阴道松弛症修复材料的研究进展

邱柏程 刘庆丰

[摘要]阴道松弛症的严重影响女性的生活质量，随着社会进步，阴道松弛症要求修复整形者日渐增多，临床医生一直在寻求理想的修复材料，追求良好的修复效果。目前修复的材料众多，包括传统的缝线埋置，人工合成材料和生物补片材料的植入。传统手术缝线法，复发率高，效果不太满意；人工合成材料有许多优势，常用的有聚丙烯补片，但仍可能发生感染、侵蚀和排斥等并发症；生物补片包括异体及自体材料，异体材料疗常见的是异体尸体皮肤组织，其疗效不确定，仍需进行大样本的动物和临床研究，获得数据支持。自体材料如自体脂肪填充只能在一定程度改善症状；随着组织工程特别是干细胞技术在修复外科取得新进展，将为阴道松弛症的治疗提供新的理想材料，使治疗效果和满意度不断提高。现将以上阴道松弛症的修复材料应用进行综述。

[关键词]阴道松弛症；修复；生物补片；人工合成材料

[中图分类号]R713.3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）04-0104-04

阴道松弛症在中老年女性疾病中的发病率达到40%TM，阴道壁的组织或是骨盆腔的支持性韧带，由于妊娠过程、生产时使用产钳或者吸胎后的阴道分娩、腹腔压力长期升高、雌激素水平降低等原因，无法维持原本严密的构造而松弛，阴道胶原及肌肉纤维裂开后，阴道口变宽大于3指，阴道壁顺应性降低及变薄、萎缩，导致阴道感觉神经兴奋性降低，变得迟钝，从而出现性欲冷淡、性生活时疼痛等情况，也使阴道在性生活时容易发生器质性的损伤，女性阴道松弛易导致夫妻性生活质量下降，男性在性交时很注重紧握感，而女性则更在意容纳感，阴道松弛让以上两种感觉减弱或缺失，严重地干扰妇女的健康和生活，同时病菌更容易入侵。阴道松弛还易造成女性应力性尿失禁，由于阴道松弛致前壁膨出间接导致膀胱一定程度膨出，严重时，当出现大喊或者大笑等腹内压升高的情况，会引发尿失禁。

阴道松弛分为二类：①阴道前壁松弛：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主；②阴道后壁松弛：伴有直肠膨出，可以单独存在，也常合并阴道前壁松弛。临床将阴道松弛分为4级。Ⅰ级：①分娩使阴道松弛，粘膜皱襞减少；②多年的性生活使阴道延伸扩张，同时盆底肌肉的张力和韧性下降，阴道内膜皱襞减少。Ⅱ级：①性生活中夫妻双方的性快感降低，高潮次数减少；②阴道壁出现少部分松弛、阴道粘膜皱襞减少；③阴道口基本上可以闭合。Ⅲ级：①性生活中爱人体会不到“紧握感”；②易患妇科炎症等妇科疾病；③阴道壁约三分之二部分出现松弛。Ⅳ级：①性生活中感觉明显松弛，甚至出现漏气、排气的现象；②性生活时出现阴道干涩、疼痛难忍；③大笑、大喊或者弯腰用力时有尿液溢出；④面部出现黄褐斑、皱纹、皮肤粗糙、色斑、情绪急躁。目前，修复阴道松弛的材料有比较多的选择，每种材料各有优缺点，本文就阴道松弛修复的材料综述如下。

1缝线的应用

妊娠分娩、频繁性交、雌性激素分泌减少等原因引起的阴道及周围的胶原和肌肉纤维拉升变长甚至断裂、顺应性下降、可通过手术重塑肌肉和皱襞，修复阴道功能。1995年由徐寿英医师提出的阴道后壁黏膜切除的阴道紧缩术，采用肠线或丝线缝合肌层，1997年由戚可名教授及陆新医生分别提出的不损伤黏膜的阴道紧缩术和阴道内埋线行阴道紧缩术中应用丝线或可吸收线，2009年报道应用弹力线环绕整个阴道壁行埋线缝合以达到阴道紧缩的目的。但是手术缝线不能给予松弛阴道长期的力量维持，导致复发率高，效果令人不太满意。所以，临床医生一直在寻找新的材料，经过努力人工合成材料和生物补片材料逐渐出现在人们的视线中。

