并发下肢深静脉血栓，1例髋内翻，1例上消化道应激性溃疡出血；PFNA组优良率为95.0%，DNS组优良率为82.5%，两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论：PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间股骨近端骨折均可获得较好疗效，但PFNA手术可明显降低手术时间、术中出血量、住院时间以及骨性愈合时间，减少病人痛苦。

【关键词】股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折

目前老年人骨折现象日渐突出，其中髋部骨折较常见，且每年以1%～3%的速度递增，仅次于腕关节骨折。而髋部关节骨折以粗隆间骨折最常见，其发生率占全部骨折的3%～4%[1]。手术治疗能让骨折部位复位，减少并发症，使患者尽早恢复功能锻炼，可大大降低死亡率，故临床首选手术治疗。手术治疗的内固定可分为钉板结构和髓内固定装置，本研究采用股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)与动力髋螺钉(Dynamic hip screw, DHS)两种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折患者80例进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选择2014年1月至2015年3月我院确诊为股骨粗隆间骨折的老年患者80例，均为外伤所致单侧闭合性骨折，随机分为PFNA组和DHS组各40例。PFNA组男16例，女24例，年龄65～88岁，平均(75.7±8.7)岁，其中跌倒摔伤28例，交通伤7例，坠落伤5例；根据Evans分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲa型18例，Ⅲb型4例，Ⅳ型1例；合并高血压17例，糖尿病13例，心血管疾病9例，脑血管疾病8例，贫血2例，肺部感染1例,；受伤至入院时间2～24h；3例入院前经牵引治疗未愈，其余未行特殊处理。DHS组男19例，女21例，年龄65～89岁，平均(77.1±9.8)岁，其中跌倒摔伤24例，交通伤8例，坠落伤8例；根据Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲa型17例，Ⅲb型6例，Ⅳ型1例；合并高血压20例，糖尿病12例，心血管疾病10例，脑血管疾病10例，慢性肾衰1例，肺部感染1例；1例入院前经牵引治疗未愈，其余未行特殊处理。两组临床一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准:①经查体及影像学检查诊断为单侧闭合性股骨粗隆间骨折；②年龄≥65岁且能配合治疗；③受伤前行动正常；④基础疾病得到严格控制，可耐受手术治疗；⑤签署知情同意书。

1.2.2排除标准:①经检查属于病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折或合并其他部位骨折的患者；②有严重内科疾患不能耐受手术者；③受伤前已不能正常生活者；④拒绝使用PFNA或ALP手术的患者。凡具有以上排除标准中1条及以上者，予以排除。

1.3手术方法

1.3.1PFAN组:术前采用硬膜外或腰麻，患者取仰卧位置于骨科牵引床上，健侧髋关节轻度屈曲，取外展位固定，患侧肢体外展30度进行牵引。在C臂机透视下闭合复位满意后，常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜。从大粗隆顶端向上下方切口约5cm，切开皮肤、皮下及阔筋膜，沿肌纤维方向劈开臀大肌暴露大粗隆顶端并开孔，在髓腔置入导针，沿股骨近端髓腔插入主钉，切口内进一步复位，用体外瞄准器向股骨颈内置入导针1枚，使其正位透视位于股骨颈中下1/3工作通道，侧位位于股骨颈正中，根据导针长度选择股骨颈螺钉，沿导针钻孔，依次敲入PFNA螺旋刀片并锁定。经体外瞄准器向远端打入锁钉1枚，置入主钉尾帽，彻底冲洗，置入引流胶片，清点器械及纱布，无误后逐层缝合切口，术毕。

1.3.2DHS组:麻醉方法及体位同PFNA组。在C臂机透视下闭合复位满意后，常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜。自患侧髋外侧做纵形切口，逐层切开，暴露股骨大粗隆及股骨上段外侧，必要时对骨折端进一步复位。于大粗隆下2～3cm处用骨钻钻孔，在股骨颈和头内置入导针，使其在股骨头颈正中或偏下，通过外瞄准器确认颈干角和前倾角角度。根据导针深度选择恰当长度的粗纹螺钉，调整组合绞刀深度与螺钉长度相同。退出组合绞刀，在关节面下5～10mm处置入螺钉，最后置入DHS钢。彻底冲洗，置入负压引流管，清点器械及纱布，无误后逐层缝合切口，术毕。

