经胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用效果

谭　卓　　郑传铭　　葛明华　　赏金标　　徐佳杰　　蒋烈浩浙江省肿瘤医院头颈外科，浙江杭州　310022



经胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用效果

谭卓郑传铭葛明华赏金标徐佳杰蒋烈浩
浙江省肿瘤医院头颈外科，浙江杭州310022

［摘要］目的比较经胸乳入路腔镜甲状腺手术与常规颈部入路甲状腺手术治疗甲状腺疾病的临床应用效果。 方法选择2010年1月～2015年6月在我院行甲状腺肿块切除术患者398例的临床资料进行回顾性分析。187例行胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗患者为腔镜组，211例行常规手术治疗患者为常规组。比较两组的临床应用效果。结果腔镜组术中平均出血量（25.1±4.9）mL显著少于常规组，平均手术时间（74.8±11.3 min）显著长于常规组，平均住院时间（5.1±1.8 d）显著短于常规组，平均住院费用（8214.6±584.8元）显著多于常规组，术后3 d VAS评分（3.1±0.5分）显著低于常规组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。两组均未出现喉返神经损伤、喉上神经损伤、大出血、甲状旁腺损伤等严重的并发症。腔镜组颈部感觉减退发生率（7.0%）显著低于常规组，术后3个月吞咽不适发生率（15.5%）显著低于常规组，术后3个月对美容效果的满意度（94.7%）显著高于常规组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。 结论经胸乳入路腔镜甲状腺手术具有术后恢复快、术后疼痛轻、并发症少、美容效果好等优点，但费用相对较高。

［关键词］经胸乳入路腔镜甲状腺手术；常规颈部入路甲状腺手术；甲状腺疾病；喉返神经损伤；喉上神经损伤

甲状腺疾病是临床常见病，手术治疗是主要的治疗方法。既往的手术方法容易留有较长的瘢痕，影响美观。随着腔镜技术的发展，腔镜手术被用于甲状腺腺叶的切除，具有较好的美容效果［1］。随着技术的不断发展，目前的甲状腺腔镜入路技术包括颈部无瘢痕入路和颈部小瘢痕入路。前者包括腋窝入路、锁骨下入路、胸前入路、乳晕入路、腋窝乳晕入路；后者包括胸骨上窝入路和胸骨切迹上入路。胸乳入路因远离颈部，颈部无瘢痕，具有较好的美容效果，是目前较为理想的腔镜甲状腺手术［2］。但是，腔镜手术具有操作空间小、对操作者技术要求高等特点，其临床推广仍然受到一定的限制。本研究对比常规颈部入路及胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月～2015年6月在我院行甲状腺肿块切除术患者398例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：术后病理确诊为良性甲状腺肿瘤，肿瘤直径5 cm以下，无严重其他系统疾病；临床资料完整。排除标准：合并甲状腺功能亢进；有放疗史或者颈部手术史，甲状腺癌患者，甲状腺炎患者；免疫功能异常患者。其中男26例，女372例。187例行胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗为腔镜组，年龄24～49岁，平均（37.9±7.4）岁；肿瘤直径2.2～4.9 cm，平均（3.2±0.9）cm；211例行常规手术治疗为常规组，年龄25～47岁，平均（38.2±6.9）岁；肿瘤直径2.0～5.0 cm，平均（3.3±1.0）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1腔镜组 患者仰卧位，肩部垫高，颈部自然伸直。平乳头的胸骨正中用注射器打直径1 cm左右皮丘，膨胀液含肾上腺素，利多卡因的生理盐水按1∶500稀释。做1 cm左右切口，注射器在预造空间区域皮下注射膨胀液，穿刺分离皮下，建立置管通道或者操作空间，分离上届为胸骨上窝（图1）。置入可转换穿刺器，并在切口固定。置入直径为10 mm的广角腔镜，接CO2通道，压力维持为4～5 mmHg。在双侧乳晕内伤部位做5 mm切口，将带探针芯的直径为6 mm的穿刺器45°角自皮下向上穿刺，进入通道，取出探针芯，组织钳置入左侧切口，超声刀置入右侧切口。内窥镜引导下，超声刀连续分离皮下组织，建立皮下操作空间。超声刀切开白线，甲状腺被膜，分离病灶侧的甲状腺有带装肌间的间隙，暴露甲状腺（图2），分离被膜，探查肿块，牵拉带状肌，充分暴露甲状腺，切除肿块，操作过程中注意避免损伤甲状腺下动静脉以及喉返神经。生理盐水冲洗，将切下组织置入取物带经乳沟切口取出。术中确保无瘤原则。结束后，彻底止血，缝合双侧带状肌，自乳晕切口放置引流管，经白线缝合切口，引流管安装负压吸引器。