2人工合成材料

理想的修复材料应具有以下的特性：①最低程度的异物反应；②弹性好可塑形；③易于缝合固定；④排斥反应小；⑤胶原纤维可以长和；⑥组织修复的效果长久；⑦植入后维持较好的张力；⑧抗感染能力好；⑨并发症少。当前，阴道修复材料有以下两大类：①人工合成材料；②生物补片材料。合成材料有良好的理化性能、质地坚固、使用便捷的特点，但也可能引起排斥、感染等并发症，熟悉材料的类型、特性，以及受体与材料之间的反应，对于是否能合理的选择修复材料十分必要。

人工合成材料的出现于20世纪初，1903年国外率先将金属银材料用于修复人体，1938年尼龙作为第二个新型材料被应用，接下来是1956年涤纶的问世，mersilence曾是应用最广的一种合成材料，但是随着合成网片的出现，它的应用逐渐减少。根据网孔大小，合成不可吸收网片分为4型：Ⅰ型为大网孔型，孔径>75μm，包括Prolene、Gemesh、TVT吊带及SRARC采用的材质等；Ⅱ型为小孔型，孔径<10 μm，包括Gore-Tex；Ⅲ型为由成束的薇纤编织而成，其间隙较小，表面积大，包括Parietex、WS、Uratape采用的材质等，Ⅳ型为极微孔型，孔径<1μm，其表面涂有生物活性物质。临床上合成网片以聚丙稀成分为主，聚丙烯商品名为Medex，自1958年问世以后，是至今应用最广的合成产品，当中以gynemesh和Pr01ift网片使用数量最多，其网孔大小为100～600μm，属于大孔型补片即I型补片，在抗感染和组织相容性方面表现良好，植入后纤维结缔组织长入材料，粘连牢固。阴道松弛传统手术方式复发率较高，为提高治疗效果，不可吸收聚丙烯补片被广泛的应用于修复阴道松弛，手术目的不光修复重建，而是在此基础上通过移植材料替代受损组织和使其重生，在传统手术的基础上选择性的将补片植入阴道前后壁，为组织提供了再生的支持物，术中同时行骶棘韧带悬吊或/及cooper韧带固定术，取得了满意的治疗效果。Flood等报道142例采用合成网片植入于阴道前壁的病例，平均随访36月，治疗阴道松弛脱垂成功率达100%，材料相关的并发症未出现。Natale等人在138例阴道前壁传统缝合术后膀胱膨出的患者中，于阴道前壁无张力植入双翅形聚丙烯合成材料，未用缝线固定，追踪18个月，再次复发率为2.2%。国内洪莉等用Prolift为9例阴道松弛膨出的病例手术，手术后1、3、6、9、12月随访，患者阴部下坠不适感消失。用POP-Q分度法记录标志点数据，发现有1例复发，在术后3个月为Ⅰ度，即轻度阴道残端下移，但患者自觉无下坠感。余下病例中阴道前后壁无下降，依据POP-Q标准评为0度。Prolift之后出现的Apogee、Avaulta、Perigee等为已裁剪好，并带有穿刺导管的成品补片，使手术操作更简易，可使POP-Q评估为Ⅱ-Ⅲ度脱垂的病例达到75%～94%的客观治愈率。

虽然合成材料有许多优势，但仍可能发生感染、侵蚀和排斥等并发症。感染与网片材料有一定关系，在不可吸收合成网片中，Ⅱ型网片由若干小孔或纤维丝组成，呈螺旋状外形，易使细菌留存。Ⅰ型网片孔径较大，巨噬细胞可清除细菌，并且在大孔内刺激纤维和血管生长，防止感染的措施有：术前预防应用抗生素、严格的无菌操作、术中切忌不可吸收缝线刺透阴道粘膜；陈华学等应用网片修复阴道共23例，4例发生侵蚀，其中阴道前、后壁各1例。有文章指出阴道后壁侵蚀率比前壁高，主要是直肠损伤和其引起的便秘和会阴疼痛，发生侵蚀时，须尽快清除受侵蚀的阴道组织和网片，再次行阴道缝合固定，也可剪除外露的网片，外用倍美力软膏保守治疗。术中使网片维持无张力能降低侵蚀的发生率；在排斥方面，大多动物实验表明聚丙烯网片（Ⅰ型网片）植入机体后具有良好的生物相容性，排斥反应小。韩鲁浙观察到聚丙烯网片在移植家兔体内3个月组织相容性较好，但在3个月以上的更长时间的生物相容性，有待实验进一步证实。