1.4术后处理:两组患者均予抗生素静脉滴注预防感染3～7d，术后24h逐渐恢复功能锻炼，48h拔除引流管，14d后拆线，1个月后门诊复查，X线检查示骨折线模糊时，患侧可不完全负重活动，2月后逐渐弃拐。

1.5疗效评定标准[2]:根据髋关节Harris功能评分标准，从功能、疼痛、髋关节活动范围、下肢畸形情况等4个方面进行综合评估，满分共100分，其中功能47分、疼痛44分、畸形4分、关节活动5分。得分越高，表示恢复情况越好：优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。优良率=(优+良)/总例数*100%。

1.6观察指标:记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，术后随访1年，观察两组患者并发症及关节功能恢复情况。

2结果

2.1两组患者术中、术后情况:两组比较，PFNA组的手术时间、术中出血量、住院时间以及骨性愈合时间均少于DNS组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结果见表1。

表1　两组患者术中术后情况比较±s)

2.2两组患者术后1年内并发症情况:PFNA组1例并发下肢深静脉血栓；DNS组1例并发下肢深静脉血栓，1例髋内翻，1例上消化道应激性溃疡出血。两组比较，无统计学差异(χ2=0.26,P>0.05)。

2.3两组患者术后1年髋关节功能恢复情况:PFNA组优良率为95.0%，DNS组优良率为82.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2　两组患者髋关节功能恢复情况比较(n)

3讨论

随着社会老龄化现象越来越普遍，发生粗隆间骨折的患者逐渐增多，由于股骨粗隆间骨折的部位血运丰富，骨折后容易愈合，故临床部分患者选择以患肢牵引为主的保守治疗，其操作简单便捷，但经保守治疗后，患者卧床时间较长，加之老年患者基础病较多，卧床期间容易并发肺炎、血管栓塞、褥疮、泌尿系统感染等内科疾病，可加重患者病情而导致死亡，其死亡率高达34.6%[3]。

为了提高老年患者的生存及生活质量，对老年粗隆间骨折的患者应尽早手术治疗，手术治疗能让骨折部位得到良好复位，减少并发症，术后早期功能锻炼可帮助骨骼功能恢复，降低病死率。手术治疗中，应用多点固定的解剖型费锁定钢板，可获得较好复化效果，术后早期效果好，当长期固定容易发生髋内翻。以DHS为代表的板钉系统，具有结构稳定、可滑动、操作简便等优点，对稳定性股骨粗隆间骨折效果较好，但术中对患者创伤较大，且有文献报道本操作治疗不稳定性股骨粗隆间骨折术后并发症较高，可达6%～19%。根据DHS的优缺点，作为改良版的PFNA应运而生，PFNA在结构上有明显优势，后者具有良好的稳定性和抗旋切力，可在闭合情况下复位，对患者损伤大大降低，故临床针对不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗具有良好效果。

本研究显示，经PFNA和DHS治疗老年粗隆间骨折的患者均可获得较好疗效，PFNA组优良率为95.0%，DNS组优良率为82.5%，而术后1年的并发症两组比较也无明显差异。但FNA组的手术时间、术中出血量、住院时间以及骨性愈合时间均少于DNS组，尤其在手术时间上，差异具有显著意义。国内学者[4]对老年粗隆间患者行PFNA和DHS的不同手术治疗，结果发现，以上两组固定方法均可获得满意疗效，但PDHS的手术时间短，患者术中出血量较少，住院时间缩短，而患者骨性愈合时间也较少，与本研究结果一致。

【参考文献】

[1]党兴,易洪城.浅析股骨粗隆间骨折的中西医诊治进展[J].中国医学创新，2011，8(16)：187～188.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005.268.

[3]王振业,温琦.股骨转子间骨折治疗的进展[J].中国药物与临床,2012,12(3):356～357.

[4]赵洪普,徐秋玉,吕玉明,等.三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2012，27(6):500～502.

【基金项目】河北省承德市科学研究与发展计划基金项目，(编号：20157104)

【文章编号】1006-6233(2016)06-1004-03

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.049