介入技术治疗缺血性脑血管疾病的临床疗效

张明宇　　周　杨　　李欣欣.牡丹江医学院附属二院神经外科，黑龙江牡丹江　5700；.牡丹江医学院附属二院超声科，黑龙江牡丹江5700



介入技术治疗缺血性脑血管疾病的临床疗效

张明宇1周杨2李欣欣2
1.牡丹江医学院附属二院神经外科，黑龙江牡丹江157001；2.牡丹江医学院附属二院超声科，黑龙江牡丹江157001

［摘要］目的探讨介入技术治疗缺血性脑血管疾病的临床疗效。 方法选择2013年1月～2014年12月在我院治疗的缺血性脑血管病患者158例的临床资料进行回顾性分析。其中71例采用介入治疗为介入组，87例采用单纯药物治疗为对照组。比较两组的临床疗效。结果介入组在治疗3 d后狭窄血管Vs较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01），并且在治疗12个月时维持在治疗后3 d相似的水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间比较，介入组在治疗后3 d及治疗后12个月，狭窄血管的Vs均显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。介入组脑梗死患者在治疗后1个月，NIHSS评分就显著下降，与治疗前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；介入组脑梗死患者在治疗后1个月、6个月及12个月NIHSS评分均显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 结论缺血性脑血管疾病采用介入技术治疗能够及时改善狭窄血管，恢复缺血区血供，改善患者近期及远期预后，尤其对脑梗死患者，能够改善患者神经功能缺损情况。

［关键词］介入；缺血性脑血管疾病；脑梗死；神经功能缺损评分

脑血管疾病是导致人类死亡的三大主要疾病之一，其中缺血性脑血管疾病更为常见。脑梗死及短暂性缺血发作都属于缺血性脑血管疾病，占脑卒中的80%。动脉硬化、血管炎、外伤、先天性血管病、血液病、栓子、血流动力学变化、血流流变学改变、血液成分改变等均会导致脑血管疾病。而脑动脉狭窄是主要的导致缺血性脑血管病的原因。解除血管狭窄改善脑血流能够有效降低缺血性脑血管病发病率［1，2］。随着微创技术的发展，介入治疗属于微创手术，创伤小，不损伤神经纤维，在手术过程中，阻断血流时间短［3，4］。我们采用介入治疗缺血性脑血管病，取得较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年12月在我院治疗的缺血性脑血管病患者158例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有患者均符合缺血性脑血管病诊断标准；符合介入治疗标准，无症状患者狭窄直径超过70%，有症状者狭窄在50%以上，或者虽然狭窄未超过50%，但是粥样斑块形成溃疡，或者形成夹层，发生内膜撕裂；大动脉炎稳定期局限性狭窄，肌纤维发育不良；支架成形术后的再狭窄，颈动脉内膜剥除术后再狭窄；颈部肿瘤压迫导致的狭窄，创伤性颈动脉狭窄或者夹层，急性动脉溶栓后的残余狭窄，临床资料完整。排除标准：2周内新鲜梗塞，3个月内有颅内出血，高血压控制不理想，对阿司匹林、肝素、抗血小板药物禁忌，对造影剂过敏，有颅内出血病史，动脉完全闭塞，有易出血性疾病，导管经过的动脉迂曲、硬化，难以通过，术后30 d内预计要行其他外科手术，术前30 d有其他系统出血病史者，2周内有心肌梗死病史者，合并严重其他系统疾病者、痴呆患者、卒中患者、随访不足1年者的。根据患者的治疗方法进行分组。其中71例采用介入治疗为介入组，87例采用单纯药物治疗为对照组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1介入组 所有患者常规检查，排除新近梗死灶、静脉瘘，了解动脉血流动力学，了解颅内动脉狭窄程度，是否有侧支循环，是否存在其他颅内动脉病变。血管狭窄分级：正常为0级，狭窄低于50%为1级，50%～90%为2级，91%～99%为3级，100%为4级。介入组完善术前准备。术前3 d口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078），每天300 mg，氯吡格雷（SanofiWinthropIndustrie，国药准字：J20130083）每天75 mg。介入治疗：股动脉入路，椎动脉狭窄者置入6F动脉鞘，颈内动脉狭窄置入8F动脉鞘；肝素化，造影确定狭窄部位、程度、侧支循环情况；送入导引管至病变不稳，插入微导丝，插过狭窄处，位于远端，插入球囊扩张导管，扩张狭窄处，放入支架；颈内动脉狭窄者用远端脑保护装置。观察支架置入后血管扩张情况，无异常，结束手术。术后神经系统症状体征、生命体征监测，血压控制在（100～120）mmHg/（70～80）mmHg。术后3～4 h拔出动脉鞘，局部压迫30 min，弹力绷带加压。患肢制动6 h。继续口服阿司匹林每天300 mg，氯吡格雷每天75 mg，6个月，随后改为阿司匹林每天100 mg维持。