1.2.2常规组仰卧位，肩部垫高，颈部自然伸直。胸骨切迹上大约两横指，按照皮肤纹理做切口，长6～8 cm。切开皮肤、皮下组织以及颈阔肌。分离颈阔肌及颈深筋膜，暴露颈阔肌，切开颈深筋膜，拉开颈前肌群，暴露甲状腺。检查甲状腺，明确肿块活动度、大小、质地、数目等，切除肿块。操作过程中注意避免损伤血管及神经。充分止血，缝合剩余正常甲状腺组织，放置引流管，逐层缝合。

1.3评价方法

观察指标包括平均术中出血量、平均手术时间、术后平均引流量、平均费用、平均住院时间等，采用VAS评分方法评价患者术后3 d的疼痛情况。VAS评分方法［3］：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。观察术后并发症情况，包括术后大出血，喉上、喉返神经损伤，甲状旁腺损伤等严重并发症，颈部感觉减退；术后3个月电话随访或者回门诊复诊时，统计出现吞咽不适情况，以及对美容效果的满意度等进行统计。美容效果的评价采用问卷调查的方法，分为满意、比较满意及不满意。满意度=（满意+比较满意）/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用Χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　分离皮瓣

图2　暴露甲状腺

2　结果

2.1两组术中术后情况比较

腔镜组术中平均出血量显著少于常规组，平均手术时间显著长于常规组，平均住院时间显著短于常规组，平均住院费用显著高于常规组，术后3 d VAS评分显著低于常规组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。两组平均术后引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2两组术后并发症及满意度比较

两组均未出现喉返神经损伤、喉上神经损伤、大出血、甲状旁腺损伤等严重的并发症。腔镜组颈部感觉减退发生率显著低于常规组，术后3个月吞咽不适发生率显著低于常规组，术后3个月对美容效果的满意度显著高于常规组，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2　两组术中术后情况比较（±s）

表2　两组术中术后情况比较（±s）

组别　n　　平均术中出血量（mL）平均手术时间（min）平均住院时间（d）平均住院费用（元）术后VAS评分（分）平均术后引流量（mL）腔镜组常规组t值P 187 211 25.1±4.9 37.2±7.6 18.611 ＜0.01 74.8±11.3 42.4±10.9 29.090 ＜0.01 5.1±1.8 7.4±2.1 11.655 ＜0.01 8214.6±584.8 7395.8±513.6 14.872 ＜0.01 3.1±0.5 4.3±0.8 17.678 ＜0.01 81.5±13.7 82.1±14.3 0.426 ＞0.05

