6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释后对老年脊柱手术患者血液动力学及凝血功能的影响

李娅蓉

(四川省攀枝花市第二人民医院麻醉科，　四川　攀枝花　617000)



6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释后对老年脊柱手术患者血液动力学及凝血功能的影响

李娅蓉

(四川省攀枝花市第二人民医院麻醉科，四川攀枝花617000)

【摘要】目的：探讨6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释(AHH)对老年脊柱患者血液动力学及凝血功能的影响。方法：选取50例拟行腰椎内固定手术的老年腰椎间盘突出症患者采用简单随机化分组法随机分为AHH组与对照组各25例，AHH组在麻醉诱导15min后给予6%羟乙基淀粉(万汶)行AHH，对照组常规输注乳酸林格氏液，测定麻醉前后不同时点患者血流动力学及凝血功能指标变化。结果：AHH组术中失血量为(403.78±80.49)mL、尿量为(932.31±75.39)mL，异体输血量(206.38±103.29)mL，输血患者5例(20.00%)，对照组术中失血量为(912.36±123.53)mL、尿量为(536.35±86.42)mL，异体输血量(563.33±121.58)mL，输血患者11例(55.00%)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组稀释后30min时HR较麻醉前、术毕时、术后第1d时升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，MAP稀释后30min时HR较麻醉前、术毕时、术后第1d时下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，麻醉前、稀释后30min、术毕时、术后第1d时HR及MAP对照组较AHH组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组PLT、FIB稀释后30min、术毕时、术后第1d较麻醉前下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，PT升高(P<0.05)，APTT AHH组术毕时与麻醉前比较升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组稀释后30min、术毕时、术后第1d比稀释前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，稀释后30min时PLT、PT、APTT AHH组较对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术毕时PT AHH组较对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：AHH用于老年脊柱手术患者能有助于维持患者血流动力学稳定，减少术中出血量及输血量，对患者凝血功能影响较小。

【关键词】羟乙基淀粉；急性高容量血液稀释；脊柱手术；老年；血流动力学；凝血

本文对我院收治的老年腰椎间盘突出症手术患者采用6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释，旨在探讨其对患者血液动力学及凝血功能的影响，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选取2013年6月至2014年12月期间我院外科拟行腰椎内固定手术的腰椎间盘突出症老年患者50例，其中男性24例，女性26例，年龄65～84岁，平均(68.42±4.27)岁，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，均排除严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾病、估计术中失血量≤15%、存在电解质紊乱及凝血功能异常者、肾功能异常者，要求Hb>80g/L。按照简单随机化分组法(数字表格法)随机将50例患者分为急性高容量血液稀释组(AHH组)与对照组各25例，AHH组中男14例、女11例，年龄(68.17±4.54)岁，ASA分级I级4例、Ⅱ级21例，体重(64.20±6.78)kg，PLT(231.63±42.85)×109L-1，手术时间(98.49±32.46)min；对照组中男10例、女15例，年龄(68.43±4.11)岁，ASA分级I级5例、Ⅱ级20例，体重(64.47±6.70)kg，PLT(224.88±46.42)×109L-1，手术时间(102.54±30.15)min；两组患者在年龄、性别、体重指数、术前Hb含量、术前凝血四项(数据见表2)、PLT、手术时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法:两组患者均采用气管插管下全麻，在术前30min常规肌注盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，在入室后常规进行血氧饱和度、无创血压及心电图监测，面罩吸氧，开放静脉通道后给予0.03mg/kg剂量的咪唑安定、2μg/kg剂量瑞芬太尼、2mg/kg剂量丙泊酚、0.1mg/kg顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，成功后行气管插管接呼吸机机械控制呼吸，维持PETCO2在35～40mmHg，麻醉维持用微量泵输注0.05～2μg·kg-1·min-1剂量瑞芬太尼及60～120mg·kg-1·min-1剂量丙泊酚。AHH组在行诱导麻醉后15min后观察麻醉诱导平稳后行AHH，以15mL/kg剂量输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠(商品名万汶，费森尤斯有限公司生产)，每分钟输入25～35mL，在30min之内输注完毕。对照组常规输注乳酸林格氏液。AHH组如术中出现基础血压升高30mmHg情况时可低浓度吸入乙氟醚控制血压，两组如血压如降低幅度超过基础血压20%可酌情给予麻黄素，术中尿量及创面蒸发量的补充以乳酸林格氏液补充，以吸引器内吸入的血量及术中纱布称重估计术中出血，术中出血量<20%血容量时给予补充等量的万汶，出血量>20%血容量时或HCT<25%、或Hb<80时输注筒形异体血，术毕后AHH组可静脉滴注速尿5～10mg以减轻容量负荷。

