腋入路腔镜甲状腺手术中电凝钩的应用体会

张卫星　　邓卫萍　　李　明　　袁　璐深圳市福田区人民医院普通外科，广东深圳　518033



腋入路腔镜甲状腺手术中电凝钩的应用体会

张卫星邓卫萍李明袁璐
深圳市福田区人民医院普通外科，广东深圳518033

［摘要］目的探讨电凝钩在腔镜甲状腺手术中全程应用的可行性。 方法回顾性分析2014年1月～2015年3月共43例进行腋窝入路腔镜甲状腺手术患者的临床资料，其中19例术中应用电凝钩（电凝钩组），24例术中应用超声刀（超声刀组）。对比分析两组患者的治疗情况。结果电凝钩组与超声刀组在年龄、肿瘤大小、肿瘤性质、手术时间、引流量、住院时间、并发症及不良反应等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组住院、手术费用差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腔镜下电凝钩的全程使用在腔镜甲状腺手术中是安全可靠的，可以达到与超声刀相近的手术效果，并不增加并发症的发生率，节约手术成本，降低患者的费用，有良好的社会效益。

［关键词］电凝钩（单极）；超声刀精细解剖血管移行凝闭；经腋入路腔镜甲状腺手术

自Hüscher等［1］1997年成功施行了腔镜甲状腺腺叶切除术后，腔镜甲状腺手术方式经过不断改善趋于成熟［2］，因其较传统开放手术有明显的美容效果［3］，且并不会给患者造成较开放手术更大的创伤［4，5］，日渐被广大爱美人士所接受。而超声刀因其切割精确、止血牢靠、低烟雾、创伤小、可免结扎等独特优势在腔镜甲状腺手术中得到广泛的应用［6］。

我科自2012年广泛开展腔镜甲状腺手术以来，超声刀一直是术中必备器械。随着手术病例的增加，我们发现超声刀在手术中以夹执式为主的操作带来的局限性。由此我们自2014年开始尝试借鉴开放手术中电刀对甲状腺血管的移行式电凝闭离断技术［7］，通过腔镜下在电凝钩对甲状腺血管的精细解剖基础上，紧贴甲状腺真被膜对各分支血管行移行式电凝闭离断，达到确切止血效果和对甲状腺叶完整分离切除，可很好地保护喉返/上神经及甲状腺旁腺，保证手术的安全可靠，取得良好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取自2014年1月～2015年3月共43例进行腋窝入路腔镜甲状腺手术患者，均为一侧叶单发肿物，均为女性，术前颈部彩超及颈部CT（平扫+增加）均未发现颈部淋巴结肿大，术前喉镜检查声带功能均正常；甲状腺功能、甲状腺自身抗体、血清钙测定均在正常范围，均无颈部手术、放疗史。其中19例患者采用电凝钩全程手术（电凝钩组），24例患者采用超声刀全程手术（超声刀组）。电凝钩组年龄18～48岁，平均（35.8±10.4）岁，肿瘤直径（27.32±9.39）mm。超声刀组年龄20～53岁，平均（35.5±10.3）岁，肿瘤直径（31.67±9.85）mm。术式均为“甲状腺患侧叶+峡部切除术”，入组病例均行术中快速病理检查为良性病变并最终由常规病理确认。两组的年龄、肿瘤直径、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组基本资料比较