目前，国内人工合成材料的应用处于摸索阶段，是一个新兴的领域。随着盆底解剖学研究的进步，新理念的产生，手术器械及修复材料的改进，盆底修复重建术呈现多样化。为取得良好修复效果，术前必须参考患者年龄、对性功能要求、并发症等选择材料。研究显示应用不可吸收的聚丙烯补片重建松弛阴道功能，效果好，复发率低，但多关注解剖复位，忽视了功能复位，多侧重主观治愈，忽略客观治愈；其次，聚丙烯补片因费用高影响其推广，亦缺少大型哺乳动物的动物实验数据来指导临床；再者，术后远期并发症、手术的远期疗效均有待于延长随访时间、大规模前瞻性病例对照研究加以验证。

3生物型补片

3.1异体材料

由于人工合成材料可能会导致部分并发症，影响阴道松弛症修复效果。于是人们试图寻求新的替代物，生物补片就是在这种情况下诞生的。同种异体补片取材尸体皮肤组织，经去蛋白、去细胞化，保持了真皮细胞外基质特性，美国Lifecell公司生产的Alloderm就是常见的一种。这种补片可增加受体强度，还有抗感染、组织相容性好、防粘连特性，在阴道后壁修补术中被越来越广泛地应用。周慧梅等为阴道后壁膨出的6例患者实施了异体生物补片RENOV（瑞诺）阴道后壁修补术。术后随访15。4个月，盆腔检查后予POP-Q评分，发现术后解剖结构恢复良好，符合客观治愈的标准，说明异体生物补片修复阴道后壁短期效果显著。但也有研究指出，异种来源脱细胞补片修复阴道后壁松弛脱垂，复发率较高。Altman等对23例阴道后壁Ⅱ度脱垂进行阴道后壁修补，以猪真皮来源的异种脱细胞基质为修复材料。随诊1年时，11例（38%）复发，4例行二次手术；随诊3年时，7例（30%）复发，3年复发率为41%。因此，生物补片还需要进行大样本的动物和临床研究，为其疗效提供数据支持。

3.2自体材料

传统的阴道松弛紧缩术以增强阴道后壁肌力为目的，少有处理阴道侧壁，由于阴道平滑肌弹性减弱，形似一个扁平的空腔器官，侧壁空虚。为解决这一问题，临床医生曾应用游离脂肪颗粒填充阴道侧壁8例，首先抽吸腹部脂肪，在传统术式的基础上或只单纯行游离脂肪颗粒注射移植于阴道两侧壁及阴道后壁，术后3个月随访，患者的配偶或性伙伴诉性生活质量提高，阴道无疼痛与不适，除1例性生活感觉无明显改善外，余对效果满意；1例患者阴道指检可触到结节样改变。自体游离脂肪颗粒注射移植对阴道松弛症具有一定的临床疗效。

4组织工程技术

目前，组织工程特别是干细胞技术在修复外科取得新进展，但用于治疗阴道松弛症的报道鲜见，而用于治疗压力性尿失禁动物实验观察，国内外有较多报道：如应用自体肌源性干细胞、骨髓间质干细胞、构建质粒载体转染人脐血单克隆细胞成肌分化、应用5氮杂胞苷诱导脂肪干细胞成肌化治疗压力性尿失禁。另外，有观点认为，如能研发出具有合适的机械性能、生物组织相容性好的可吸收支架来装载干细胞，利用干细胞增殖和分化形成成纤维细胞以及适当的结缔组织，从而实现组织的再生，将有可能用于治疗自体成纤维细胞功能缺陷盆腔器官脱垂。为了解决这一问题，临床医生进行动物实验，用自体脂肪源性干细胞与成纤维细胞联合尿道周围注射，结果表明能明显提高压力性尿失禁大鼠腹压漏尿点压力，增强注射点及周围尿道肌肉层压力，此技术可用于治疗压力性尿失禁。在组织工程技术治疗方面，为治疗阴道松弛症提供了新的思路。

5小结

阴道松弛症的修复材料历史悠久，包括传统的缝线、人工合成材料、生物型补片、自体材料，每种材料都有优点及局限性，临床医生一直致力于寻找一种理想的修复材料，提高手术疗效，减少并发症，随着对材料研究的逐步深入，尤其是组织工程特别是干细胞技术取得的进展，会使阴道松弛症的治疗效果和满意度不断提高。

编辑/张惠娟

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