1.3观察指标:观察患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)麻醉前后不同时间点变化，AHH组麻醉前、稀释后30min、术毕时及术后第1d时动脉血血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)及纤维蛋白原浓度(FIB)变化，对照组也在与AHH组相同的时间点进行采血检测以上指标。

2结果

2.1两组患者失血量及血容量补充情况:AHH组术中失血量为(403.78±80.49)mL、尿量为(932.31±75.39)mL，异体输血量(206.38±103.29)mL，输血患者5例(20.00%)，对照组术中失血量为(912.36±123.53)mL、尿量为(536.35±86.42)mL，异体输血量(563.33±121.58)mL，输血患者11例(55.00%)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组围术期血流动力学指标变化比较:两组稀释后30min时HR较麻醉前、术毕时、术后第1d时升高，MAP稀释后30min时HR较麻醉前、术毕时、术后第1d时下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，麻醉前、稀释后30min、术毕时、术后第1d时HR及MAP对照组较AHH组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组围术期血流动力学指标变化比较±s)

注：*表示与对照组比较，P<0.05；△表示与组内其他时间点比较，P<0.05

2.3两组围术期凝血功能指标变化比较:两组PLT、FIB稀释后30min、术毕时、术后第1d较麻醉前下降，PT升高，APTT AHH组术毕时与麻醉前比较升高，对照组稀释后30min、术毕时、术后第1d比稀释前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，稀释后30min时PLT、PT、APTT AHH组较对照组变化，术毕时PT AHH组较对照组变化，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组围术期凝血功能指标变化比较±s)

注：*表示与对照组比较，P<0.05；△表示与组内麻醉前比较，P<0.05

3讨论

围术期输血是纠正手术失血的主要措施，近年来输血并发症及其相关性疾病逐渐被人们所认识，国内输血指标是Hb<80g/L，但是即使存在Hb<80g/L如患者心功能较好其组织供养能力也能维持正常，因此是否一定需要输血受到临床争议。急性高容量血液稀释是在手术开始之前在输注一定量的代血浆或晶体将血液进行稀释，扩充血容量以起到节约用血的目的，用于各类手术中对血流动力学及凝血功能均无明显影响，因此备受临床医生推荐[1，2]，但是采取急性高容量血液稀释后往往会增加体循环血容量引起超负荷，增加心脏负担，可能会引起肺水肿及心力衰竭的风险，因此在老年患者中使用是否安全临床医生存在顾虑，随着研究的深入，多数学者认为对老年手术患者应用急性高容量血液稀释是安全的，对患者血流动力学及血液流变学影响较小[3]。脊柱手术一般手术时间较长，患者常需要进行俯卧位，术中液体及失血量较多，因此麻醉风险性及并发症也明显增加。

本文对老年腰椎内固定术患者行急性高容量血液稀释观察了患者血液动力学变化，结果显示行急性高容量血流稀释的AHH组患者在稀释后30min、术毕时、术后第1d时的MAP、HR、CVP和未行AHH的对照组均有轻微变化，但是变化在正常范围内，而AHH组变化更小显示急性高容量血液稀释较林格氏液对老年脊柱手术患者血流动力学影响更小，有利于维持血流动力学稳定，其原因可能是急性高容量血液稀释能改善麻醉诱导药物引起的扩血管导致的血容量不足，利于维持血液循环稳定，快速的输入胶体液能反馈性的影响肺动脉压力感受器兴奋引起血压下降；本文研究结果中AHH组术中失血量及输血量、输血率明显少于对照组，而尿量多与对照组，也说明AHH利于减少患者出血量，尿量增加是血容量增加多的生理调节所致。APTT及PT是临床上用于反映外源性及内源性凝血功能是否存在异常的凝血指标，如存在凝血因子VⅢ改变则会表现为APTT变化，而如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X存在异常则表现为PT异常变化。本文研究结果显示AHH组与对照组PT较麻醉前有所升高，APTT AHH组术毕时与麻醉前比较升高，对照组稀释后30min、术毕时、术后第1d比稀释前升高，两组PLT、FIB稀释后30min、术毕时、术后第1d较麻醉前下降，但是以上指标变化均在正常参考值范围内，指标的变化可能与血液稀释有关，而且AHH组APTT的变化可能还与羟乙基淀粉引起凝血因子VⅢ的降低等有关，FIB变化主要与血液稀释后本身机体又会发生促凝血作用引起纤溶活性增强所致；稀释后30min时PLT、PT、APTT AHH组较对照组变化更为明显，术毕时PT AHH组较对照组变化更为明显，也显示急性高容量血液稀释对患者凝血功能的影响更小，研究结果与临床报道结果一致[4]。本组研究对象中手术均顺利，术中未发生心功能衰竭情况，术后患者无凝血功能障碍发生，显示急性高容量血液稀释用于老年患者也是较为安全的。