1.2.2对照组 所有患者常规检查，排除新近梗死灶、静脉瘘，了解动脉血流动力学，了解颅内动脉狭窄程度，是否有侧支循环，是否存在其他颅内动脉病变。血管狭窄分级：正常为0级，狭窄低于50%为1级，50%～90%为2级，91%～99%为3级，100%为4级。单纯药物治疗，脑梗死患者急性期常规治疗，出院后康复期给予阿司匹林每天30 mg，氯吡格雷每天75 mg，口服6个月，随后改为阿司匹林每天100 mg。

1.3评价方法

治疗前、治疗后1个月、治疗后6个月及治疗后12个月定期随访。记录治疗前、治疗后3 d，治疗后12个月病变血管的Vs。对于脑梗死患者，在治疗前、治疗后1个月、治疗后6个月及治疗后12个月评价神经功能缺损情况［5］（NIHSS，美国国立卫生院神经功能缺损评分），包括11个项目：意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视，评分范围0～42分。

1.4统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用Χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用F检验及t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同时间点两组患者狭窄血管收缩期峰流速比较

见表2。介入组在治疗3 d后狭窄血管收缩期峰流速（Vs）就较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01），并且在治疗12个月时维持在治疗后3 d相似的水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗前、治疗后3 d及治疗后12个月，狭窄血管Vs没有显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间比较，介入组在治疗后3 d及治疗后12个月，狭窄血管的Vs均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2两组脑梗死患者不同时间点NIHSS评分

见表3。介入组脑梗死患者在治疗后1个月，NIHSS评分就显著下降，并维持在较低水平，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；介入组脑梗死患者在治疗后1个月、6个月及12个月NIHSS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3　讨论

大多缺血性脑血管病患者存在责任血管狭窄的情况，说明动脉狭窄，尤其是动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的主要发病机制。动脉狭窄导致灌注失代偿，动脉粥样硬化发生并且有相当程度的狭窄，当血压波动或者低血压时就会出现血管支配区域或者血流速度的显著下降，所附属的远端小血管发生自动调节，使局部血流量保持在基本正常或者接近正常，在这种情况下就是脑循环的储备功能发挥了代偿作用，为低灌注的代偿期。当脑血流量进一步下降至血流的60%～75%时，脑组织低灌注，随之发生急性脑血管事件，为低灌注失代偿期。动脉粥样斑块出血、破裂、斑块生长导致狭窄部位形成血栓，导致血管闭塞，狭窄部位远端动脉栓塞，或者狭窄部位直接导致深穿支开口处闭塞。

表2　不同时间点两组患者狭窄血管Vs比较（±s，cm/s）

表2　不同时间点两组患者狭窄血管Vs比较（±s，cm/s）

注：与对照组比较，颈总动脉：t=7.052、4.650，△P＜0.01；颈内动脉：t=16.105、14.832，△P＜0.01；椎动脉：t=17.699、16.888，△P＜0.01；基底动脉：t= 11.116、10.637，△P＜0.01

组别　n 血管　n　　治疗前　　治疗后3 d　　治疗后12个月　F值　P介入组71对照组87颈总动脉颈内动脉椎动脉基底动脉颈总动脉颈内动脉椎动脉基底动脉15 32 17 7 18 39 19 11 153.5±25.8 239.7±31.6 202.5±20.3 215.2±24.9 149.7±24.6 234.6±30.9 211.1±21.4 218.4±23.8 95.9±21.4△113.1±30.8△86.8±21.2△92.1±24.8△149.2±21.8 232.9±31.5 210.2±20.6 217.8±22.5 103.5±30.1△119.9±30.4△90.3±22.7△92.6±30.3△146.8±23.4 230.8±32.1 208.8±19.4 219.3±20.5 21.712 208.100 160.44 49.660 0.079 0.142 0.061 0.013 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3　两组中脑梗死患者不同时间点NIHSS评分（±s，分）

表3　两组中脑梗死患者不同时间点NIHSS评分（±s，分）

组别　n　　治疗前　治疗后1个月治疗后6个月治疗后12个月F值　P介入组对照组t值P 47 51 11.9±3.3 12.1±3.0 0.314 ＞0.05 4.6±1.1 10.1±3.1 11.510 ＜0.01 3.0±1.0 9.3±2.2 17.989 ＜0.01 2.7±0.8 9.1±2.6 16.179 ＜0.01 254.730 12.673 ＜0.01 ＜0.01