表3　两组术后并发症及满意度比较［n（%）］

3　讨论

结节性甲状腺肿多数有单纯性甲状腺肿病史，至晚期则多形成多发结节，发病率较高。甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤。好发于甲状腺功能的活动期。既往传统的经颈部入路的甲状腺手术会在颈部留下切口瘢痕，影响颈部美观，尤其是对女性患者，造成心理创伤。腔镜技术的应用使手术切口隐蔽化，颈部无瘢痕［4，5］。目前的腔镜手术入路包括颈部小切口、经锁骨下入路、经乳晕及前胸壁入路、经腋窝入路。胸乳入路是最常用的腔镜甲状腺手术入路，其优点是手术切口隐蔽，具有较好的美容效果，并且腔镜器械的使用可以充分暴露手术野，可进行甲状腺双侧腺叶切除，但是其创面相对较大，分离的操作管道创面较常规手术要大［6，7］。腔镜甲状腺手术的选择要综合考虑肿瘤的性质、大小及手术范围、甲状腺功能等，另外，也要考虑术者的经验及熟练程度。中华医学会2005年制定的手术适应证为甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、单个或者多个结节性甲状腺肿（直径5 cm以下）、孤立的毒性甲状腺结节、低恶性的甲状腺癌。禁忌证包括颈部有手术病史者，有凝血功能异常者，不能耐受手术者，颈部有放疗史，甲状腺术后复发的实质性肿物，合并有影响手术恢复的疾病，甲状腺恶性肿瘤发生扩散者以及需要淋巴结清扫者，甲亢患者甲状腺Ⅲ度以上肿大者，胸骨后的巨大甲状腺肿者。但是，随着技术以及器械的不断发展，医生水平的提高，适应证及禁忌证也会有所改变。

腔镜甲状腺手术时间较常规手术要长，本次研究结果也显示，腔镜组平均手术时间（74.8±11.3）min显著长于常规手术组。腔镜甲状腺手术时间较长与皮下分离建立操作管道有关［8，9］。另外，腔镜手术时间与术者的熟练程度也有显著的关系。随着术者操作熟练程度、手术水平的提高，时间也会逐渐缩短。腔镜甲状腺手术属于微创手术，术中出血量显著少于传统的手术方法。甲状腺血供丰富，术中容易出血。腔镜术中出血主要来自甲状腺组织以及甲状腺血管，因腔镜下甲状腺手术空间不够宽广，甲状腺暴露不如传统手术，因此对术者的要求更高，在分离暴露甲状腺时，要保持术野的清晰，离断血管时，先游离，然后用超声刀将两端凝固，再离断［11，12］。超声刀在腔镜手术中具有重要的作用，能够直接切割3 mm内的动脉，能够有效止血，解决切割腺体、血管时创面的出血情况，超声刀无热传导，损伤甲状旁腺及神经的机率较小［13］。并且超声刀在切割过程中无烟，不会影响术野。在本次研究中，腔镜甲状腺手术中使用超声刀，因此在处理血管所需要的时间要短于常规手术组的电刀，术中热损伤、出血量也少于常规的手术方法。超声刀在甲状腺腺体以及血管创面上同时具有有效的止血作用，避免了在处理血管时的结扎情况，术野清晰，减少神经损伤［14］。腔镜组患者的平均住院时间要明显短于常规组。腔镜手术创口小，切口愈合快，患者术后疼痛较轻，同时也缩短了住院时间。两种手术方法的术后引流量没有显著差异。但超声刀有较好的止血作用，在一定程度上减少了术中出血，术后患者一般情况要较常规手术好，但是其术后引流量与常规组没有差异，说明创面渗出情况与常规组没有显著差异。一般术后3 d，引流管内无液体时，就可以拔除引流管。腔镜手术因特殊的器械等原因，其手术费用要高于常规手术治疗。腔镜手术器械更为精细及高科技，因此手术费用也更高，在临床上，还要综合考虑患者的经济条件，选择合适的手术方法。腔镜组患者术后3 d VAS评分显著低于常规组。腔镜甲状腺手术分离的创面实际较常规手术要大，但是其切口小，切口向上，沿颈阔肌深层分离，皮下血管及神经较少损伤，并且因超声刀、肾上腺素的应用，分离过程中出血少，对颈前肌群、甲状腺损伤相对较轻。因此患者术后的疼痛相对较轻。在本次研究中，两种手术方法均未出现神经损伤、术后大出血、甲状旁腺素损伤等严重并发症。腔镜组在术后感觉减退、术后3个月吞咽不适的发生率显著低于常规手术患者。腔镜手术无颈部切口，保留了颈部皮肤的皮神经，术后不适感较轻，颈部感觉减退的发生率低。腔镜手术患者对切口的满意度显著高于常规手术组。常规手术在颈部会留有切口瘢痕。腔镜组的切口在乳沟及乳晕，一般不产生瘢痕，皮下创面分离导致的不适感也会在愈合后而消失。