1.2方法

1.2.1麻醉与体位全部患者均采用气管内插管全身麻醉。肩部垫高，头后仰颈稍过伸位，患侧上肢外展。

1.2.2手术方式（1）手术路径：自腋下胸大肌外侧皮纹皱折处分别戳10 mm、5 mm、5 mm三孔并置入相应Trocar，孔间距约20～25 mm，10 mm孔位于中间作为观察孔，由此处Trocar注入CO2气体，压力设定为6 mmHg。操作空间的分离平面位于胸大肌筋膜上方，分离皮瓣稍过颈正中线对侧1 cm，显露同侧的胸锁乳突肌及颈前肌群。在肩胛舌骨肌（上腹）与胸骨舌骨肌的自然界线处的后方沿肌纤维方向纵向打开胸骨甲状腺肌，显露患侧甲状腺叶。（2）电凝钩组 用电凝钩紧贴甲状腺被膜游离、骨骼化进入甲状腺的血管分支（图1～3），予移行凝闭，切断。将甲状腺叶推向内上方，在Zuckerkandl结节下方附近显露入喉的喉返神经（图4～5），注意保护。切断Berry韧带，剥离Zuckerkandl结节后将甲状腺侧叶沿气管表面向对侧分离，在峡部与对侧甲状腺叶交界处切断，完成甲状腺患侧叶+峡部的切除。创面放置多孔引流管一条自腋窝最下方5 mm穿刺孔引出接负吸引球。（3）超声刀组 用超声刀紧贴甲状腺被膜夹执、切断甲状腺的血管分支（图6）。余同电凝钩手术步骤，全程使用超声刀作为分离和切割工具。

1.2.3术后处理 术后4～6 h后逐渐恢复饮食，常规不使用抗生素，引流量＜20 mL/d即可拔除引流管，拔管后观察1 d出院。

图2　游离骨骼化移行凝闭甲状腺上动脉分支（黑色箭头所指），后方可见喉上神经（白色箭头所指）

图3　离断凝闭后的甲状腺上动脉分支断端（黑色箭头所指），后方可见喉上神经（白色箭头所指）

图4　显露甲状腺下动脉及中静脉各分支（黑色箭头所指）

图5　凝闭离断甲状腺下动脉及中静脉各分支后显露喉返神经入喉段（白色箭头所指）及Zuckerkandl结节（黑色箭头所指）

图6　超声刀游离甲状腺侧后方显露喉返神经入喉段（白色箭头所指）

1.3观察指标

观察两组手术时间、引流量、住院时间、术后并发症情况、住院费用及手术费用。

1.4统计学方法

使用IBM SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组设计t检验，计数资料采用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术及住院资料比较

两组患者手术均成功完成，两组手术时间、引流量、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组手术及住院资料比较（±s）

表2　两组手术及住院资料比较（±s）

组别　n　　手术时间（min）　　引流量（mL）　　住院时间（d）电凝钩组超声刀组t值P值19 24 96.32±9.89 91.54±8.06 1.7440 0.0886 78.74±19.78 83.21±21.35 0.7042 0.4853 6.05±1.03 6.58±1.02 1.6918 0.0983

2.2两组术后并发症、不良反应及随访情况比较

电凝钩组出现发音异常1例，低钙血症2例（2例均为轻微面部麻木感）。超声刀组出现拔管后皮下积液1例，发音异常5例，低钙血症7例（2例出现抽搐症状，5例有手足及面部麻木感）。低钙血症在静脉及口服补钙后1周内血钙均恢复正常，发音异常患者在4～6周后复查均恢复正常。皮下积液1例经穿刺抽液后体征消失。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组术后并发症、不良反应及随访情况比较［n（%）］

2.3两组住院费用及手术费用比较

电凝钩组平均住院费用为（11098.95±459.47）元，其中手术费用为（4216.26±132.98）元；超声刀组平均住院费用为（14028.83±343.80）元，其中手术费用为（6990.41±237.40）元。电凝钩组患者较超声刀组费用明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4　两组住院费用及手术费用比较（±s，元）

表4　两组住院费用及手术费用比较（±s，元）

组别　n　　住院总费用　　手术费用电凝钩组超声刀组t值P值19 24 11098.95±459.47 14028.83±343.80 23.9284 0.0000 4216.26±132.98 6990.41±237.40 45.5243 0.0000

3　讨论

甲状腺血运丰富，质较脆，腔镜下手术操作空间小，一旦出血可能会使局面难以控制，并增加副损伤的风险［8］。如何最大程度避免并且减少甲状腺术中喉返神经和甲状旁腺损伤的发生，准确有效的止血方法是最基本的保证［9］。腔镜下使用传统结扎技术困难费时，采用结扎夹异物感强，且有远期风险（对气管、食道、大血管等的慢性侵蚀性损伤）。