缺血性脑血管病的治疗包括药物保守治疗、控制血糖血压、调节血脂、控制体重、抗血小板聚集等，但是药物治疗最多能控制狭窄程度不进一步发展，并不能显著改善狭窄程度。在本次研究中，对照组患者在治疗后12个月，狭窄血管的Vs与治疗前比较有所改善，但是差异无统计学意义，说明口服药物只能控制狭窄不进一步发展，但是当有诱发因素时，仍然会发生脑血管事件。重建狭窄的血管治疗方法是积极的治疗方法。包括路外血管搭桥术、颈动脉内膜切除术等。而随着微创技术的发展，介入手术逐渐用于血管疾病的治疗［6，7］。1977年首例采用动脉支架治疗颈动脉狭窄疾病成功，创伤小、痛苦小、恢复快、麻醉要求低、心肺并发症少等优点，后来越来越多地被患者及术者接受［8-10］。随后技术进一步发展，出现新型血管内支架、脑保护装置等，使手术的并发症进一步下降［11，12］，并逐渐出现椎基底动脉系统介入治疗及颅内血管支架治疗，具有较高的安全性、较小的创伤，且疗效确切，尤其是对药物治疗无效者，介入技术提供了新的治疗方法［13］。

血管内支架置入能够改善动脉的狭窄程度，改善狭窄动脉支配区脑组织的低灌注状态，从而改善脑细胞的功能，预防脑血管事件发生［14，15］。血流速度是反映血管管腔的敏感直接的指标，狭窄血管处血流速度加快是提示血管狭窄的有效指标之一，当血流通过狭窄处时，血流量不变，就要加快血流速度，当血管直径下降至正常的一半时，血流速度会显著增加。在本次研究中，介入治疗组患者在治疗后3 d，狭窄处血流速度就显著下降，说明介入治疗能够立即改善狭窄部位的血流速度，代偿血管的流速减慢，说明血流动力学发生明显改善，并且这种改善一直维持到术后12个月，说明介入治疗的近期及远期疗效均较好。而药物治疗组在治疗后12个月，血管Vs水平维持在治疗前水平，说明药物治疗仅能维持狭窄不再发展。对两组脑梗死患者的临床疗效进行比较，结果显示，介入组在治疗后NIHSS评分显著下降，并且显著低于对照组，说明介入治疗能恢复局部脑组织的血供，改善脑细胞功能，有利于患者的近期及远期疗效。既往认为当中枢神经损伤后不能恢复功能，但是随着医疗研究的进展，研究证实中枢神经系统可再生修复，具有可塑性。血管介入治疗能够及时改善缺血区的血供，促进缺血区生成新生血管，减少继发损害，使患者在神经功能康复训练中，减少因刺激内源性细胞外谷氨酸等释放导致的继发性损伤，有效保护血管供应区未受损伤的神经细胞活性，促进神经功能的恢复。

综上所述，缺血性脑血管疾病采用介入技术只能够及时改善狭窄血管，恢复缺血区血供，改善患者近期及远期预后，尤其对脑梗死患者，能够改善患者神经功能缺损情况。

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［中图分类号］R743.3

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0098-03

收稿日期：（2016-01-26）

Clinical efficacy of interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases

ZHANG Mingyu1ZHOU Yang2LI Xinxin2
1.Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University，Mudanjiang157001，China；2.Department of Ultrasonography，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157001，China

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy of interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases. Methods Clinical data of 158 cases with ischemic cerebrovascular disease from Jan 2013 to Dec 2014 were respectively analyzed.71 cases were treated with interventional therapy were interventional group，and 87 cases were treated with simple drugs treatment were control group.Clinical efficacy of two groups was compared.Results Narrow blood vessel Vs of interventional group after treatment of 3 d were lower than before treatment（P＜0.01），and Vs of interventional group after treatment of 3 d showed no significant difference with after treatment of 12 months（P＞0.05）.Vs levels of in terventional group after treatment of 3 d and after treatment of 12 months were lower than control group（P＜0.01）. NIHSS of interventional group after treatment of 1 month was lower than that before treatment（P＜0.01）.NIHSS of interventional group after treatment of 1 month，6 months and 12 months were lower than control group（P＜0.01）.Conclusion Interventional therapy for ischemic cerebrovascular diseases can improve the narrow blood vessel in time，recovery of blood supply in ischemic area，improving the short-term and long-term prognosis of patients，especially for patients with cerebral infarction，which can improve the neurological function of patients.

［Key words］Interventional；Ischemic cerebrovascular diseases；Cerebral infarction；NIHSS score