【参考文献】

[1]邱平洋,马传根,陈宗,等.急性高容量血液稀释对中老年腰硬麻醉患者血流动力学及凝血功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(31):3444～3446.

[2]徐名开,刘勇军,李瑞龙,等.急性高容量血液稀释联合七氟醚吸入用于脊柱手术患者的血液保护效果观察[J].海南医学,2014,25(3):349～351.

[3]邵俊,郑瑞强,卢年芳,等.高容量血液滤过对脓毒症患者血流动力学监测准确性的影响[J].中华危重病急救医学,2014,26(4):272～274.

[4]李社方.不同液体高容血液稀释对门脉高压患者断流术后凝血功能的影响[J].海南医学院学报,2015,21(002):224～226.

【基金项目】四川省医学科学技术研究基金项目，(编号：20123098903)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0901-04

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.008

The Influence of 6% Hydroxyethyl Starch after Acute Hypervclemic Hemodilution on the Hemodynamics and Blood Coagulation for Elderly Patients with Spine Surgery

LIYarong

(TheSecondPeople'sHospitalofPanzhihua,SichuanPanzhihua617000,China)

【Abstract】Objective: To investigate the effect of 6% hydroxyethyl starch after acute hemodilution (AHH) on the hemodynamics and blood coagulation for elderly patients with spine surgery. Methods: 50 cases with lumbar fixation surgery in elderly patients were randomly divided into AHH group and control group, 25 cases in each group. The AHH group was given with 6% hydroxyethyl starch (Voluven) AHH 15min after induction of anesthesia. The control group was taken with conventional Ringer's lactate. The changes of hemodynamic and coagulation parameters before and after anesthesia at different time points were determined. Results: The volume of blood loss in the AHH group was (403.78 ± 80.49) mL, urine output was (932.31 ± 75.39) mL, allogeneic blood transfusion was (206.38 ± 103.29) mL, blood transfusion was in five cases (20.00%). The volume of blood loss in the control group was (912.36 ± 123.53) mL, urine output was (536.35 ± 86.42) mL, allogeneic blood transfusion was (563.33 ± 121.58) mL, blood transfusion was in 11 patients (55.00%), the differences were with statistical significance (P <0.05). The HR 30min after diluted in the two groups compared with before anesthesia, completing surgery, postoperative 1 day was increased (P <0.05). The HR 30 min after MAP diluted compared with before anesthesia, completing surgery, 1 day after surgery was declined (P <0.05). The HR and MAP before anesthesia, diluted 30min, completing surgery, postoperative 1 day in the AHH group compared with the control group, the changes were significant (P <0.05). The PLT, FIB in the two groups 30min after diluted, completing surgery, 1 day after surgery than before anesthesia was decreased (P <0.05), PT increased (P <0.05). The APTT in the AHH group when completing surgery compare with before anesthesia was increased (P <0.05). The control group 30min after dilution, completing surgery, postoperative 1d than before dilution was increased (P <0.05). The changes of PLT, PT, APTT 30min after diluted in the AHH group compared with the control group were more obvious (P <0.05). The changes of PT in the AHH group when completing surgery than the control group were more significant (P <0.05). Conclusion: The application of AHH spinal surgery in elderly patients can help to maintain stable hemodynamics, reduce blood loss and blood transfusion, the effect on blood coagulation function is less.

【Key words】Hydroxyethyl starch;Acute hypervolemic hemodilution;Spine surgery;Elderly;Hemodynamics;Coagulation