超声刀的出现和应用对腔镜下甲状腺手术的安全性有了极大的提升［10］，虽然使用成本较高，却并不妨碍其得到广泛应用。但腔镜下使用的超声刀只能以夹执式切割操作为主，超声功能刀头粗大，接触截面大，运动方式单一，在腔镜甲状腺手术中难以进行精细操作，且切割持续使用时功能刀头温度可迅速升高，易对周围组织产生即时热损伤及迟发性超声损伤［11］，Maeda等［12］报道超声刀距喉返神经3 mm内即可喉返神经的暂时性麻痹。在进行甲状腺叶全切时，处理甲状腺上极及背侧如操作不当或者解剖不熟悉，极易造成局部过热而引起神经或甲状腺旁腺的损伤［13］。

开放手术中，高频电刀在分离颈部皮瓣及乏血供组织方面较超声刀有明显的速度优势，但面对甲状腺丰富的血管却往往力不从心［14］。近些年我们在甲状腺开放手术电刀使用技术上的改进，通过降低电凝功率，减少电刀头接触面及接触时间，可达到最佳的电凝效果及最小的热损伤，而对甲状腺血管移行式电凝闭技术的使用，我们在开放的甲状腺手术中全程使用电刀也能达到“免结扎”的效果。电凝钩作为电刀在腔镜手术中的运用形式，具有灵巧、多样的运动方式，其细小的钩状刀头使精细解剖成为可能，可将进入甲状腺的血管分支完全游离骨骼化，在完全“悬空”的状态下凝闭切断，实现腔镜下紧贴甲状腺真被膜的解剖，我们将电刀功率调节在20～25 W左右，电凝以 “点踩”为主，每次持续时间不超过1 s，沿骨骼化的血管全程凝闭后切断，避免对周围组织的热损伤，且保留了主干血管，降低了对神经和甲状腺旁腺损伤（血供影响）的风险。如分离甲状腺上极时，先显露并打开甲状腺上极与环甲肌的间隙（环甲间隙），将甲状腺上极向外下侧牵拉，使其远离环甲肌，将紧贴甲状腺上极的上动静脉各分支用电凝钩逐条游离，用电凝钩将游离血管稍向外侧钩拉，通过多点移行方式电凝闭所游离血管段，并在近甲状腺侧离断，游离甲状腺上极。这种紧贴甲状腺上极、远离环甲肌的操作方式既可以充分止血，完整离断甲状腺上极，又可避免电凝钩与环甲肌的接触，从而避免损伤走行于环甲间隙的喉上神经外支，并可保留甲状腺上动脉的主干，保护甲状旁腺可能的供血支［15-19］。本组数据表明，腔镜下电凝钩的全程使用在腔镜甲状腺手术中是安全可靠的，可以达到与超声刀相近的手术效果，并不增加并发症的发生率，且节约了手术成本，降低患者的费用，有着良好的社会效益。但由于本组病例数较少，长期疗效仍有待病例数的进一步积累观察。

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［中图分类号］R653

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0051-04

收稿日期：（2016-02-18）

Application experience of electrocoagulation hook in the operation of endoscopic thyroidectomy via axillary approach

ZHANG WeixingDENG WeipingLI MingYUAN Lu
Department of General Surgery，Futian People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

［Abstract］Objective To explore the feasibility of application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy.Methods Clinical data of 43 patients who were given endoscopic thyroidectomy via axillary approach from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Electrocoagulation hooks were applied in 19 cases（electrocoagulation hook group）while ultrasound knives（ultrasound knife group）were adopted in 24 cases during the operation.The treatment efficacy of patients from both groups were compared and analyzed.Results No significant differences were presented regarding age，tumor size，tumor nature，operation duration，drainage volume，hospitalization duration，complications and adverse events of the patients from both groups（P＞0.05）.There were significant differences in the two groups in hospital and operation cost（P＜0.05）Conclusion The application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy is safe and reliable with the similar operation effect of ultrasound knife without increasing the occurrence rate of complications，which can save the operation cost and decrease the expense of the patients with good social benefits.

［Key words］Electrocoagulation hook（single pole）；Ultrasound knife fine dissection vascular migration occlusion；Endoscopic thyroidectomy with the approach of axillary