腔镜甲状腺手术与常规的传统手术一样，应注意预防术中术后并发症，包括神经损伤、甲状旁腺损伤等［15］。腔镜有放大作用，因此在操作过程中，解剖层次更清晰，更容易辨别神经、血管、甲状旁腺，因此损伤相对较低。但是当操作不当时，仍然会出现神经损伤、甲状旁腺损伤［16-18］。腔镜下手术，操作空间相对较小，因此术者必须经验丰富，对解剖清楚了解。超声刀热力损伤是导致神经损伤的主要原因，通常术后可恢复。手术时应注意超声刀与神经、甲状旁腺的距离尽量远，尽量减少热传导；术中要保持术野清晰，提拉翻转甲状腺时动作轻柔。腔镜手术分离范围较广，容易出现皮下瘀斑，脂肪液化，皮下渗血等，这与操作者技术不够熟练，分离层次不对，导致皮下脂肪层、真皮层、皮下小血管损伤有关［19，20］。因此在手术前应根据患者情况，调整患者的凝血情况，对术中分离层次要清晰，操作准确，术后保障引流通常。在操作过程中，操作通道CO2的压力维持在10 mmHg以下相对较为安全，对血流动力学、心血管功能等影响较小。在操作过程中，确保分离层正确，将压力维持在4～5 mmHg，避免皮下气肿、高碳酸血症等并发症的发生。在本次研究中，经胸乳入路腔镜甲状腺手术患者虽然术后颈部不适的发生率较低，但仍然有部分患者出现颈部皮肤不适、发紧，活动时会有一定的僵硬感，这与皮下分离愈合形成瘢痕有关，一般不需要处理，可自行消失。胸乳入路腔镜甲状腺手术的缺点是手术时间较长，随着操作者技术的熟练程度，可逐渐缩短手术时间，另外目前费用还相对较高；对操作者的技术要求较高。

综上所述，经胸乳入路腔镜甲状腺手术具有术后术中出血量少、恢复快、美观等优点，但是其对操作者技术要求较高，并且费用相对较高，在临床工作中，要综合考虑，选择最佳的手术方法。

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［中图分类号］R739.9

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0055-04

［基金项目］浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYB042；2014KYB038）；浙江医学高等专科学校科研基金项目（2011 XZB03）

收稿日期：（2016-02-01）

Clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery

TAN ZhuoZHENG ChuanmingGE MinghuaSHANG JinbiaoXU JiajieJIANG Liehao
Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310022，China

［Abstract］Objective To explore clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery.Methods Clinical data of 398 cases with thyroid tumor resection from Jan 2010 to Jun 2015 were respectively analyzed.187 cases treated with gasless endoscopic thyroid surgery were laparoscopic group，and 211 cases treated with routine operation were routine group.Clinical efficacy of two groups was compared.Results The average amount of bleeding of laparoscopic group （25.1±4.9 mL）was less，the mean operative time（74.8±11.3 min）was longer，the average hospitalization time（5.1±1.8 d）was shorter，the average hospitalization expenses（8214.6±584.8 yuan）was less，and VAS at 3 days after operation （3.1±0.5）was lower than routine group（P＜0.01）.There were no case with recurrent laryngeal nerve injury，laryngeal nerve injury，bleeding，parathyroid injury and other serious complications in two groups.The incidence of cervical hy poesthesia（7.0%），and the incidence of dysphagia after 3 months（15.5%）of laparoscopic group were lower，and the cosmetic effect of satisfaction（94.7%）of laparoscopic group was higher（P＜0.01）.Conclusion Gasless endoscopic thyroid surgery shows the advantages of rapid postoperative recovery，less postoperative pain，less complications and good cosmetic results and postoperative recovery，but the cost is relatively high.

［Key words］Gasless endoscopic thyroid surgery；The conventional cervical approach for thyroid surgery；Thyroid disease；Recurrent laryngeal nerve injury；Superior laryngeal nerve injury